Příklad nezákonné optimalizace vykazování v nejmenovaném pobytovém zařízení sociálních služeb

Overview

V posledních letech jsme byli svědky někdy až nevybíravých útoků ze strany ředitelů či profesních zástupců pobytových zařízení sociálních služeb (dále jen PZSS) na adresu zdravotních pojišťoven, zejména VZP ČR. Jsou obviňovány z toho, že prováděnými kontrolami správnosti a oprávněnosti vyúčtované péče a oficiálním postojem k odůvodněnosti indikace hrazených zdravotních služeb pro potřeby zajištění aplikace léčiv ústy tyto poskytovatele ekonomicky likvidují, a tak ohrožují dostupnost a kvalitu potřebné zdravotní péče pro jejich obyvatele [1]. Výkon kontroly je zákonnou povinností zdravotních pojišťoven a jako takový by neměl být napadán. Revizní zaměstnanci jsou terčem i osobní kritiky, jsou však vázáni mlčenlivostí a mají jen minimální prostor pro svoji veřejnou obhajobu a nemohou ventilovat někdy i dramatická kontrolní zjištění. Článek se zabývá případem podvodného postupu nejmenovaného PZSS při indikaci, dokumentování a vykazování zdravotních služeb zjištěném při cílené revizi správnosti vykázané péče. Časem bylo zjištěno, že tento postup nebyl ojedinělý.

Klíčová slova:
pobytové zařízení sociálních služeb – optimalizace vykazování – podvodné vykazování – ošetřování biolampou – nácvik tonusových odchylek

ÚVOD

Posláním PZSS je zajištění ústavní sociální služby občanům v nepříznivé sociální situaci či občanům se sníženou soběstačností vzhledem k jejich věku, chronickému onemocnění nebo jinému zdravotnímu postižení a těm, kteří nemohou nebo nechtějí setrvat ve svém přirozeném domácím prostředí [2]. V PZSS je obyvatelům poskytována v případě zdravotní potřeby ošetřovatelská péče na základě ordinace ošetřujícího lékaře v režimu tzv. zvláštní ambulantní péče. Za tímto účelem uzavírají PZSS s příslušnou zdravotní pojišťovnou zvláštní smlouvu [3]. V PZSS nemají být umístěni pacienti, kteří vyžadují poskytování ústavní zdravotní služby v takovém rozsahu a formě, kterou nelze zajistit ambulantně [3].

Od roku 2007 je v PZSS ošetřovatelská péče hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pokud ji jako hrazenou zdravotní službu konkrétně označí, respektive indikuje, na smluvně závazném formuláři, dokladu 06/ORP, ošetřující lékař obyvatele PZSS. Většinu indikujících lékařů tvoří praktičtí lékaři pro dospělé. S jejich profesními zástupci, Svazem praktických lékařů pro dospělé (dále jen SPL ČR), zpracovala VZP ČR metodiku – doporučená pravidla pro indikaci výkonů odbornosti 913 (všeobecná sestra v sociálních službách) lékaři. Důvodem byla a je insuficience těchto pravidel v Seznamu zdravotních výkonů nebo jiném oficiálním materiálu MZ ČR. Metodika se od svého vzniku v roce 2009 stala terčem více či méně ostré kritiky, zejména ze strany Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR (dále jen APSS ČR) a představitelů či zaměstnanců jednotlivých PZSS. Mohlo by se zdát nelogické, že se proti metodice postavila PZSS, potažmo APSS ČR, nikoliv samotní indikující praktičtí lékaři. Důvod byl a je prostý. Vlastní indikace a pak její rozsah rozhoduje o výši plateb, respektive příjmů od zdravotních pojišťoven. Stalo se tedy to, že zaměstnanci či statutární zástupci PZSS začali různými způsoby ovlivňovat rozhodnutí ošetřujících lékařů o indikaci ošetřovatelské péče. Lékaři se dostali do velkého tlaku ze strany PZSS, pacientů a jejich rodin. Často tomu tlaku podlehli, dobrovolně i nedobrovolně, někdy nevědomě, z neznalosti, z naivity, v dobré víře, že pomáhají svým pacientům a ošetřovatelskému zdravotnickému personálu PZSS, který bez příjmů z veřejného zdravotního pojištění nebude být moci zaplacen za svoji nelehkou práci – to byla a je častá argumentace na straně PZSS. Někdy lékaři o indikaci ani nevěděli, doklady 06/ORP za ně bez jejich vědomí vystavovali zaměstnanci PZSS, došlo k manipulaci s jejich razítkem, byly falšovány jejich podpisy (obr. 1–3). Časté byly a jsou situace, kdy doklad 06/ORP lékař orazítkuje a podepíše, ale pacienta nevyšetří, spoléhá se na to, že jeho obsah a tedy vlastní indikace je v pořádku, odpovídá potřebám jeho pacienta, kterého zdravotní sestřičky z PZSS znají lépe a jistě vědí, co dělají. O jednom podvodném jednání nejmenovaného PZSS Vás budu v tomto článku informovat.

