Adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a etické hodnoty při posuzování stupně závislosti

Článek vychází ze závěrečné zprávy projektu „Adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a etické hodnoty při posuzování stupně závislosti“. Předmětem realizovaného projektu je analýza mechanismů psychosociální adaptace u seniorů, a to zvláště s ohledem na zdravotní stav a stupeň závislosti, návrh další strategie v oblasti péče o seniory, v souvislosti s možnostmi jejich psychosociální adaptace a sociální integrace a posuzováním stupně závislosti, tvorba metodiky a postupů hodnocení psychosociální adaptace seniorů se stupněm závislosti, analýza a stanovení zásad etických a komunikačních přístupů při posuzování stupně závislosti v souladu se zjištěním adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti. Projekt je ve svém komplexu a rozsahu v ČR ojedinělý. Některé závěry a návrhy na metodická doporučení vyplývající z projektu byly již implementovány do praxe posudkové služby prostřednictvím aktualizace stávajících metodik.

Klíčová slova:
lékařská posudková služba – psychosociální adaptace – stupeň závislosti

ÚVOD

Řešený projekt „Adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a etické hodnoty při posuzování stupně závislosti“ jako první svého druhu v ČR analyzuje stav a souvislosti psychosociální adaptace seniorů s přiznaným stupněm závislosti. Výsledky přinášejí detailní a velmi důležité informace o tom, jak se mění psychický stav a psychosociální situace u seniorů, jejichž schopnost fungovat v běžném životě je v důsledku závažných nebo dlouhodobých zdravotních problémů narušena. Hlavními cíli projektu bylo stanovení zásad etických a komunikačních přístupů při posuzování stupně závislosti v souladu se zjištěním adaptace ve stáří ve vztahu ke zdravotnímu stavu a stupni závislosti a analýza etických a psychosociálních souvislostí a posuzování stupně závislosti. Na základě získaných poznatků mohou být navrženy metodiky a postupy hodnocení psychosociální adaptace seniorů na stupeň závislosti. Hlavní přínos projektu lze spatřovat na dvou základních rovinách. Jednak na rovině poznatkové, kdy projekt popisuje psychosociální adaptaci seniorů se zvýšeným stupněm závislosti. Tento přínos podpoří současné úsilí v oblasti péče o seniory a zkvalitnění činnosti posudkových lékařů v této oblasti. Zároveň přináší poznatky, které umožní systém péče o seniory nastavit tak, aby plnil jejich reálné potřeby a minimalizoval případné negativní vlivy či dokonce sociální exkluzi. Na rovině metodické přináší návrh metodik, které v této oblasti zcela chybí. Jedná se o návrh metodiky hodnocení psychosociální adaptace seniorů se sníženým stupněm závislosti a dále návrh metodiky etických a komunikačních přístupů při posuzování stupně závislosti. Podstatným výstupem projektu je též formulace a návrh další strategie v oblasti péče o seniory v souvislosti s možnostmi jejich psychosociální adaptace a sociální integrace a posuzováním stupně závislosti.

Psychosociální adaptace ve stáří

Stárnutí je biologický jev, který nelze zastavit. Ve společnosti se však objevují snahy o prodloužení délky aktivního života. Postoj k vlastnímu stárnutí a stáří je velmi individuální. Navzdory tomu, že každý jedinec prožívá svůj život svým vlastním způsobem, můžeme najít změny vyskytující se v období stáří, které jsou shodné pro celou lidskou populaci. Proces stárnutí má nerovnoměrný průběh a je ovlivněn různými faktory. Stárnutí přináší změny somatického a psychického stavu i sociální změny. Proces tělesného a duševního úpadku bývá individuálně variabilní z hlediska času, rozsahu i druhu závažnosti projevů. „Tento proces závisí na interakci dědičných předpokladů a důsledků různých exogenních vlivů, které se v průběhu života stárnoucího člověka postupně nakumulovaly“ [Vágnerová, 2000].

Změny ve stáří se odehrávají ve třech rovinách [Venglářová, 2007]:

• V rovině tělesné – průběh typických tělesných změn ve stárnoucím organismu (změna vzhledu, úbytek svalové hmoty, změny termoregulace, činnosti smyslů, změny na kloubech, srdci, zažívacím traktu či změny sexuální aktivity).
• V rovině psychické – zhoršení paměti, nedůvěřivost, nízká sebedůvěra, emoční labilita, sugestibilita, obtížné osvojování nových věcí, změny vnímání, zhoršení úsudku.
• V rovině sociální – odchod do důchodu, změna životního stylu, stěhování, osamělost, ztráta blízkých osob a finanční problémy.

