Některé problémy lékařské posudkové služby z pohledu právníka

Posudkoví lékaři jsou vzděláváni zejména v medicínské problematice, jejich hlavní činnost – posuzování zdravotního stavu – je ale prováděna v určitém právním rámci. Často při tom dochází k situacím, jejichž řešení vyžaduje kromě znalostí medicínských alespoň základní informace právní nezbytné k tomu, aby jednak posuzovaný nebyl zkrácen ve svých právech a na druhé straně, aby se posudkový lékař nevystavoval možnému postihu pro porušení zákona. Sdělení uvádí nejčastěji se vyskytující situace, při kterých se posudkoví lékaři obracejí o radu na právníky.

Klíčová slova:
nahlížení do dokumentace – práva pacienta – etický kodex – svéprávnost – poskytování informací

ÚVOD

Posudkové lékařství je svébytný lékařský obor s vlastní náplní, metodologií a stylem práce. K získání plné kvalifikace musí posudkový lékař absolvovat nejen lékařskou fakultu, ale i atestaci z klinického oboru a zkoušku z certifikovaného kurzu v posudkovém lékařství. Těžiště jeho vzdělávání je tedy celkem pochopitelně v medicíně vzhledem k tomu, že jak vlastní proces posuzování, tak i většina posudkových kritérií, jsou upraveny právními předpisy, absolvuje každý posudkový lékař v předatestační přípravě i přednášky s právní problematikou, určité „právní minimum“ nezbytné k tomu, aby získal určitou představu o nastavených mantinelech.

Vlastní praxe posudkových lékařů ukazuje, že život přináší řadu situací, na které se buď nelze z hlediska práva předem připravit, nebo jsou při činnosti konkrétního lékaře tak málo časté, že postup, který lékař užil při minulém řešení, prostě zapomene. Cílem tohoto sdělení je proto upozornit na řešení situací, které opakovaně vedly k nejistotě lékařů při jejich řešení, a to z pohledu právníka.

NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

Celková problematika vedení zdravotnické dokumentace včetně nahlížení do ní je z hlediska lékaře obsáhlá a poměrně komplikovaná. Zdravotnická zařízení se v oblasti vedení zdravotnické dokumentace potýkají s nemalými problémy, je různá praxe při jejím vedení a ukládání. V této souvislosti lze uvést i problém přeplněnosti archivů zdravotnických zařízení, ke které dochází i přesto, že ministerstvo zdravotnictví zkrátilo dobu, po kterou má být dokumentace uchovávána, než může dojít k její skartaci.

Zdravotnickou dokumentací je např. chorobopis, ambulantní karta, ale i laboratorní výsledky a výsledky provedených konziliárních vyšetření. Lze ji definovat jako souhrn všech vydefinovaných záznamů, které o pacientovi vede konkrétní zdravotnické pracoviště.

Zdravotnická dokumentace úzce souvisí s ochranou osobních dat pacientů, ta patří ve zdravotnictví k nezbytným předpokladům důvěry ve vztahu mezi pacienty a zdravotnickými pracovníky. Kromě jiného slouží nejen jako pracovní nástroj při léčbě, ale také jako doklad, či dokonce důkaz v případě soudního projednávání postupu lékaře při léčení. Špatně vedená zdravotnická dokumentace včetně podezření na manipulace s jednotlivými zápisy může utvrdit podezření na postup non lege artis, zatímco dobře vedená zdravotnická dokumentace může ochránit zdravotnického pracovníka i před velmi závažnými obviněními.

Práva pacienta, ale i lékaře, jsou zakotvena již v Listině základních práv a svobod, a to zejména v článku 10 a 13, v Právech pacientů, kde hlavní roli hraje etický kodex inspirovaný americkou úpravou problematiky a schválený Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky. Jde zejména o články 2, 3 a 6 a v neposlední řadě též o Úmluvu o lidských právech a biomedicíně v článku 5.