NA ZAČÁTKU PŘÍPADU STÁL ÚHRADOVÝ SPOR

Na začátku předmětné kauzy stál úhradový spor VZP ČR s PZSS, který se týkal otázky možnosti uplatnění či neuplatnění úhradové regulace v roce 2012. PZSS se u soudu domáhalo zaplacení určité částky, která představovala doplatek za body, které byly VZP ČR uhrazeny jinou hodnotou bodu, než PZSS požadovala. Žalobě PZSS bylo soudem I. stupně vyhověno. VZP ČR se odvolala a navíc před projednáním původní odvolání doložila o nové skutečnosti, které vyplynuly z cílené revize péče vykázané PZSS v předmětném období.

ÚVODNÍ REVIZE SPRÁVNOSTI VYÚČTOVANÉ PÉČE

Za zvýšenou indikací a vykazováním zmíněných výkonů odbornosti 913 bylo „ošetření biolampou“ několikrát denně 7 dní v týdnu, včetně nočních hodin (např. v 1 hodinu nebo ve 3 hodiny ráno) u většiny klientů i po celý rok a „nácvik tonusových odchylek“ á 20 minut bez jakékoli bližší specifikace na dokladu 06/ORP či ve zdravotnické dokumentaci, prováděný v počtu 5–7krát/denně, 7 dní v týdnu a opět i v noci.

Na dokladech 06/ORP chyběla specifikace k provedení indikovaných výkonů a důvod k indikaci. Při kontrole záznamů ve zdravotnické dokumentaci chyběly informace o tom, jestli a jak, popř. na jakém místě (části těla), byl výkon vůbec proveden, s jakým efektem, s jakou reakcí pacienta, apod. Ve zdravotnické dokumentaci byl u všech pacientů strohý a uniformní záznam o tom, že výkon byl proveden podle indikace lékaře.

Veškerá kontrolovaná péče byla revizní zprávou odmítnuta k úhradě. Její ekonomický dopad byl řádově ve stovkách tisíc Kč. Důvodů pro odmítnutí bylo několik:

• PZSS přijalo doklad 06/ORP, na kterém nebyla objednávka na poskytnutí ošetřovatelské péče řádně specifikovaná indikujícím lékařem;
• cílem péče bylo minimalizovat blíže neurčenou bolestivost všech kloubů těla a preventivní ošetřování kůže, popř. léčba blíže neurčených ran, na všech predilekčních místech, navíc v případě požadavku na ošetření kůže biolampu se jednalo o požadavek na péči a priori nehrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění;
• dokumentace o poskytnuté a vykázané péči k úhradě byla zcela neprůkazná.

NESOUHLAS PZSS SE ZÁVĚRY REVIZNÍ ZPRÁVY

PZSS s výsledky revize, resp. se závěry revizní zprávy nesouhlasilo a vyvolalo smírčí jednání. To je ze smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb institut, v rámci kterého lze projednat nesouhlas s výsledky kontrol a revizí (ale také regulačních opatření, vyúčtování apod.).

Během tohoto jednání vyšlo najevo, že stávající vedení PZSS podalo na bývalé vedení trestní oznámení z důvodů pochybnosti o legitimitě jeho postupu při organizaci poskytované péče, vykazované k úhradě z prostředků veřejného pojištění. Případem možného nezákonného jednání se začala zabývat Policie ČR. Smírčí jednání bylo s ohledem na tyto informace přerušeno.

INFORMACE Z POLICEJNÍHO ŠETŘENÍ

Probíhající policejní šetření bylo potvrzeno a byly získány zajímavé informace z vyšetřovacího spisu.