Stejně jako v oblasti tělesných změn, tak i u psychických změn existují velké interindividuální rozdíly. Psychické změny ve stáří závisí na biologických i na sociokulturních vlivech. Změny lze pozorovat zejména u poznávacích schopností, jako je vnímání, pozornost, paměť, představy a myšlení. Dochází ke zhoršení adaptace na nové životní situace a podmínky. Ve stáří přibývá duševních poruch a dochází k nárůstu demencí [Vágnerová, 2007].

V životě seniorů tak dochází k mnohým změnám, jejichž součástí často bývají i závažné změny zdravotního stavu, které dále vedou k přiznání určitého stupně závislosti. Často se jedná o funkční omezení, spojené se sníženou schopností vykonávat každodenní aktivity, které mají dopad nejen na danou osobu, ale i na rodinu, finanční situaci. Chronická onemocnění, zvláště ta, jejichž charakter předpokládá zvýšený stupeň závislosti, se pak také často pojí s nejistou prognózou, zdlouhavou léčbou a medikací, rehabilitací, psychosociálním stresem spojeným s traumatem z příchodu dané nemoci a omezeními, které způsobuje. Zdravotní stav tak úzce ovlivňuje stav psychický a šířeji i psychosociální adaptaci, jejíž úroveň a kvalita rozhoduje o tom, jakým způsobem senior dané zdravotní potíže integruje do svého života a jaká bude jeho kvalita.

Psychosociální adaptace je složitý proces, který se během života i výrazným způsobem mění. Představuje poměrně složitý komplex jevů, proto je nutné definovat některé základní pojmy a jasně definovat pojmy psychosociální reakce a strategie vyrovnávání se s chronickým onemocněním či postižením.

Kvalita života (také „Qol“) je pro problematiku psychosociální adaptace ústředním tématem. Kvalita života je jejím základním výchozím předpokladem a její zvýšení je cílem podpory psychosociální adaptace. Z tohoto důvodu je problematice kvality života potřeba věnovat náležitou pozornost, přestože se jedná o velmi subjektivní pojem. Tak jako u každého jedince je uspokojování biopsychosociálních potřeb zcela individuální, vnímá každý i kvalitu života svým vlastním způsobem. To, že někdo trpí onemocněním, ještě neznamená, že vnímá kvalitu svého života jako nedostatečnou, a naopak ten, kdo je zdravý, považuje vždy také kvalitu svého života za dobrou. Kvalita života seniorů není svázána pouze se stavem jejich zdraví, je především prožitkovou kategorií [Haškovcová, 2010]. Při hodnocení kvality života ve stáří se tedy nestačí zaměřit pouze na stanovené diagnózy eventuálních nemocí, doby dožití, respektive střední délky života, ale je třeba zhodnotit i psychické, sociální a behaviorální determinanty lidského života. Důležité je subjektivní zhodnocení, do jaké míry dochází k narušení obvyklých činností jedince, uplatnění v životě z pohledu fyzického, psychického i sociálního. Na kvalitě života se podílí úroveň osobní pohody (well-being), sebeobsluha, mobilita a schopnost ovlivňovat vývoj vlastního života. Prožitek osobní pohody, tzv. well-being, je významnou složkou zdraví. Z psychologického hlediska spadá osobní pohoda na pomezí afektů, nálad a osobnostních rysů, obsahuje i důležitou postojovou komponentu [Kebza, 2005]. Změn v životě starého člověka přichází velmi mnoho a důležitý je způsob adaptace jedince na nastávající změny. Každý jedinec se s tím vyrovnává po svém.

METODIKA

Metodika projektu plně odpovídala navrženému způsobu řešení a obsahovala rozsáhlou rešerši zahraniční a domácí literatury v oblasti psychosociální adaptace ve stáří, a též etických principů, dále dotazníkové šetření a strukturované rozhovory mezi seniory s různým stupněm závislosti, delphi metodu získávání dat s domácími odborníky v oblasti etiky a posudkového lékařství a analýzu výsledků. Cílem studie bylo popsat a analyzovat mechanismy a souvislosti psychosociální adaptace seniorů se zvýšeným stupněm závislosti. V zadání projektu bylo navrženo vyšetření 50 osob, což se hned v počátku ukázalo jako nedostatečné. Na základě iniciativy řešitelského týmu byl podán návrh na rozšíření tohoto vzorku o dalších 50 osob. Původním plánem bylo zařadit 50 osob jako kontrolní skupinu, tedy seniorů bez závislosti, dále se však ukázalo, že pro výstupy projektu je nutné skupinu seniorů se závislostí stratifikovat podle stupně závislosti. Bylo proto dále navrženo vytvoření 4 přiměřeně ekvivalentních skupin:

1. senioři bez stupně závislosti,
2. senioři s I. stupněm závislosti,
3. senioři s II. stupněm závislosti,
4. senioři s III. stupněm závislosti.

