Somatizace a somatoformní poruchy – aktuální pohled*

Somatizace je mechanismus označující vyjadřování nezpracovaných emočních prožitků prostřednictvím tělesných symptomů bez odpovídajícího organického nálezu a je podkladem pro velkou část duševních poruch označovaných v MKN-10 jako poruchy somatoformní. Tělesné symptomy jsou pro pacienta obtěžující a nejsou pod jeho volní a vědomou kontrolou. Předložená práce podává přehled aktuálních názorů na etiologii somatizace a rovněž souhrn aktuálních poznatků o somatoformních poruchách a jejich komorbiditě a terapii.

Klíčová slova:
somatizace – somatoformní poruchy – hypochondrická porucha – somatizační porucha – latentní deprese – atribuce

ÚVOD

Somatoformní poruchy jsou poněkud nešťastným názvem, který vychází z dualistického pojetí člověka jako myslícího stroje, které medicíně zanechal René Descartes. Nejen v mnoha laicích, ale i v mnoha lékařích evokuje pocit, že si pacient své obtíže „vymýšlí“. Komplikuje tak pohled na psychosomatické vztahy a psychosomatické obtíže prezentované pacienty. Je nutno mít vždy na paměti, že emoce mají svůj bohatý somatický doprovod, reprezentovaný aktivitou vegetativního nervového systému.

SOMATIZACE – ETIOPATOGENETICKÝ MECHANISMUS

Terminologie používaná ve výkladu somatoformních poruch se vyvíjela již od počátků moderní psychiatrie, přestože somatoformní poruchy se v klasifikaci duševních onemocnění objevily až v roce 1992 v rámci skupiny F 45 MKN-10 [24]. Klasikem behaviorální a psychosomatické medicíny je Lipowski, který formuloval podstatu somatizace jako sklon prožívat a sdělovat tělesnou nepohodu a tělesné příznaky nepodložené patologickými nálezy, připisovat je tělesné nemoci a vyhledávat kvůli nim lékařskou pomoc [27]. Současná anglofonní literatura operuje především s pojmem „medically unexplained symptoms“ – medicínsky nevysvětlitelné symptomy [28], čemuž je třeba rozumět jako pojmu: organicky nevysvětlitelné symptomy. Funkční medicína a psychiatrie či psychologie tyto symptomy obvykle vysvětlit a interpretovat dovedou, moderní neurovědy nabízejí možné somatické interpretace vzniku somatizace, další možnosti přináší psychosociální pohled.

PSYCHOSOCIÁLNÍ VÝKLADY SOMATIZACE

Somatizace v psychoanalytické teorii znamená obranný ego-mechanismus umožňující vyjádření úzkosti tělesným příznakem, z čehož má pacient primární zisk. Obrací pozornost k tělesnému symptomu, a tím úzkost dostává svůj objekt (sekundární zisk).

Pilowski 1969 formuloval koncept tzv. abnormního chování v nemoci, které se dítě učí především v rodině [7, 23]. Chování spojené s nemocí je způsob, jakým jsou subjektem sledovány, interpretovány a zvládány změny ve zdravotním stavu a jehož součástí je helpseeking behavior – vyhledání pomoci. Toto chování pak může být odměněno pomocí, ale též tzv. přepečováním nebo naopak potrestáno ignorancí či devalvací subjektivních stesků pacienta (sekundární zisky).

Somatoformní poruchy jsou v tomto duchu popisovány jako tzv. „abnormní chování v nemoci“, což má vyjadřovat pro pacienty typickou zvýšenou pozornost tělesným pocitům a to, že tělesné pocity jsou vykládány v rozporu s lékařským poučením jako známky tělesné nemoci. Lékařská pomoc je pak i přes ujištění neustále vyhledávána, je žádána léčba atd. [38, 42].

V jiných pramenech bývají somatoformní poruchy popisovány jako tzv. „porucha atribuce“. Atribucí se rozumí výklad příčiny obtíží. Somatizéři své tělesné pocity chybně přičítají domnělé orgánové poruše. K upevnění poruchy příčinného výkladu přispívají navíc faktory kognitivní, osobnostní a fyziologické. Přítomnost jakéhokoli tělesného příznaku je pak okamžitě interpretována jako nemoc. Pozornost obrácená k vlastnímu tělu vede k zvýšenému zaznamenávání příznaků [18].