Pacienti mají podle současné právní úpravy právo na všechny informace o svém zdravotním stavu, které o nich zdravotnické zařízení shromažďuje. Česká verze Práv pacienta obsahuje 11 článků a za platnou byla prohlášena 25. února 1992. V článku 3 je uvedeno, že: „Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů, nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní.“ V článku 2 je potom zdůrazněno, že: „Pacient má právo znát jména lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují.“ Dodržovat je třeba i článek 6: „Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby, jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování.“ Ze všech těchto článků je třeba v praxi vycházet a současná právní úprava je zapracovává spolu s články Úmluvy o lidských právech a biomedicíně do svého znění.

Kromě úpravy uvedené přímo v zákonech o poskytování zdravotních služeb lze vycházet z obecného znění článků Listiny. Článek 10, odst. 2, uvádí, že: „Každý má právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného života.“ Do práva na soukromý a rodinný život pak lze zahrnout i informování pacienta a jeho rodinných příslušníků o jeho zdravotním stavu a s ním spojeného nahlížení do lékařské dokumentace. Záznamy o poskytované zdravotní péči věnované pacientovi mají natolik osobní charakter, že je lze vztáhnout pod článek 10 Listiny základních práv a svobod, kde v odst. 3 je uvedeno, že: „Každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě.“

Když pacient navštíví lékaře, předpokládá, že s ním bude nakládáno tak, aby byla dodržována jeho práva. Pokud tomu tak nebude, může se jich domáhat právní cestou. Základním právním předpisem v této oblasti je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění. Ve srovnání s předchozí právní úpravou – zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu – je, co se týče nahlížení do lékařské dokumentace, komplexnější. Kromě jiného upravuje ale i postavení pacienta a jiných osob v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.

Nahlížení do lékařské dokumentace konkrétně upravuje § 65 a následující zákona č. 372/2011 Sb., ve své šesté části. Hned na úvod jsou osoby, které mají právo nahlížet do lékařské dokumentace, rozděleny do tří kategorií. Jedná se o pacienta či zákonného zástupce, dále o osoby určené pacientem nebo zákonným zástupcem a pěstouna či jinou pečující osobu a poslední kategorií jsou osoby blízké zemřelému pacientovi. V odstavci druhém se pak hovoří o zdravotnických pracovnících včetně lékařů, dále pak o veřejném ochránci práv a soudních znalcích. Všichni zde uvedení pak mají právo nahlížet do dokumentace bez souhlasu pacienta.

Obecně lze o poskytování kopií ze spisové dokumentace lékařské posudkové služby říci, že primárně je nutno postupovat podle ustanovení § 38 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu (SŘ), v platném znění. Tato skutečnost vyplývá ze vztahu § 38 SŘ k obecné úpravě zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů. Z tohoto důvodu se nepoužije zákon o svobodném přístupu k informacím v těch případech, na něž se vztahuje § 38 SŘ.

V ustanovení § 38 SŘ jsou uvedeny podmínky, za jakých může do spisu, jinak řečeno, do spisové dokumentace, která je upravena v § 17, zákona č. 500/2004 Sb., nahlížet účastník řízení, jeho zástupci, jako např. právní zástupci anebo třetí osoby. Tito účastníci a jejich zástupci pak mají právo nahlížet do spisu i tehdy, nabylo-li rozhodnutí právní moci. To v praxi znamená, že je možnost nahlédnout do spisové dokumentace až do okamžiku, než dojde k archivaci nebo skartaci. V souvislosti s výkonem tohoto práva je však nutno uvést, že po dobu nahlížení do spisu musí být přítomna oprávněná osoba, která zodpovídá za to, že s obsahem spisové dokumentace nebude nikterak manipulováno a o nahlédnutí se sepíše protokol, který se stává součástí spisu.