Senioři se IV. stupněm závislosti nebyli zařazeni. Absence skupiny se IV. stupněm závislosti představuje určitý limit studie, ovšem u těchto osob je velmi pravděpodobné, že psychosociální adaptace bude výrazně odlišná od ostatních skupin, je proto zcela odůvodněné ji zkoumat jako samostatnou problematiku.

Sběr vzorku probíhal metodou „snowball“, která představuje metodu nenáhodného výběru, která je u pilotního šetření daného typu vhodná a často používaná. Probandi primárně splňující věková kritéria byli primárně oslovování v okruhu dostupnosti Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Celkově výzkumný soubor tvořilo 102 respondentů ve věku od 60 let výše, kdy 27,5 % tvořily osoby bez závislosti na péči, 21,6 % osoby s I. stupněm závislosti (lehká závislost), 34,3 % s II. stupněm závislosti (středně těžká závislost) a 16,7 % osoby s III. stupněm závislosti (těžkou závislostí). Samotné vyšetření mělo dvě základní části:

1. Strukturovaný rozhovor. Pro ten byl sestaven „Základní dotazník“, který zjišťoval osobní a anamnestické údaje, konkrétní otázky samostatného života, funkčnosti, spokojenosti se sociálními službami atp. První verze dotazníku byla předložena odbornému garantovi, který k ní vznesl připomínky, které byly zapracovány, dotazník byl dále schválen a zařazen pro použití.
2. Dotazníková baterie. Byla použita sada dotazníků, jejímž cílem bylo strukturovaně a standardizovaně zhodnotit specifické jevy, jako například životní spokojenost, depresivitu atp. Dotazníky účastníci výzkumu vyplňovali samostatně, ovšem vždy v přítomnosti výzkumného pracovníka, který byl připraven upřesnit některé otázky.

Ke zjištění kvality života byly použity dotazníky: WHODAS II (WHO Assessment Disability Schedule) a WHOQOL-100 (WHO Quality of Live). Ke zjištění adaptace a zvládání stresu byly použity dotazníky na ageismus podle Palmoreho, Strategie zvládání stresu – SVF 78, ESK – Existenciální škála a Dotazník životní spokojenosti.

Výzkumný soubor tvořilo 102 respondentů, z toho bylo 27,5 % osob bez závislosti na péči, 21,6 % osob s I. stupněm závislosti (lehká závislost), 34,3 % s II. stupněm závislosti (středně těžká závislost) a 16,7 % osob s III. stupněm závislosti (těžkou závislostí). Z hlediska pohlaví bylo ve výzkumném souboru 34 mužů a 68 žen. Se zvyšujícím se průměrným věkem stoupá i stupeň závislosti na péči. Průměrný věk osob bez závislosti je 68,6 let, osob s lehkou závislostí 73,2 let, osob se středně těžkou závislostí 73,8 let a průměrný věk osob s těžkou závislostí je 75,6 let.

VÝSLEDKY Z VYBRANÝCH ZJIŠŤOVANÝCH OKRUHŮ STRUKTUROVANÉHO ROZHOVORU

1. Zdravotní stav

• Všechny osoby s určitým stupněm závislosti na péči užívají trvale léky. U osob bez závislosti užívá trvale léky 64,3 %.
• Nedoslýchavost uvádí celkem 22,5 % osob. Nejvyšší procento je u osob s těžkou závislostí na péči (41,2 %), poté u osob se středně těžkou závislostí (25,7 %) a lehkou závislostí (22,7 %) a u osob bez závislosti 7,1 %.
• Zhoršení zraku uvádí více než polovina dotazovaných osob (67,6 %). Bez velkých rozdílů mezi jednotlivými skupinami.
• Poruchy paměti uvádí 52 % dotazovaných osob. Nejvíce se objevují poruchy krátkodobé paměti (41 %). Mezi skupinami jsou malé rozdíly.
• 85,7 % osob bez závislosti neužívá žádné kompenzační pomůcky, rovněž 81,8 % osob s lehkou závislostí. Ve skupině osob se středně těžkou závislostí užívá kompenzační pomůcky 31,4 % osob, u osob s těžkou závislostí již počet využívaných pomůcek stoupá (47,1 %). Mezi nejužívanější pomůcky patří jedna hůl (11,8 %) a vozík (11,8 %).
• V rámci jednotlivých skupin nejčastěji psychiatrickou léčbu vyhledaly osoby s těžkou závislostí (29,4 %), poté osoby bez závislosti (7,1 %), osoby se středně těžkou závislostí (5,7 %), ve skupině osob s lehkou závislostí nevyhledala psychiatrickou léčbu ani jedna z dotazovaných osob.