NEUROFYZIOLOGICKÝ MODEL SOMATIZACE

Neurofyziologický model somatizace předpokládá specifickou kognitivně percepční poruchu, která vychází především z excesivní interakce mezi normálním klidovým nastavením organismu a aktivitou behaviorálního inhibičního systému [19]. Signály bolesti, frustrace, nebezpečí, neznámé podněty a některé endogenní podněty vedou činností behaviorálního inhibičního systému k zastavení dosavadních aktivit, zvýšení pozornosti a zvýšení napětí. Reakce se spouští jednak z locus coeruleus, který je jedním z center noradrenergního systému a z nuclei raphae, která jsou centry pro systém serotoninergní. Aktivitou behaviorálního inhibičního systému dochází ke spuštění kaskády poplachové fáze stresu, která má za úkol připravit organismus na útok nebo útěk (fight/flight). Úzkost či chorobný stav snižuje úroveň prahu pro uvědomění, registraci tělesných, endogenních podnětů, které jsou pak vyhodnoceny jako stres [29, 40].

Z tělesných projevů pak pozorujeme nejčastěji palpitace, bušení srdce nebo zrychlený pulz, pocení, chvění nebo třes, pocity zkrácení dechu nebo dušení, pocity zalykání se, bolesti nebo nepříjemné pocity na hrudníku, parestezie, nauzeu nebo GI nevolnost, pocity závrati, neklidu nebo točení hlavy, derealizace, depersonalizace, strach ze ztráty kontroly, strach ze smrti [4, 26].

V neurofyziologickém modelu somatizace hraje roli i sekundární neurotizace nepříjemnými prožitky. Kromě snížení hladiny uvědomění vystupují do popředí i nové symptomy emočních stavů (obr. 1).

SOMATOFORMNÍ PORUCHY

Skupina somatoformních poruch (F45 podle MKN-10) zahrnuje poruchu:

• somatizační,
• hypochondrickou (která má v klinice blíže k projevům obsedantně-kompulzivních poruch) a podskupinu dysmorfických poruch,
• somatoformní vegetativní dysfunkci,
• přetrvávající somatoformní bolestivou poruchu.

Poruchy mají řadu společných rysů. Kromě tělesného projevu, který dominuje v líčení a stescích pacienta, je to naléhavost a neochota přijmout psychologický výklad obtíží a stálé lpění na výkladu tělesném a z toho vyplývající další vynucování odborných lékařských i invazivních vyšetření a neochota uvěřit somatickým odborníkům negativní nález. Pacienti mají od mládí četné kontakty s nejrůznějšími odborníky pro své stěhovavé obtíže, častá je samoléčba, odmítání ujištění o negativním nálezu. Příznaky bývají především gastrointestinální, kardiovaskulární, urogenitální, kožní, sexuální a algické (pohybový aparát) [8, 11].

Diagnóza somatizační poruchy vyžaduje (podle MKN-l0):

• a) alespoň dva roky trvání mnohočetných a proměnlivých symptomů, pro něž nebylo nalezeno přiměřené somatické vysvětlení;
• b) stálé odmítání přijmout radu nebo ujištění několika různých lékařů, že pro symptomy není „somatické“ vysvětlení;
• c) určitý stupeň zhoršení sociálního a rodinného fungování, které lze připsat povaze symptomů a z nich vyplývajícího chování.

ETIPATOGENEZE

V předpokládané etiopatogenezi somatoformních poruch hrají roli psychosociální vlivy. Z biologického hlediska jsou zmiňovány neuropsychologické hypotézy (specifická percepčně kognitivní porucha, spočívající v chybné percepci a posuzování somatosenzorických vjemů) a genetické studie.

Porucha je přítomna u 10–20 % matek anebo sester pacientů. Konkordance u monozygotních dvojčat dosahuje 29 % a u dizygotních 10 %. Psychosociální teorie přinášejí vysvětlení v mechanismu suprese nebo represe hněvu vůči ostatním s přesunem na sebe [30]. Z nejčastějších příčin nalézáme u somatizérů dětské nemoci, rodičovskou pozornost omezenou pouze na období nemoci[22, 23], ale také anamnézu abúzu či zneužívání [34].