Ustanovení § 38, odst. 6, správního řádu upravuje i situace, kdy je nutno právo na nahlédnutí do spisu odepřít. Jedná se např. o vyloučení těch částí spisu, které obsahují utajované informace nebo skutečnosti, na něž se vztahuje zákonem uložená nebo uznaná povinnost mlčenlivosti. Správní orgán dále neumožní nahlížet do spisu v případě, kdyby tím došlo k porušení práv některých účastníků, dalších osob anebo veřejného zájmu. Pro účely činnosti lékařské posudkové služby jako součásti orgánu sociálního zabezpečení je zvláštní úprava povinné mlčenlivosti upravena v ustanovení § 14 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, přičemž obecně platí, že bez souhlasu dotčené osoby lze údaje týkající se takové osoby sdělovat pouze v případech stanovených zákonem.

Orgán sociálního zabezpečení nemá ze zákona povinnost informovat ošetřujícího praktického lékaře o výsledku odborného vyšetření, které bylo iniciováno podle ustanovení § 16 a odst. 4 zákona č. 582/1991 Sb. Tuto povinnost má však přímo poskytovatel zdravotních služeb, který byl orgánem sociálního zabezpečení k provedení vyšetření vyzván. Poskytovatel musí podle ustanovení § 45 odst. 2 písm. f) zákona č. 372/2011 Sb., předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, je-li mu tento poskytovatel znám, a na vyžádání též poskytovateli zdravotnické záchranné služby nebo pacientovi.

Z výše zmiňovaného vyplývá, že správní řád nebrání účastníku řízení jako oprávněné osobě využít možnost nahlédnout do té části spisu, která obsahuje zdravotnickou dokumentaci, či odborné lékařské nálezy vypracované byť na žádost oddělení lékařské posudkové služby. Jelikož zákon vylučuje nahlížení do spisu jen v taxativně uvedených případech, je dotčená osoba mimo zákonem stanovené výjimky vždy oprávněna do spisu nahlížet a pořizovat si z ní kopie. V pochybnostech nad tím, zda je možné nahlížet do některých částí spisu, je nutno postupovat podle článku 38 Listiny základních práv a svobod, podle kterého má každý právo na to, aby se mohl vyjádřit ke všem prováděným důkazům. Tento ústavním pořádkem chráněný zájem je natolik významný, že dokonce prolamuje omezení plynoucí z ustanovení § 38, odst. 6 správního řádu, avšak za předpokladu, že se touto částí spisu prováděl nebo bude provádět důkaz. V případech, kdy orgán sociálního zabezpečení shledá důvody pro doplnění odborného vyšetření, lze dovodit, že takové vyšetření bude pro posouzení zdravotního stavu natolik významné, že se jím bude v rámci řízení provádět důkaz, např. jako podklad pro vydání rozhodnutí v důchodové věci.

SVÉPRÁVNOST

Posudkový lékař se při výkonu své funkce může setkat s člověkem, kterému byla omezena svéprávnost, považujeme proto za vhodné alespoň rámcově zmínit příslušnou právní úpravu. Omezit svéprávnost člověka lze jen tehdy, hrozila-li by mu jinak závažná újma a nepostačí-li vzhledem k jeho zájmům mírnější a méně omezující opatření. Omezit svéprávnost člověka může pouze soud, a to v rozsahu, v jakém člověk není pro duševní poruchu, která není jen přechodná, schopen právně jednat, a vymezí rozsah, v jakém způsobilost člověka samostatně právně jednat omezil. Má-li člověk např. obtíže dorozumívat se, není to samo o sobě důvodem k omezení svéprávnosti. Soud může v průběhu řízení o omezení svéprávnosti svěřit třetí osobě provedení určitých jednotlivých právních jednání. Dále také soud může svéprávnost omezit v souvislosti s určitou záležitostí na dobu nutnou pro její vyřízení, nebo na jinak určenou určitou dobu, nejdéle však na tři roky. Po uplynutí této doby právní účinky omezení zanikají. Zahájí-li se však v této době řízení o prodloužení doby omezení, trvají právní účinky původního rozhodnutí až do vydání nového rozhodnutí, nejdéle však jeden rok. Změní-li se okolnosti, soud své rozhodnutí bezodkladně změní nebo zruší, a to i bez návrhu.

