Vzdělávání v oboru posudkové lékařství

Článek informuje o aktuální situaci ve vzdělávání v oboru posudkové lékařství. Autoři vnímají vzdělávání jako komplexní proces, proto informují nejen o vzdělávání specializačním, postgraduálním a celoživotním, ale zaměřují se i na vzdělávání pregraduální. Uvádí zkušenosti se zavedením předmětu posudkové lékařství do výuky mediků v posledních ročnících studia, a to v garanci Klinik pracovního lékařství lékařských fakult v Brně, v Praze a v Plzni. V závěru zdůrazňují význam celoživotního vzdělávání lékařů jako podmínky pro zvýšení prestiže oboru v očích odborné veřejnosti i v lékařské posudkové službě samotné.

Klíčová slova:
vzdělávání lékařů – pregraduální vzdělávání – posudkové lékařství – celoživotní vzdělávání lékařů

ÚVOD

Počty míst v LPS v průběhu let celkově značně poklesly. Personální situace je i nadále na některých OSSZ nepříznivá, průměrný věk lékařů posudkové služby pozvolna narůstá. Pokles počtu lékařů LPS by však mohl být daleko výraznější, pokud by se snížil současný poměrně vysoký podíl lékařů vykovávající svou činnost i v důchodovém věku, neboť jedna třetina lékařů je ve věku nároku na starobní důchod. Zájem o práci v lékařské posudkové službě (LPS) mezi lékaři je minimální. Lékaři pracující ve zdravotnictví dlouhodobě vnímají práci v lékařské posudkové službě jako neatraktivní díky vysoké administrativní zátěži a malému kontaktu s klinickou medicínou. Rovněž z provedených šetření mezi posudkovými lékaři vyplývá, že je třeba změnit vnímání posudkového lékařství jak samotnými posudkovými lékaři, tak odbornou lékařskou veřejností jako oboru málo prestižního, vysoce administrativně zaměřeného a bez kontaktu s klinickou medicínou [1, 2]. Posudkové lékařství je podle Balogha významný medicínský obor s nezastupitelnou rolí při sociální rehabilitaci nemocných i při fungování spravedlivé legitimní a adekvátní sociální politiky demokratické společnosti [3]. Rovněž zabezpečení efektivního vzdělávání posudkových lékařů tvoří základ pro naplnění tohoto tvrzení. Jedním z velkých problémů posudkové služby zůstává nedostatek kvalitních odborníků. V roce 2004 nabyl v ČR účinnosti zákon č. 95/ 2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Citovaný zákon změnil především podmínky postgraduálního vzdělávání lékařů. Zavedl specializační vzdělávání zakončené atestační zkouškou (přitom zrušil vícestupňový atestační systém, zavedl jednostupňový systém, aby se posléze vrátil prakticky k „dvoustupňovému“ systému). Zavedl rozlišování práce lékařů bez specializačního vzdělání pod dohledem a samostatný výkon práce lékaře s příslušným specializačním vzděláním. Dále zákon zavedl povinnost absolvovat specializační vzdělávání na akreditovaných pracovištích. Tyto změny mají dopad na vzdělávání a činnost všech lékařů, včetně lékařů v oboru posudkové lékařství. Lékaři, kteří nemají atestaci v oboru posudkové lékařství, musí pracovat pod dohledem lékaře s příslušnou atestací. Provádění odborného dohledu tak vlastně spotřebovává pracovní kapacitu lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru posudkové lékařství, která by jinak mohla být plně využita pro vlastní posudkovou činnost [4, 5]. Kromě zaměření pozornosti na celoživotní vzdělávání posudkových lékařů v celé jeho komplexnosti je rovněž důležité zvýšit povědomí a zájem o obor mezi mladými lékaři, a to stabilizací pregraduální výuky předmětu posudkové lékařství na lékařských fakultách.