Ze sociálních vlivů somatizaci podporuje celkové nastavení zdravotnického systému, vlastní symbolika psychologického, respektive somatického příznaku a rovněž vlivy kulturální, kdy psychologická a psychiatrická pomoc je stále ještě stigmatizována.

Velké stesky, malý nález – diferenciálnídiagnóza

Pacienti se somatizací patří podle našeho schématu do problematické skupiny pacientů s malým objektivním nálezem nebo s řadou drobných, diskutabilních somatických nálezů a velkými subjektivními stesky (obr. 2). Do této skupiny řadíme ještě některé další psychiatrické nozologické jednotky.

Podle Cloningera [10] odlišují somatizační poruchu od tělesného onemocnění tři rysy:

• Stížnosti zahrnují mnohočetné orgánové systémy.
• Časný začátek a chronický průběh bez rozvoje strukturálních abnormit.
• Absence charakteristických laboratorních nálezů.

Vždy je na místě opatrnost, protože některá tělesná onemocnění, zejména s mnohočetnými a měnlivými tělesnými příznaky, mohou somatizační poruchu v mnohém připomínat (obr. 3). Vždy je proto důležité pečlivé zhodnocení somatických nálezů a diferenciálnědiagnostické laboratorní vyšetření. Počátek mnohočetných tělesných příznaků po 40. roce života budí vždy podezření na somatické onemocnění. Z psychických poruch musíme zvážit zejména úzkostné poruchy, depresi a schizofrenii [6, 39].

Jednou z typických chorob, které se projevují popsaným způsobem, je tzv. larvovaná, skrytá deprese. Klasická depresivní trias zahrnuje smutnou náladu, emocionální vyčerpání a nedostatek potěšení a pocit nedostatku energie. Tyto klasické depresivní příznaky ale somatizujícím pacientem nebývají pociťovány [36].

Pokud pacient uvádí symptomy uvedené na obrázku 4 a navíc referuje zpomalení psychomotoriky, neschopnost rozhodovat o důležitých věcech a soustředit se, můžeme téměř se 100% jistotou konstatovat, že se jedná o depresivní onemocnění a pacient by měl být léčen antidepresivy v doporučených dávkách.

Dalšími nozologickými jednotkami, které jsou provázeny somatickými potížemi a malým nebo žádným objektivním nálezem, jsou Münchhausenův syndrom a simulace. V obou případech se jedná o úmyslné vyvolávání anebo předstírání smyšlených psychických a tělesných příznaků. V případě Münchhausenova syndromu jde o získání statutu nemocného (na rozdíl od simulace není sledován jiný zisk, např. renta, vyhnutí se vojně, trestu…). Je přítomna tzv. bájivá lhavost, nekonzistentnost historek. Anamnéza je rovněž nekonzistentní, nespojitá, mnohdy nelze dohledat předchozí dokumentaci, přestože pacient sděluje řadu hospitalizací v mnoha zdravotnických zařízeních, dokumentace chybí [25].

V případě simulace jsou symptomy předstírány s jasnou motivací zevními stresy nebo osobními pohnutkami za účelem jasných, srozumitelných výhod, jakými mohou být např. získání důchodu, vyhnutí se vojně, vězení atd.

KOMORBIDITA

Předpokládalo se, že mezi somatizujícími pacienty bude řada pacientů vykazujících rysy disociální poruchy osobnosti, což nebylo prokázáno. U somatizérů překvapivě nebyl nalezen žádný převažující typ poruchy osobnosti. Přítomná je vysoká komorbidita s poruchami osobnosti úzkostného okruhu, především s vyhýbavou poruchou osobnosti – až 60%, přičemž zastoupení histriónské a disociální poruchy je spíše nízké [1].

Platí ale, že komorbidita je spojena s těžším klinickým obrazem a méně uspokojivým průběhem. Porucha osobnosti precipituje vyhledání pomoci, proto může být nález vysoké komorbidity platný jen pro menší část pacientů. Častá je komorbidita s neurastenií, afektivními poruchami, které zajišťují horší klinický obraz a významné funkční postižení somatizujícího pacienta a také s panickou poruchou [13, 32].