2. Péče o vlastní osobu

• S tělesnou hygienou potřebují pomoci nejvíce osoby s těžkou závislostí na péči (35,3 %), poté osoby s lehkou závislostí (9,1 %) a osoby se středně těžkou závislostí (5,7 %), pomoc nepotřebují osoby bez závislosti (0 %).
• Pomoc druhé osoby při oblékání a obouvání potřebují nejvíce osoby s těžkou závislostí na péči (29,4 %), 4,5 % osob s lehkou závislostí a 2,9 % osob se středně těžkou závislostí. Určité obtíže má 17,1 % osob se středně těžkou závislostí, 13,6 % s lehkou závislostí a 11,8 % osob s těžkou závislostí na péči.
• Výkon fyziologické potřeby je nejvíce náročný pro osoby s těžkou závislostí na péči, 11,8 % osob má určité obtíže a 29,4 % potřebuje pomoc druhé osoby. U osob se středně těžkou závislostí má obtíže 8,6 % osob a 2,9 % potřebuje pomoc. U osob s lehkou závislostí pouze 4,5 % osob má určité obtíže.

3. Soběstačnost

• 3,6 % dotazovaných osob bez závislosti jsou mobilní pouze po bytě, u těžce závislých osob je to 5,9 % osob. 2,9 % osob u středně těžké závislosti a 29,4 % osob s těžkou závislostí uvedlo, že jsou mobilní pouze z lůžka na křeslo. Zbylé dotázané osoby jsou plně mobilní i mimo byt.
• Obtíže při nošení běžných věcí, například nákupní tašky, uvedlo 7,1 % osob bez závislosti, 11,8 % osob s těžkou závislostí, 13,6 % s lehkou závislostí a 31,4 % se středně těžkou závislostí. Potřebu pomoci druhé osoby při nošení běžných věcí uvedlo nejvíce osob s těžkou závislostí (29,4 %), u osob se středně těžkou závislostí 11,4 %, s lehkou závislostí 4,5 %.
• Obtíže při komunikaci s druhými lidmi uvedlo pouze 5,9 % osob s těžkou závislostí na péči.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU WHODAS-II

Dotazník WHODAS-II (WHO Disability Assesment Scale) je standardizovanou metodou, která byla vyvinuta Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Dotazník je zaměřen na potíže, které lidé mají v důsledku svého zdravotního stavu. Zdravotním stavem jsou myšleny nemoci fyzické i duševní, dlouhodobé i krátkodobé zdravotní obtíže, poranění, poruchy mozku, potíže emočního charakteru a rovněž potíže s alkoholem nebo drogami [Űstün et al., 2010]. Metodu WHODAS-II považujeme v realizované analýze a obecně při zjišťování kvality života a psychosociální adaptace za klíčovou, protože se jedná o mezinárodně akceptovaný, strukturovaný hodnotící nástroj. WHODAS-II umožňuje přehledným způsobem podchytit většinu podstatných informací, které mohou posudkovému lékaři napomoci při hodnocení psychosociální adaptace u osob se zvýšeným stupněm závislosti. Vzhledem k tomu, že se jedná o volně dostupný dotazník, považujeme jeho využití v oblasti posudkového lékařství za vhodný.

Při analýze výsledků zjištěných metodou WHODAS-II zjišťujeme poměrně zásadní nálezy. Sledované skupiny se statisticky významně (p < 0,01) liší v některých dílčích skórech (graf 1), jedná se především o HS1, HS2, HS6. Především se pak jedná o statisticky významné rozdíly v celkovém skóru WHODAS-II, a to mezi skupinami bez závislosti a s lehkou závislostí a skupinami středně těžké závislosti a těžké závislosti.