V rozhodnutí o omezení svéprávnosti jmenuje soud člověku opatrovníka. Při výběru opatrovníka přihlédne k přáním opatrovance, k jeho potřebě i k podnětům osob opatrovanci blízkých, sledují-li jeho prospěch, a hlavně také dbá na to, aby výběrem opatrovníka nezaložil nedůvěru opatrovance k opatrovníkovi. Také je důležité vědět, že rozhodnutí o omezení svéprávnosti nezbavuje člověka práva samostatně právně jednat v běžných záležitostech každodenního života. Jednal-li opatrovanec samostatně, ač nemohl jednat bez opatrovníka, lze jeho právní jednání prohlásit za neplatné, jen působí-li mu újmu. Postačí-li však k nápravě jen změna rozsahu opatrovancových povinností, soud tak učiní, aniž je vázán návrhy stran. Jednal-li opatrovanec samostatně, ač nemohl jednat bez opatrovníka, považuje se opatrovancovo jednání za platné, pokud je opatrovník schválil. To platí i v případě, že takové právní jednání schválil jednající sám poté, co nabyl svéprávnosti. Nahlížet do zdravotnické dokumentace pak má v tomto případě opatrovník.

Pokud se omezení svéprávnosti týká i souhlasu s hospitalizací, nemůže jej opatrovaný sám platně udělit. Jestliže je to však přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti, poskytovatel zdravotních služeb musí zjistit jeho názor a vzít ho v úvahu. V případech, kdy se obecně při nesouhlasu pacienta s hospitalizací zahajuje soudní řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení ve zdravotnickém zařízení (typicky v psychiatrické léčebně), nestačí u pacienta s ustanoveným opatrovníkem souhlas opatrovníka s hospitalizací. Poskytovatel zdravotních služeb musí do 24 hodin učinit oznámení příslušnému soudu (okresní soud podle sídla poskytovatele) o nedobrovolné hospitalizaci a nesmí se spokojit se souhlasem opatrovníka. Pokud by to neudělal, může takové oznámení podat sám pacient nebo jeho zákonný zástupce. Typicky se jedná o hospitalizace z toho důvodu, že pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky a hrozbu není možné odvrátit jinak.

Opatrovaný má vůči poskytovateli zdravotních služeb právo na informace o svém zdravotním stavu a právo klást otázky. Rovněž má právo vyjádřit svůj názor na poskytnutí zamýšlených zdravotnických služeb, přičemž jak opatrovník, tak poskytovatel zdravotních služeb by k němu měli přihlížet.

Zákonný zástupce (opatrovník) může udělit souhlas k zásahu do integrity zastoupeného, je-li to k přímému prospěchu osoby, která není schopna dát souhlas sama. Rozhodovat může opatrovník sám nebo se souhlasem opatrovnické rady (případně soudu, jestli nebyla ustavena) v závislosti na závažnosti (očekávaných) následků výkonu. I v tomto případě platí zásadně nutnost zjistit názor pacienta v závislosti na jeho rozumových schopnostech a zohlednit takový názor.

POSKYTOVÁNÍ INFORMACÍ POLICII ČR A SOUDU

V praxi je poměrně častá situace, kdy se na orgány posudkové služby, ať již přímo na konkrétního posudkového lékaře, nebo na oddělení lékařské posudkové služby či rovnou na vedení OSSZ obrátí orgány Policie ČR nebo soud s žádostí o poskytnutí informací buď o zdravotním stavu, nebo o výsledku posouzení. Někdy požadují i zaslání kopie příslušných písemností, např. posudku o invaliditě. Žádosti těchto autorit někdy vyvolávají u posudkových lékařů pocit nutnosti těmto orgánům bez dalšího vyhovět, nepoloží si tedy otázku, jaká je vlastně platná právní úprava.