Bývalé vedení PZSS zaměstnalo tzv. koordinátora pro optimalizaci vykazované péče, který za to byl královsky odměněn. S ohledem na skutečnost, že PZSS může vykázat poskytnutou ošetřovatelskou péči k úhradě z prostředků zdravotního pojištění v podobě konkrétních výkonů zdravotní péče jen v případě, že ji jako hrazenou péči označí indikující ošetřující lékař na dokladu 06/ORP, se pozornost Policie ČR logicky zaměřila na indikujícího lékaře, kterého vyslechla. Z výslechu mj. z vyplynulo, že

• poukazy 06/ORP lékař nevyplňoval – byly kompletně připraveny v PZSS;
• výběr pacientů k indikaci hrazené zdravotní péče neprováděl lékař, ale externista – optimalizátor péče, tzn. že lékař pacienty pro potřeby vystavení doklad 06/ORP, a tak indikace hrazené zdravotní péče, nevyšetřoval;
• připravené poukazy 06/ORP lékař „pouze“ opatřil razítkem a podpisem;
• poukazy 06/ORP lékař nečetl a nekontroloval;
• lékař byl vedením PZSS opakovaně ujištěn, že za indikaci nenese odpovědnost a že je vše v pořádku;
• za razítko a podpis lékař inkasoval dohodnutý procentní podíl z příjmů od zdravotních pojišťoven – měsíčně v desítkách tisíc Kč.

VÝSLEDEK SMÍRČÍHO JEDNÁNÍ

VZP ČR na základě dále zjištěných skutečností měla za to, že došlo k neoprávněné úhradě zdravotní péče. Ta totiž nenaplnila pojmové znaky hrazené péče, plynoucí z § 22 písm. e) zákona č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění [3]. VZP ČR uhradila PZSS zdravotní péči, která sice byla formálně indikována, ale nikoliv ošetřujícím lékařem.

Pro zdravotní pojišťovnu vyvstala otázka. Po kom neoprávněně uhrazenou zdravotní péči požadovat zpět? Nové vedení PZSS mělo za to, že po indikujícím lékaři. VZP ČR měla za to, že vzhledem k okolnostem případu po PZSS.

Šlo o poměrně propracovaný systém podvodného vykazování zdravotní péče, který byl nepochybně pro všechny zúčastněné aktéry i finančně velmi zajímavý. Ať už se v PZSS dělo cokoliv, bylo na místě se domnívat, že lze mít za prokázané, že poukazy ORP byly připraveny v PZSS a lékař je „pouze“ podepsal, aniž by jakkoliv zkoumal zdravotní stav pacientů. Zdravotní péče tedy nebyla indikována lékařem a neměla by být ani vykázána, a ani uhrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. PZSS v tomto případě nemůže argumentovat tím, že péči poskytovalo v dobré víře, když stálo na začátku a na konci celého podvodného systému.

Smírčí jednání bylo ukončeno nedohodou, celá částka řádově ve stovkách tisíc Kč byla požadována po novém vedení PZSS. Paralelně podala VZP ČR trestní oznámení ke Krajskému státnímu zastupitelství.

CO BYLO DÁL

Pro další řízení bylo potřebné pokračovat v revizích správnosti vyúčtování péče PZSS i v dalších letech a zejména provést revizi u indikujícího lékaře. Tyto revize proběhly a došlo k potvrzení výše uvedených informací u lékaře a zjištění podvodného vykazování na straně PZSS i v dalších obdobích. Lékař při šetření potvrdil, že fakticky o indikaci nerozhodoval, že doklady 06/ORP jen podepisoval a opatřil svým razítkem s ubezpečením bývalého vedení PZSS, že tento postup je zcela legální. Lékař při kontrole také potvrdil, že za formalizaci indikací na poukaze 06/ORP inkasoval měsíčně nemalou finanční odměnu.

Neoprávněná úhrada za celé revidované období několika let byla po PZSS požadována zpět. Nové vedení PZSS tento postup VZP ČR kritizovalo, stejně jako zastupitelé města, v jehož působnosti ústav jako městské zařízení je. Proběhlo několik jednání. VZP ČR však trvala na výsledcích revizních zpráv. Pro potřeby zmírnění ekonomického dopadu umožnila PZSS umořovat pohledávku vzniklou z revizí pomocí několikaletého splátkového kalendáře.

SHRNUTÍ A ZÁVĚR

Závěrem je třeba zdůraznit, že optimalizace vykazování sama o sobě nepředstavuje nezákonnou činnost, pokud je vedena snahou o kultivaci vykazování tak, aby bylo v souladu s obecně platnými a smluvními pravidly. Případ zjištěné nezákonné optimalizace vykazování zdravotních služeb k úhradě v PZSS nebyl případem ojedinělým. Popsaný případ, který byl ukázkou zavrženíhodného postupu jak na straně PZSS, tak na straně ošetřujícího lékaře obyvatel PZSS, je stále v šetření orgánů činných v trestním řízení a na jeho výsledky se dosud čeká.

Autorka prohlašuje, že její práce nebyla ovlivněna firemními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA

Běhounkova 2460/33

148 00 Praha 4

e-mail: zdenka.salcman.kucerova@gmail.com