Tento nález jednak odpovídá skutečnosti, že se zvyšujícím se stupněm závislosti dochází k významnému nárůstu disability a v této souvislosti i pocitu snižování kvality života, dále se pak zvyšuje limit běžných i zájmových aktivit a restrikce účasti pacienta na běžném životě. Tato omezení, vzhledem k charakteru konstrukce dotazníků i zkoumané skupině, souvisejí s dlouhodobým narušením zdravotního stavu, jak ve smyslu somatických, tak duševních onemocnění.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU WHOQOL-100

Světová zdravotnická organizace dala podnět k vytvoření dotazníku zaměřeného na měření kvality života WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life Assessment). Byla sestavena pracovní skupina WHOQOL, kterou tvořili zástupci 15 výzkumných center z celého světa. Autory české verze jsou Eva Dragomirecká a Jitka Bartoňová. Dotazník WHOQOL-100 sestává celkem ze 100 položek a slouží k sebeposouzení kvality života jedince. Položky dotazníku se hodnotí na pětistupňové Likertově škále, která se v různých oblastech dotazníku trochu liší. Vyjadřuje množství (vůbec ne-maximálně), kapacitu (vůbec ne-zcela), frekvenci (nikdy-neustále) a hodnocení (velmi nespokojen-velmi spokojen) [Dragomirecká, 2006]. Zařazení tohoto dotazníku do výzkumu spatřujeme jako velmi významné, protože percepce kvality života je jedním z významných prediktorů schopnosti psychosociální adaptace. U osoby, která vnímá snižování kvality svého života, klesá i schopnost psychosociální adaptace na běžné situace i měnící se zdravotní stav a z tohoto plynoucí změny a omezení.

Analýza dotazníku opět přináší velmi zajímavé výsledky. Při porovnání celkového skóru WHOQOL-100 je patrné, že se zvyšujícím se stupněm závislosti dochází ke snižování kvality života, tento rozdíl je statisticky významný (p < 0,01), jak je vidět na grafu 2.

Charakter tohoto trendu je patrný i v jednotlivých faktorech tohoto dotazníku. Nejvýraznější a opět statisticky významný (p < 0,01) je rozdíl ve faktoru „Míra nezávislosti“, který se opět statisticky významně snižuje s narůstajícím stupněm závislosti – graf 3.

VÝSLEDKY PALMOREHO DOTAZNÍKU NA AGEISMUS

Dotazník, který vytvořil E. Palmore (2000), hodnotí ageistické chování lidí ve společnosti. Ageismus zahrnuje předsudky a negativní představy o starých lidech nebo projevy diskriminace vůči staršímu člověku nebo skupině starších. Deset hlavních bodů shrnujících předsudky: nemoc, impotence, duševní choroba, pokles duševních schopností, deprese, ošklivost, zbytečnost, izolace, chudoba, politická moc. Ageismus může způsobit věkovou segregaci a vyčleňování ze společnosti. Podstatou ageismu je jednostranné upřednostňování mládí [Palmore, 1990].

Porovnání celkového skóru mezi sledovanými skupinami, které je prezentované v grafu 4, přináší informaci o tom, že celkový skór mezi skupinami se statisticky významně liší, nicméně v tomto případě neplatí prostý vztah, který zjišťujeme v předchozích dotaznících (např. že kvalita života klesá se stupněm závislosti). Při pohledu na graf 4 je patrné, že skupina s lehkou závislostí vnímá ageismus více než kontrolní skupina, statisticky nejvyšší skór (proti ostatním skupinám p < 0,01) vykazuje ovšem skupina se středně těžkou závislostí. Pocity sociální stigmatizace (ageismus) v důsledku stáří a chronické nemoci nebo omezení mohou i významným způsobem snižovat ochotu seniora k zapojování se do běžných společenských aktivit a tím snižovat schopnost jeho psychosociální adaptace.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU SVF-78

Dotazník SVF zachycuje postupy, které jsou užívány při zpracování stresu, tedy strategie zvládání stresu. Intrapsychické strategie zahrnují kognitivní procesy jako vnímání, představy, motivačně emoční stavy i myšlení. Zpracování stresu se může projevit jako odklon, podceňování, popírání, přehodnocení stresoru a celé stresové reakce, či může dojít k zdůraznění a nadhodnocení vlastních zdrojů vzhledem k možnosti překonat stres. Dotazník SVF-78 vypracovali Wilhelm Janke a Gisela Erdmannová jako zkrácenou verzi dotazníku SVF. Za nejvýznamnější, i když ne statisticky významné zjištění tohoto dotazníku, považujeme nález o tom, že osoby s přiznaným stupněm závislosti mají mírně vyšší tendenci reagovat na stres negativními mechanismy zvládání, což je např. rezignace, sebeobviňování atp., a méně často využívat pozitivní, funkční mechanismy zvládání stresu. Statisticky významné rozdíly ve zpracování stresu nenalézáme ani při porovnání mužů a žen v celé skupině.