PREGRADUÁLNÍ VÝUKA POSUDKOVÉHO LÉKAŘSTVÍ

Obor posudkové lékařství vzhledem ke svému zaměření má řadu společných oblastí s oborem pracovní lékařství, a to zejména v oblasti posuzování zdravotního stavu ve vztahu k vykonávané práci, pracovnímu prostředí, pracovním podmínkám, dále v oblasti hodnocení zdravotního stavu pro posouzení zdravotní způsobilosti k práci, ale také při posuzování poškození zdraví z práce, nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání [6]. I proto se jevilo jako nejvhodnější začít pregraduální vzdělávání posudkového lékařství v garanci klinik pracovního lékařství. Výuka posudkového lékařství byla zavedena poprvé v akademickém školním roce 2009/2010 na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně (LF MU) a 1. lékařské fakulty UK (1. LF UK) v Praze, a to po předchozí dohodě MPSV a vedení obou uvedených fakult. V jejím rámci probíhala se souhlasem kolegií děkanů výuka základů posudkového lékařství na LF MU v rozsahu 3 vyučovacích hodin v rámci výuky vnitřního lékařství v bloku 6 – pracovní lékařství, a to v 5. ročníku ve všech studijních skupinách všeobecného směru. Na 1. LF UK probíhala výuka v rámci volitelného předmětu v rozsahu 3x2 hodiny na Klinice pracovního lékařství 1. LF UK. Obdobně tomu bylo v obou semestrech od akademického školního roku 2010/2011 na LF Masarykovy univerzity. Na základě získaných zkušeností je od akademického školního roku 2010/2011 stabilně zařazena výuka základů posudkového lékařství jako volitelného předmětu do Studijních katalogů a zahájena pravidelná výuka na LF MU a 1. LF UK. Z důvodu nečekaného zájmu studentů o volitelný předmět posudkové lékařství na LF MU, kdy nebylo možno přihlášených 70 zájemců plně uspokojit, bylo od roku 2011/2012 posudkové lékařství zařazeno do předmětů povinně volitelných v pregraduální výuce na LF MU. Oproti tomu na 1. LF UK se pojmy povinně nebo nepovinně volitelný předmět nepoužívají, všechny nabízené předměty jsou volitelné. Výuka posudkového lékařství zde probíhá od roku 2009/2010 stále jako volitelný předmět v rozsahu 3 x 2 hodiny [3]. Od roku 2012/2013 byla pod garancí Kliniky pracovního lékařství LF UK v Plzni zahájena výuka posudkového lékařství i na této lékařské fakultě, v rozsahu 3 hodin v 6. ročníku studia. Vybrané otázky z posudkového lékařství jsou zde součástí státnicových otázek z pracovního lékařství, sociálního lékařství a hygieny. Zájem studentů o posudkové lékařství a kladné hodnocení výuky přispěly k opětovnému zařazení výuky posudkového lékařství v následujícím akademickém roce [7, 8].

SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Postgraduální vzdělávání lékařů je upraveno zákonem č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Prováděcí vyhláška k zákonu – vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a o oborech certifikovaných kurzů – člení obory specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů do dvou skupin: obory specializačního vzdělávání, tzv. základní obory a obory certifikovaných kurzů, tzv. nástavbové obory [9, 10]. Posudkové lékařství bylo zařazeno mezi tzv. certifikované kurzy – obory nástavbové – s minimální délkou vzdělávání 2 roky, navazující na všechny obory specializačního vzdělávání s výjimkou oborů hygiena a epidemiologie, klinická biochemie, lékařská genetika, lékařská mikrobio-logie, nukleární medicína, patologie, radiologie a zobrazovací metody. Specializační vzdělávání absolvují lékaři podle současné právní úpravy na akreditovaném pracovišti a podmínky akreditace pracovišť upravuje rovněž zákon č. 95/2004 Sb.[11, 12]. Ke dni 31. 12. 2012 mělo z 509 lékařů pracujících pro LPS ČSSZ atestační zkoušku z posudkového lékařství 333, tj. 65 %; na PK MPSV pak ze 46 lékařů nesplňovalo podmínky odbornosti 1 lékař, tedy 99 % lékařů 2. instance má atestaci z posudkového lékařství. Vzdělávací programy týkající se posudkového lékařství stanoví Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s Ministerstvem práce a sociálních věcí. Vzdělávací program oboru posudkové lékařství, který je zveřejněn ve Věstníku MZ ČR, ročník 2010, částka 1, je upraven v souladu s vyhláškou č. 185/2009 Sb. na celkovou dobu vzdělávání 2 let [13]. V současné době připravilo Ministerstvo zdravotnictví (MZ) návrh vyhlášky, kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb. V návrhu vyhlášky je rozšířeno spektrum nástavbových oborů. Konkrétní návrhy vycházejí z nejnovějších poznatků v oblasti zdravotnického výzkumu, i proto jsou do návrhu vyhlášky zařazeny nové nástavbové obory: dětská endokrinologie a diabetologie, spondylochirurgie, vaskulární intervenční radiologie, ortopedická protetika, psychosomatika, veřejné zdravotnictví a onkourologie. Návrh vyhlášky rovněž u většiny oborů prodlužuje minimální délky specializačního vzdělávání v základních i nástavbových oborech lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, a to podle délek specializačního vzdělávání, které se osvědčily v praxi. V souladu se zákonným zmocněním bude po nabytí účinnosti novelizace tato délka pro potřeby vzdělávání lékařů v České republice stanovena jako délka minimální. Tato úprava má přispět k dosažení vyšší kvality vzdělání specialistů v jednotlivých oborech. V oboru posudkové lékařství k žádným změnám v délce specializační přípravy a podmínek vzdělávání nedochází.

POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Vzhledem k tomu, že posudkové lékařství je multidisciplinární obor, je možné doktorské studium realizovat na lékařských fakultách v řadě již akreditovaných doktorských studijních programů, a to i v kombinované formě. Standardní doba studia v doktorských studijních programech je nejméně tři a nejvýše čtyři roky. Student doktorského studijního programu má statut studenta ve smyslu zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách, se všemi právními a sociálními důsledky z toho plynoucími. Úspěšné zakončení studia v doktorském studijním programu předpokládá složení státní doktorské zkoušky ze zvoleného vědního oboru a obhajobu dizertační práce, sepsanou na podkladě publikovaných sdělení [14, 15, 16]. V oboru posudkového lékařství nebyl dosud jmenován žádný docent ani profesor a z tohoto důvodu není tento obor akreditován. Pro rozvoj oboru je proto nezbytné vychovat absolventy lékařských fakult k samostatné vědecké práci v oblasti základního a cíleného výzkumu, který by dále obor posudkové lékařství rozvíjel. V souladu s vyhláškou č. 42/1999 Sb., o obsahu žádosti o akreditaci studijního programu, se žádosti o akreditaci, prodloužení platnosti akreditace doktorských studijních programů nebo rozšíření akreditace studijního programu o studijní obor, formu studia apod. zasílají Ministerstvu školství, mládeže a tělovýchovy České republiky (MŠMT). Jde o náročný administrativní proces, kterým je třeba doložit kompetentnost k výchově studentů doktorského studia. Vzhledem ke stávajícímu nedostatku habilitovaných pracovníků, profesorů a dalších akademických pracovníků není v současné době reálné, aby byl akreditován nový studijní program pro obor posudkového lékařství.

CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁVÁNÍ

Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti vykonávající zdravotnické povolání se celoživotně vzdělávají. Podle § 22 zákona č. 95/2004 Sb. znamená celoživotní vzdělávání průběžné obnovování vědomostí, dovedností a způsobilosti odpovídající získané odbornosti v souladu s rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Formy celoživotního vzdělávání jsou zejména samostatné studium odborné literatury, účast na kurzu, školicí akci, seminářích, odborných a vědeckých konferencích a kongresech v České republice a v zahraničí, absolvování klinické stáže v akreditovaném zařízení v České republice nebo v obdobných zařízeních v zahraničí, účast na odborně vědeckých aktivitách, publikační a pedagogická činnost a vědecko-výzkumná činnost. Celoživotní vzdělávání organizují a pořádají zejména ministerstvo, vysoké školy připravující studenty k výkonu zdravotnického povolání, Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora, Česká lékárnická komora a odborné lékařské společnosti ve spolupráci s akreditovanými vzdělávacími zařízeními, poskytovateli zdravotních služeb, Ministerstvem práce a sociálních věcí a Českou správou sociálního zabezpečení. Každý pořadatel tohoto vzdělávání vydává účastníkům potvrzení o účasti na školicí akci a tato potvrzení jsou vzájemně rovnocenná. Účast na celoživotním vzdělávání se považuje za prohlubování kvalifikace. Česká lékařská komora je samosprávná profesní organizace lékařů, která byla zřízena zákonem č. 220/1991 Sb. České národní rady a je obdobou samosprávy místní (např. městské či krajské). Každý lékař, který vykonává na území České republiky lékařské povolání v léčebné a preventivní péči, musí být členem ČLK [17].

Každý lékař jakožto člen České lékařské komory má povinnost účastnit se systému celoživotního vzdělávání lékařů. Získání Diplomu celoživotního vzdělávání lékařů je podmínkou vydání licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení. Zaměstnavatel může od svých zaměstnanců požadovat předložení Diplomu o celoživotním vzdělávání. ČLK je pověřena organizací systému celoživotního vzdělávání a vedením Centrálního registru garantovaných akcí celoživotního vzdělávání lékařů. Lékaři, který podle stavovského předpisu č. 16 získal za období posledních pěti let minimálně 150 kreditů, náleží Diplom celoživotního vzdělávání, a to na dobu pěti let. Česká lékařská komora od roku 2009 rovněž zabezpečuje i e-learningové vzdělávání lékařů. Pro obor posudkové lékařství vytvořili pracovníci odboru posudkové služby pod záštitou odborného garanta oboru lekce jak z obecně právní posudkové problematiky, tak z posudkové činnosti. Absolvování všech kurzů na stránkách ČLK je bezplatné. Každý posudkový lékař má však možnost zdarma absolvovat kterýkoliv z nabízených kurzů z jakéhokoliv oboru. Každý kurz je ukončen závěrečným testem, po jehož úspěšném vyplnění budou absolventům kurzu přiděleny kredity [16, 18].

DISKUSE

Vzdělávací politika státu je orientována k rozvoji jedince a její zařazení do sociální politiky státu je mimo jakoukoli pochybnost. Vzdělání je prvkem sociálního rozvoje, spolu determinuje sociální strukturu společnosti [19]. Cílem MPSV a představitelů a zástupců oboru samotného by měla být připrava dobře fungujícího systému přirozené generační obměny lékařů pracujících v sociálním zabezpečení. Posudkové lékařství se plnohodnotně zařadilo mezi ostatní medicínské obory vyučované na lékařských fakultách v ČR a tím se současně rovnoprávně zařadilo mezi „klinické lékařské obory“. Vzhledem k významu posudkového lékařství a lékařské posudkové služby, je realizace pregraduálního vzdělávání pod garancí klinik pracovního lékařství jedním z možných řešení, jak podpořit zájem o obor. Dosavadní zkušenosti z výuky ukazují, že mezi studenty je o problematiku posudkového lékařství zájem a i vedení klinik pracovního lékařství si je vědomo praktického přínosu získaných informací pro potřeby klinické praxe.