Ustanovení § 14 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, v platném znění, jasně definuje – „povinnost zachování mlčenlivosti o skutečnostech, se kterými se seznámili při plnění úkolů orgánů sociálního zabezpečení nebo v přímé souvislosti s nimi, pokud se dále nestanoví jinak.“ Je zde však stanovena i výjimka, a to v odstavci 2, § 14 – „jiným subjektům, jen stanoví-li tak zvláštní zákon, nebo tento zákon.“

Na orgány činné v trestním řízení a soudy se vztahuje odkaz na „zvláštní zákon“, kterým je v případě trestněprávního řízení zákon č. 141/1961 Sb., trestní řád, v platném znění. Ten ve svém ustanovení § 8 odst. 5 stanovuje, že: „Nestanoví-li zvláštní zákon (v našem případě zákon č. 582/1991 Sb.) podmínky, za nichž lze pro účely trestního řízení sdělovat informace, které jsou podle takového zákona utajovány, nebo na něž se vztahuje povinnost mlčenlivosti, lze tyto informace pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce.“ Příslušným soudem je tedy nutno vydat opatření, ve kterém se uvede souhlas k tomu, aby konkrétní lékař byl zbaven mlčenlivosti ve věcech týkajících se konkrétní osoby a jeho zdravotní dokumentace. Tento soudní souhlas nemůže nahradit požadavek orgánu Policie České republiky, která se mnohdy při svých žádostech odvolává na ustanovení § 8 odst. 1 trestního řádu v tzv. součinnosti. Toto ustanovení je podle našeho názoru třeba vykládat tak, že příslušný orgán nebo lékař je povinen s policií spolupracovat, nikoliv ji ale vyhovět a tím porušit zákon. Zjednodušeně lze říci, že lékař splní svoji povinnost tím, že policii sice odpoví, ale v tom duchu, že požadované údaje nemůže poskytnout.

Jde-li o mlčenlivost, která se týká občanskoprávního sporu, zde platí, že bez souhlasu žadatele nebo posuzované osoby nemá ani soud nárok na poskytnutí těchto informací. Tento princip potvrzuje svým stanoviskem i Úřad pro ochranu osobních údajů.

Nastane-li situace, kdy jsou informace požadovány soudním znalcem, jsou mu poskytnuty, avšak pouze v rozsahu nezbytném ke splnění jeho úkolu. Soudní znalec se musí prokázat usnesením příslušného soudu, že byl v souladu s ustanovením § 127 zákona č.99/1963 Sb., občanský soudní řád, v platném znění, jako soudní znalec ustanoven, a potom může nahlížet do spisové dokumentace daného klienta, stejně jako může požádat o kopii té části spisové dokumentace, která se vztahuje k jeho zadání.

ZÁVĚR

Posudkové lékařství je lékařský obor a posudkový lékař při své činnosti využívá zejména svoje znalosti a zkušenosti z oblasti medicíny. Pohybuje se však v určitém právním rámci, a neobejde se tak ani bez informací z oblasti zejména správního řízení, nemůže však, a není to ani možné, ani žádoucí, suplovat právní služby. Pro každodenní praxi lze všem lékařům doporučit jednoduchou zásadu, vycházející ze starého českého přísloví – mluviti stříbro, mlčeti zlato. Je podle našeho názoru lepší nejprve sdělit co nejméně, v nejasné situaci konzultovat i právníka a k poskytnutí informace být určitým způsobem „dotlačen“, než hned z kraje v rámci proklientského přístupu a snaze vyhovět porušit některé z výše uvedených právních norem a potom se hájit, že „to tak nemyslel“. Právní vědomí našich klientů se neustále zvyšuje a účast jejich právních zástupců při jednání s orgány posudkové služby není dnes ničím neobvyklým, posudkový lékař by měl být připraven i na tuto možnost.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Silvie Gajdošíková

Odbor LPS ČSSZ

Křížová 25

225 08 Praha 5

e-mail: silvie.gajdosikova@cssz.cz