Učiněná zjištění poukazují na potřebu, aby se posudkový lékař dotázal pacienta, jakým způsobem zvládá stresové a náročné situace a klinicky zhodnotil, zda má pacient tendenci k pozitivním řešením své situace, nebo spíše pasivním, negativním ve smyslu rezignace apod. Použití specializovaného dotazníku pro tuto otázku není třeba.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU EXISTENCIÁLNÍ ŠKÁLA

Existenciální škála je sebeposuzovací dotazník, který obsahuje celkem 46 otázek se šesti možnými odpověďmi (naprosto platí-s výjimkou platí-spíše platí-spíše neplatí-s výjimkou neplatí-naprosto neplatí). Dotazník vytvořil Alfred Längle, který vychází z existenciálně analytického pojetí logoterapie. Konstrukci škály postavil především na metodě hledání smyslu života. Pokud má člověk nalézt smysl, potřebuje nezkresleně vnímat situaci, nepromítat do ní svá přání, umět sám od sebe poodstoupit, dále musí být schopen se otevřít hodnotám, které ho obklopují a procítit jejich cenu, důležité je také se svobodně rozhodovat a svá rozhodnutí se odvážit realizovat a nést za své jednání odpovědnost.

Metodu „Existenciální škála“ jsme zařadili do projektu především z důvodů pochopení komplexu psychosociální adaptace a prožívání vlastní situace u seniorů se zvýšeným stupněm závislosti. Jedná se o standardizovanou psychologickou metodu, která je vázána autorskými právy, proto ji neuvádíme v příloze. U metody se též nepředpokládá její využití v oblasti posudkového lékařství. Přestože daný nález nepřináší informaci o statisticky významných rozdílech, považujeme tuto informaci za důležitou, protože informuje, že prožívání existenciální smysluplnosti života u seniorů není přímo spojeno s přiznaným stupněm závislosti, ale pravděpodobně souvisí s jinými charakteristikami, například osobnost, psychosociální podpora, víra apod.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU ŽIVOTNÍ SPOKOJENOSTI

Dotazník životní spokojenosti vznikl v rámci výzkumného projektu psychologické a lékařské rehabilitace pacientů s nemocemi srdce a krevního oběhu [Fahrenberg et al., 1986]. Avšak teprve Brahlerův a Schumacherův rozsáhlý dotazníkový projekt vytvořil potřebnou empirickou bázi pro analýzu škál a vytvoření norem. Životní spokojeností je v dotazníku chápáno individuální posouzení minulých a současných životních podmínek a perspektivy do budoucnosti. Nynější forma dotazníku obsahuje 10 škál zaměřených na nejrůznější oblasti. Dotazník Životní spokojenosti je psychologickou standardizovanou metodou a do výzkumu je zařazen v zásadě jako metoda pro ověření souběžné validity dat zjištěných metodami WHOQOL a WHODAS-II. Celkové skóry těchto metod korelují na vysoké úrovni (r = 0,75, p < 0,01) a proto lze říci, že jednak měří obdobné konstrukty (což je skutečnost, kterou jsme předpokládali), ale též skutečnost, že data získaná v rámci této studie mají dobrou reliabilitu. Vzhledem k tomu, že se jedná o standardizovanou metodu, vázanou autorskými právy, nepředpokládáme její využití v lékařské posudkové službě.

VÝSLEDKY DOTAZNÍKU BDI-II

Beckova škála deprese je v klinické praxi nejčastěji používanou metodou pro zhodnocení aktuální depresivní symptomatologie. Škála je volně dostupná a mohou ji využívat lékaři různých odborností, eventuálně i další odborníci v oblasti zdravotnictví a sociálních služeb. V roce 1996 byla publikována nová verze dotazníku BDI pod názvem Beckův inventář deprese – II [BDI-II; Beck et al., 1996]. Beckův inventář deprese slouží ke zjišťování přítomnosti depresivních symptomů a v oboru psychiatrie je široce používaným nástrojem pro hodnocení závažnosti depresivního onemocnění. Dotazník BDI-II obsahuje celkem 21 položek, které představují jednotlivé příznaky a negativní myšlenky vyskytující se v různé míře u jedinců s depresí. Jedná se o následující položky: smutek, pesimismus, minulá selhání, ztráta radosti, pocity viny, pocit potrestání, znechucení sám ze sebe, sebekritika, sebevražedné myšlenky nebo přání, plačtivost, agitovanost, ztráta zájmu, nerozhodnost, pocit bezcennosti, ztráta energie, změna spánku, podrážděnost, změny v chuti k jídlu, koncentrace, únava a ztráta zájmu o sex.