Na základě zkušeností z blízkého oboru lze o to více považovat zavedení výuky posudkového lékařství na LF za významný krok pro možnou generační obměnu oboru. Význam pregraduální výuky by měl být vyjádřen i v koncepci oboru, do níž by mělo být pregraduální vzdělávání včleněno jako nedílná součást uceleného vzdělávání lékařů, na kterou navazuje vzdělávání specializační, postgraduální a celoživotní. Pouze moderně koncipované vzdělávání založené na principech komplexnosti, odbornosti, všestrannosti a propojení teorie a praxe, může zabezpečit zvýšení pozitivního povědomí o lékařské posudkové činnosti a zkvalitnit posudkovou činnost vykonávanou v rezortu ministerstva práce a sociálních věcí. Bude mít také nepochybně pozitivní dopad i na klienty sociálních systémů. Očekávaný pozitivní dopad zavedení předmětu posudkové lékařství do pregraduální výuky mediků na personální situaci lékařské posudkové služby se však prokáže až s odstupem let. Ve specializačním vzdělávání nedochází v oboru posudkového lékařství k žádným změnám. Vzdělávací program od roku 2010 zůstává nezměněn, rovněž tak novela vyhlášky č. 185/2009 Sb. zachovává povinnost dvouletého nástavbového vzdělávání v oboru. Diskutovanými otázkami v posudkové veřejnosti zůstávají zejména dvě, a to zda obor má být i nadále nástavbovým oborem obdobně jako např. nově psychosomatika, veřejné zdravotnictví a onkourologie či oborem specializačním. Druhou otázkou je, zda vzdělávací podmínky pro získání certifikace z oboru posudkového lékařství více zpřístupnit případným zájemcům z jiných odborností, a to i diverzifikací vzdělávacích podmínek např. pro všeobecné praktické lékaře. V této oblasti vzdělávání je třeba jednat s odbornými společnostmi posudkových lékařů ČLS JEP a akreditační komisí oboru posudkové lékařství, která předkládá MZ návrh vzdělávacího programu.

V postgraduálním vzdělávání vzhledem k nedostatku habilitovaných a dalších vědeckých pracovníků nelze dosud akreditovat nový studijní program pro obor posudkového lékařství. Situaci lze však řešit v rámci stávajících oborových rad akreditovaných doktorských programů za předpokladu, že hlavním školitelem by byl akademický pracovník lékařské fakulty a školitelem-specialistou odborník z posudkového lékařství. V horizontu 5–10 let by mohlo obhájit titul Ph.D. několika doktorandů s perspektivou habilitace a jmenovacího řízení profesorem.

V celoživotním vzdělávání považujeme za mimořádně aktuální a přínosné e-learningové vzdělávání ČLK. Přináší jednotné a ucelené informace s možností rychlého ověření vlastních znalostí. Absolvování kurzu je možné podle individuálních časových a pracovních možností a bez potřeby úhrad. V současné době, kdy se klade důraz na kvalitu a efektivitu činnosti lékařů posudkové služby sociálního zabezpečení, je vzdělanost a odborná úroveň jednotlivých lékařů předpokladem kvality jejich práce a přínosu pro systémy sociálního zabezpečení. Zatím lze považovat využívání možností e-learningového vzdělávání posudkových lékařů za fakultativní. V krátké době lze ale očekávat, že i pro lékaře, pracující v posudkové službě sociálního zabezpečení, bude zaveden systém sledování kreditů a tím i naplňování celoživotního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16. Za fenomén vzdělání považujeme výsledek dvou vzájemně souvisejících procesů, a to výchovy jako formativního procesu a vzdělávání jako procesu, v němž převažuje informativní aspekt a v němž jedinec získává a osvojuje si soustavu poznatků a dovedností i metodu jejich nabývání. Přestože měřitelnost funkčních efektů vzdělání je značně obtížná, znalosti kvantifikovat prakticky nelze, dospěla řada autorů různými nepřímými metodickými postupy k závěru, že investice do vzdělání jsou značně perspektivní a že jejich návratnost je vysoká, což platí i pro vzdělávání lékařů pracujících v sociálním zabezpečení [19].

ZÁVĚR

Vzdělávání v oboru posudkové lékařství je v současné době realizováno v pregraduálním, specializačním a celoživotním vzdělávání. V akademickém školním roce 2009/2010 byla zahájena první pregraduální výuka posudkového lékařství na klinikách pracovního lékařství LF MU a 1. LF UK. Po analýze získaných zkušeností o vhodném rozsahu a formě pregraduální výuky byla od akademického školního roku 2010/2011 výuka posudkového lékařství oficiálně zařazena do studijních programů a je uvedena ve Studijních katalozích obou fakult jako předmět posudkové lékařství. Následně v akademickém roce 2012/2013 byla výuka zavedena jako součást výuky pracovního lékařství na LF UK v Plzni. Pregraduální výuka posudkového lékařství je hodnocena ze strany vedení lékařských fakult i samotných studentů jako nezbytná. Tak se posudkové lékařství zařadilo plnohodnotně mezi ostatní medicínské obory vyučované na lékařských fakultách v ČR. Ve  specializačním vzdělávání je posudkové lékařství v návrhu novely vyhlášky č. 185/2009 Sb. v příloze 2 zachováno jako obor nástavbový s minimální dvouletou délkou vzdělávání. V postgraduálním doktorském vzdělávání lze studovat na lékařských fakultách pouze v akreditovaných oborech podle jednotlivých fakult. Posudkové lékařství dosud není akreditovaným oborem na žádné lékařské fakultě. V oblasti celoživotního vzdělávání lékařů je využíván kromě zaměstnaneckého školení systém hodnocení absolvovaných vzdělávacích aktivit v pětiletých cyklech podle principů České lékařské komory s kreditním systémem a nutností dosažení limitu 150 kreditů za pětileté sledované období. Doporučujeme respektovat tři odlišné etapy celoživotního vzdělávání – během specializačního vzdělávání, během postgraduálního studia, respektive během trvání pedagogické činnosti, po ukončení specializačního vzdělávání. Samotná volba jednotlivých forem a odborné náplně akcí se odvíjí od individuálních potřeb každého lékaře a také od jeho původní specializace, předpokladem by mělo být prioritní doplňování znalostí z klinických oborů. Lze předpokládat, že specializační vzdělávání lékařů ještě dozná určité změny, zejména z hlediska návaznosti oborů na kmeny nebo zařazování dalších nástavbových specializací. Jde především o to, aby uchazeč dosáhl specializace v České republice srovnatelným způsobem jako v jiných vysoce rozvinutých zemích. Nejde o vytváření identického modelu Evropské unie, ale požadavkem je tzv. harmonizace, tedy spíše odstranění zásadně odlišných či nepřijatelných koncepcí, které by bránily v uplatnění lékařů v zemích EU [20]. Změny tak mohou nastat i ve vzdělávání posudkových lékařů. Vzhledem k významu posudkového lékařství a lékařské posudkové služby by se zvyšující vzdělanost lékařů měla stát prioritou. Přispěje tak nejen ke zvýšení prestiže oboru samotného, ale přinese ve svém důsledku výrazný posun v kvalitě poskytované klientům sociálního zabezpečení. Gebhart uvádí, že míra úspěšnosti oboru revizní lékařství bude závislá na aktivitě revizních lékařů při všech krocích modernizace zdravotního pojištění [21]. Můžeme parafrázovat, že míra úspěšnosti oboru posudkové lékařství a tedy zvýšení jeho prestiže bude odviset od aktivity posudkových lékařů. Význam vzdělání pro prosperitu a pro kulturní rozvoj rezortní posudkové služby je značný a nadále bude soustavně sílit. Není jenom jakýmsi zdrojem inovací a změn v kvalitě pracovní síly lékaře, ale představuje zásadní význam i pro rozvoj lidské osobnosti a kvality života.

Do redakce došlo dne 4. 7. 2013.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 376/1

128 00 Praha 2-Nové Město

e-mail: Libuse.Celedova@mpsv.cz