VLASTNOSTI PACIENTŮ A VZTAH K LÉKAŘI

Typický pacient se somatizací svému lékaři předkládá vágní, mnohočetné a měnlivé tělesné příznaky (občas medicínsky významné – břicho, prekordium), které lékaři nedovolí se jimi nezabývat. Hojně využívají pohotovostních služeb, přičemž referují pouze krátkodobý nebo malý efekt léčby. Charakteristický je též nepříjemný způsob komunikace, naléhavost a vysoká míra úzkosti, kterou přenášejí na lékaře. Dávají najevo odpor k psychologickým interpretacím, což může vést až k devalvaci lékaře, který na tuto možnost upozornil. Nespokojenost s ujištěním o absenci organického nálezu vede ke střídání lékařů nebo vyhledávání paralelních konzultací. Při léčbě typicky málo spolupracují, často nedodržují doporučený režim nebo úpravy režimu. Typická je velká spotřeba vyšetřovacích procedur, léků, lékařského času. Vzhledem k trvalé absenci organického nálezu, naléhavosti a úzkostnosti, stylu komunikace obviňujícího lékaře z neschopnosti, když nedokáže najít vyvolávající příčinu, dochází obvykle k oboustranně neuspokojivému vztahu mezi lékařem a pacientem [20].

EPIDEMIOLOGIE A PATOGENEZE

Psychosomatickou příčinu onemocnění lze vystopovat u 1/3 pacientů hledajících pomoc u svého praktického lékaře [32]. Než se jim dostane psychoterapeutické péče, vystřídají v průměru 12 lékařů během 7 let. Porucha osobnosti se vyskytuje až u 25 %. Ve vzorcích běžné populace je prevalence 1,8%, přesto se jedná o údajně nejčastější psychiatrickou diagnózu v primární péči. Prevalence poruch je zhruba 1,6krát vyšší u žen [9, 37], výskyt stoupá s věkem. Nejčastější příznaky v německé populaci [33] a podle naší empirie rovněž v populaci české, zahrnují bolesti (zad, kloubů, hlavy), zažívací a kardiovaskulární symptomy. Z používaných výkladů se nejčastěji jedná o mechanismus somatizace (Lipowski), jak je popsáno a vysvětleno výše, dále mechanismy disociace (Janet) [21] a konverze (Freud, Breuer) [30].

TERAPIE

Průběh somatoformních poruch bývá zpravidla chronický a intenzita příznaků kolísá. I když ani při vhodné léčbě velká část pacientů nedosáhne úplného uzdravení, je možné u většiny potíže snížit na únosnou míru.

Všeobecné cíle léčby:

• Předejít roli nemocného a chronické invalidizaci.
• Minimalizovat náklady a komplikace opakovaných vyšetření, hospitalizací a léčebných výkonů.
• Účinně léčit komorbidní psychické poruchy, jako jsou deprese a úzkostné syndromy [31].

Při hledání adekvátního nastavení vztahu k pacientovi-somatizérovi je zásadním pilířem vědomí, že tito pacienti hledají péči, nikoli vyšetření a výkony. Doporučovaná strategie pro lékaře primární péče zdůrazňuje, že by se mělo zabránit opakovanému obcházení různých lékařů a nadužívání diagnostických a laboratorních vyšetření. Lékař musí na pacienta vysílat především zprávu, že je připraven jej doprovázet [17]. Péče se musí jevit jako dostupná a komunikace nemá reagovat na typický provokativní styl [4, 15].

Optimální je od pacienta vyžadovat plánované krátké kontroly dlouhodobě, aby nedošlo k prezentaci dalších potíží. Ošetřující lékař by měl vidět pacienta pravidelně, nejlépe v měsíčních intervalech a návštěvy by měly být relativně krátké. Požadované vyšetření z hlediska diferenciální diagnostiky provést musíme, pokud nechceme riskovat případné forenzní důsledky nerozpoznání somatické patologie. Užitečné je provést při negativním nálezu toto vyšetření pouze jednou a nadále informovat pacienta o tom, že další vyšetření provedena nebudou [14].

FARMAKOTERAPIE

Pokud pacient užívá léky, je třeba počítat s tím, že jeho spolupráce není spolehlivá, braní léků může být chaotické nebo je může nadužívat, zvlášť jde-li o medikaci psychiatrickou. Psychofarmaka mají spíše podpůrnou roli – sníží úzkostné očekávání a mohou snížit intenzitu tělesných příznaků. Užitečná jsou hlavně při objevení se komorbidní depresivní nebo úzkostné poruchy. Doporučují se hlavně antidepresiva novějších generací (SSRI a SNRI) a buspiron [2, 35].

Při nadměrné podrážděnosti pomohou nízké dávky antipsychotik. Rovněž v případě dráždivého tračníku se někdy osvědčují malé dávky antipsychotik, např. sulpiridu (100–400 mg pro die) nebo amisulpirid (50 mg pro die). Při podávání anxiolytik hrozí rozvoj tolerance, zvyšování dávek a závislosti. Antipsychotika jsou indikována především u psychotických forem hypochondrie, ale ani zde nejsou vždy efektivní [8].

Opatrně užívaná antipsychotika jsou dobrou alternativou benzodiazepinů a hypnotik. Analgetika nemívají účinek, snadno se rozvíjí závislost. Podobně anxiolytika a hypnotika: zpočátku mírně pomohou, později na ně vzniká rezistence a závislost.

PSYCHOTERAPIE

Konzultace psychiatra či klinického psychologa bývá užitečná, ať již pro pomoc v diagnóze, či pro následnou psychoterapii nebo psychofarmakoterapii. Psychoterapeutická péče snižuje náklady na léčení asi v 50 %, zejména na hospitalizační léčbu. Je však třeba komunikační zdatnosti v tom, jak pacienta citlivě k psychiatrovi odeslat, aniž by to bylo pro něj osobně zahanbující. Indikace k systematické psychoterapii je více závislá na osobnosti pacienta a jeho motivaci pro psychoterapii než na samotné symptomové formaci.

Osvědčuje se psychoterapie kognitivně behaviorálního typu zaměřená na životní styl, nácvik relaxace a snižování úzkosti [3]. Podpůrná psychoterapie se zaměřuje hlavně na řešení problémů v životě, které s poruchou souvisejí a na podporu pacienta jako takového. Potřebuje vědět, že lékař chápe jeho trápení a neodmítá ho.

POSUZOVÁNÍ

Při posuzování obtíží je třeba zohlednit typ, tíži a trvání psychických a somatických příznaků, které nejsou doprovázeny organickým korelátem. Zároveň je třeba přihlédnout k míře omezení vyrovnat se s požadavky běžného života, k trvale snížené odolnosti vůči stresu a snížení výkonnosti psychické a fyzické. Je potřebné si uvědomit, že příznaky somatoformních poruch nejsou pod vědomou nebo volní kontrolou. Pacient nesimuluje ani nepodvádí a zasluhuje stejně pečlivé hodnocení, péči a pochopení jako kterýkoliv jiný pacient.

ZÁVĚR

Závěrem nezbývá než konstatovat, že pokud pracujeme s pacientem se somatizací či konverzí, dostáváme se do situace, která je náročná komunikačně, ale především z medicínského hlediska diferenciální diagnostiky. Je velmi obtížné s jistotou odlišit, zda se jedná o epilepsii, disociační poruchy, tetanii, panickou ataku či další nozologické jednotky. Toto pomezí je i přes současný technický vývoj medicíny diagnosticky velice nepřehledné. Pacienti trpící některou ze somatoformních poruch mohou zároveň trpět tělesným onemocněním. To však nevysvětluje intenzitu, povahu nebo rozsah příznaků ani míru starostí, které o sebe pacient má.

Somatoformní poruchy jsou charakteristické přítomností tělesných příznaků bez prokazatelných organických patologických změn. Projevují se opakovanými stížnostmi na tělesné příznaky a žádostmi o lékařské vyšetření přesto, že nálezy byly opakovaně negativní a pacient je lékařem ujišťován, že příznaky nemají žádný tělesný podklad. Tyto tělesné příznaky a s nimi spojené obavy jsou pro pacienta natolik nepříjemné, že vedou k závažnému stresu a narušují schopnost fungování v sociálních a pracovních rolích.

Do redakce došlo dne 23. 3. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Večeřová-Procházková

Psychiatrická ambulance Gyncare s.r.o.

Sněmovní 11

118 00 Praha 1

e-mail: Prochazkova.alena@atlas.cz