Výsledky dotazníku přinášejí informaci o výrazném statisticky významném rozdílu (p < 0,001) intenzity depresivních příznaků mezi sledovanými skupinami. Se zvyšujícím se stupněm závislosti se statisticky významně zvyšuje intenzita depresivních příznaků. Nejvyšší intenzitu vykazují osoby ve stupni těžké závislosti, jak dokládá graf 5.

Toto zjištění považujeme za velice závažné. Depresivní symptomatologie je s největší pravděpodobností reakcí na závažné, dlouhodobé onemocnění a z něho plynoucí omezení. Nicméně intenzita depresivních příznaků může být klinicky velmi významným prognostickým faktorem snížené schopnosti psychosociální adaptace, a to i velmi významným způsobem [Livneh & Antonak, 1997]. Senior, zvláště se zvýšeným stupněm závislosti, u kterého se rozvíjí depresivní symptomatologie, je kriticky ohrožen zvláště ve smyslu návazné inaktivity, která může dále prohlubovat jeho zdravotní obtíže a snižovat schopnost/možnost zapojení do běžných každodenních aktivit.

DISKUSE

Zjištěná data přinášejí velmi závažnou informaci o úzké souvislosti stupně závislosti, snižující se kvalitě života, včetně schopnosti/ochoty participace na běžných životních aktivitách, a tedy snižující se schopnosti psychosociální adaptace. Tento nález jednak odpovídá skutečnosti, že se zvyšujícím se stupněm závislosti dochází k významnému nárůstu disability a v této souvislosti i pocitu snižování kvality života, dále se pak zvyšuje limit každodenních i zájmových aktivit a restrikce účasti pacienta na běžném životě. Tato omezení, souvisejí s dlouhodobým narušením zdravotního stavu, jak ve smyslu somatických tak duševních onemocnění. Stupeň závislosti je přímým prediktorem snižujícího se pocitu nezávislosti. Čím je přiznaný stupeň závislosti vyšší, tím lze ve standardizovaných metodách hodnotit snižování pocitu vlastní kompetence, což úzce souvisí se snižováním schopnosti psychosociální adaptace seniora, což je dále negativním prediktorem vývoje budoucího zdravotního stavu. Tento nález je z klinického hlediska srozumitelný a očekávatelný a kromě daných empirických zjištění v zásadě potvrzuje validitu přiznaných stupňů závislosti, a tedy i v určitém smyslu validitu současného způsobu posuzovaní stupně závislosti v posudkovém lékařství. Ze systémového hlediska pak tato skupina nálezů přináší velmi důležitou informaci o tom, že již lehký stupeň závislosti, při negativní prognóze zdravotního stavu, je významným prediktorem budoucí, snižující se schopnosti psychosociální adaptace, která v důsledku neaktivity seniora může vést k dalším zdravotním potížím, a tedy i prohlubující se disability.

Jako velmi důležitý nález studie se ukazuje souvislost stupně závislosti a percepce sociální stigmatizace v důsledku zdravotních potíží nebo omezení. Statisticky významnou souvislost nalézáme u osob se zvýšeným stupněm závislosti. Skupina s lehkou závislostí vnímá sociální stigmatizaci ve smyslu ageismu více než kontrolní skupina seniorů bez přiznaného stupně závislosti, to statisticky významně ještě stoupá u osob se středně těžkým stupněm závislosti. U skupiny s těžkou závislostí pak percepce ageismu klesá, nicméně oproti kontrolní skupině zůstává stále statisticky významně vyšší. Toto zjištění lze interpretovat tak, že s postupně zvyšujícím se stupněm závislostí daný jedinec přichází častěji do styku s chováním, které vnímá jako ageistické – stigmatizační, což si i v souvislosti se zdravotním stavem nejvíce uvědomuje ve středně těžkém stupni závislosti, kdy se stále zapojuje do života běžné společnosti. Nález nižšího skóru u osob s těžkou závislostí může být spojen se skutečností, že se tyto osoby méně zapojují do běžných aktivit, a tedy i vnímají eventuální ageistické projevy, ale také s možností, že si na dané jevy a situace zvykají. Tento nález považujeme za velmi důležitý a je nutné ho zohlednit nejen v oblasti posudkového lékařství, ale též ve všech oblastech práce se seniory.

Pocity sociální stigmatizace (ageismus) v důsledku stáří a především pak v souvislosti s chronickou nemocí nebo omezením mohou i významným způsobem snižovat ochotu seniora k zapojování se do běžných společenských aktivit a tím snižovat schopnost jeho psychosociální adaptace. V praxi posudkového lékařství by bylo vhodné, aby posudkový lékař u pacienta orientačně zhodnotil, jak se cítí v důsledku svých zdravotních potíží a onemocnění sociálně znevýhodňován, a eventuálně doporučil psychosociální služby, které by mohly pacientovi v dané oblasti pomoci. Dále výsledky této studie přinášejí informaci o výrazném, statisticky významném rozdílu intenzity depresivních příznaků a způsobů zvládání stresu mezi sledovanými skupinami. Se zvyšujícím se stupněm závislosti se statisticky významně zvyšuje intenzita depresivní symptomatologie, která je s největší pravděpodobností reakcí na závažné, dlouhodobé onemocnění a z něho plynoucích omezení. Senior, zvláště se zvýšeným stupněm závislosti, u kterého se rozvíjí depresivní symptomatologie, je kriticky ohrožen zvláště ve smyslu návazné inaktivity, která může dále prohlubovat jeho zdravotní obtíže a snižovat schopnost/možnost zapojení se do běžných každodenních aktivit. V této souvislosti je podstatnou informací, že samotná intenzita depresivních symptomů statisticky významně nesouvisí s věkem, ani pohlavím, ale pouze s přiznaným stupněm závislosti.

Metodické doporučení

• Na základě provedené analýzy použité dotazníkové baterie se pro účely hodnocení psychosociální adaptace seniorů jeví jako nejlepší a nejvíce vypovídající dotazník WHODAS-II. Jedná se nástroj, který lze pro účely posuzování psychosociální adaptace v oblasti posudkového lékařství jednoznačně doporučit. Tato metoda podle našich zjištění statisticky i klinicky významně diskriminuje skupiny se zvýšenými zdravotními problémy a souvisejícími obtížemi v oblasti psychosociální adaptace. Pro budoucí široké využití tohoto dotazníku by bylo vhodné zpracovat reprezentativní normy a eventuální diagnostická rozmezí, která by indikovala snižující se stupeň psychosociální adaptace.
• V případě potřeby bližšího zhodnocení kvality života dané osoby se zvýšeným stupněm závislosti se jeví jako vhodný dotazník WHOQOL-100. Pro posudkového lékaře tento dotazník přinese spíše doplňující informace, a proto ho není nutné pro komplexní hodnocení psychosociální adaptace zadávat. Vhodná je administrace tohoto dotazníku při počátku specifických sociálních intervencí nebo služeb.
• Jako podstatné se jeví, aby posudkový lékař alespoň orientačně hodnotil percepci sociální stigmatizace pacienta v důsledku svého zdravotního stavu. Pro tyto účely může využít dotazník Ageismus podle Palmore.
• Jako opodstatněné se na základě daných zjištění jeví, aby posudkový lékař v odůvodněných případech hodnotil intenzitu depresivních projevů, a to nejlépe za použití standardizované škály BDI-II.

ZÁVĚR

Cílem empirické studie bylo analyzovat mechanismy psychosociální adaptace u seniorů s přiznaným stupněm závislosti ve srovnání s kontrolní skupinou seniorů bez zvýšeného stupně závislosti. Přestože studie je pouze pilotní a pracuje s nenáhodným výběrem relativně malého vzorku respondentů, což možnost generalizace značně limituje, přináší velmi zajímavé a pro praxi důležité výsledky. Výsledky v zásadě popisují nálezy, které jsou klinicky logické a očekávatelné, což v jistém smyslu zvyšuje jejich validitu. Studii je proto třeba chápat tak, jak byla plánována, jako pilotní, a vzít jí pouze jako odrazový můstek ke kvantitativní studii založené na reprezentativním vzorku.

Závěrem lze shrnout, že zdravotní stav zkoumaných osob odpovídal jejich věku a přiznanému stupni závislosti. Toto konstatování je velmi důležitou informací o tom, že i při nezávislé analýze stupeň přiznané závislosti spolehlivě diferencuje osoby podle zdravotních obtíží. To je podstatný nález, který vlastně jistým způsobem potvrzuje validitu současných metodik hodnocení stupně závislosti, a tedy i práci posudkových lékařů.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství

Lékařská fakulta UK v Plzni

Alej Svodoby 31

323 18 Plzeň

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz