Posudkové lékařství a jeho účast v rehabilitaci

Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) byla schválena v roce 2001 na 54. světovém shromáždění WHO a doporučena k mezinárodnímu používání. Členské státy EU přijaly tuto klasifikaci MKF jako základní filozofii a politiku rehabilitace osob se zdravotním postižením a aplikují ji do systému zdravotnictví, sociálního zabezpečení, systému dlouhodobých sociálních služeb a podpor, zdravotního i sociálního pojištění, zaměstnanosti občanů znevýhodněných na trhu práce a vzdělávání dětí a dorostu se speciálními potřebami.

Klíčová slova:
hodnocení podle MKF – poruchy funkcí a struktur – aktivity a participace

Filozofie MKF poukazuje na to, že jedinec je schopen využívat své funkční zdraví, tedy své funkční schopnosti, i když je zdravotně postižený (disabilní). Klasifikace nehodnotí jedince, ale disabilní situace. Jde tedy o faktory prostředí, které mohou být bariérové nebo facilitující. Dvě osoby se stejnou nemocí mohou mít rozličný stupeň funkční schopnosti a dvě osoby se stejným stupněm výkonnosti nemusí mít nezbytně stejné zdravotní a sociální problémy. MKF zavádí „jednotný jazyk“ a jednotné hodnocení. Evropská komise doporučila používání této klasifikace všem členským zemím.

Pojem rehabilitace se v České republice chápe odlišně než v ostatních vyspělých zemích, což je zdrojem řady problémů, které narůstají. Čím více se zapojujeme do evropských projektů, tím naléhavěji je znát rozdíl pojetí v ČR a ostatních zemích EU. Vzhledem k volnému pohybu osob a tedy možnosti vzdělání a zaměstnávání v jednotlivých zemích EU je nezbytné přizpůsobit se evropskému, potažmo celosvětovému chápání rehabilitace. Evropská komise doporučila v této oblasti používání Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF).

Velmi pozitivním přínosem byl první seminář k zavádění MKF v ČR, který se konal 6. října 2009 v Praze z podnětu Ministerstva práce a sociálních věcí ČR za aktivní spoluúčasti Ministerstva zdravotnictví ČR. Hlavním přednášejícím byl doc. PhDr. Michael F. Schuntermann, přední odborník Svazu Rentenversicherung SRN a současně mezinárodní expert při zavádění MKF a hodnocení výsledků rehabilitace. Jde o funkční hodnocení a současně i stanovení funkčního psychosenzomotorického potenciálu, tedy i pracovní kapacity. Cílem rehabilitace je optimální participace každého jednotlivce. U nás máme v zákoně o důchodovém pojištění v § 39, odstavec 3, tento požadavek zakotven, ale bez bližšího metodického přístupu. Ten nyní nabízí standardním způsobem aplikovaná MKF.

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR oznámil 8. prosince 2009 v částce 137, Sdělení Českého statistického úřadu č. 431/2009 Sb., zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Další významnou skutečností v tomto směru je uznání Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením Organizace spojených národů naší republikou. Jde o velice významný dokument. V tomto dokumentu je velký díl věnován problematice zdraví, článek 25 a dále článek 26 Habilitace a rehabilitace:

1.   Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, přijmou účinná a vhodná opatření, mimo jiné prostřednictvím vzájemné podpory osob v rovnocenné situaci, aby umožnily osobám se zdravotním postižením dosáhnout a udržet si co nejvyšší úroveň samostatnosti, uplatnit v plné míře tělesné, duševní, sociální a profesní schopnosti a dosáhnout plného začlenění a zapojení do všech aspektů života společnosti. Za tímto účelem státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, organizují, posilují a rozšiřují komplexní habilitační a rehabilitační služby a programy, především v oblasti zdravotní péče, zaměstnanosti, vzdělávání a sociálních služeb takovým způsobem, aby tyto služby a programy:

• a)   začínaly pokud možno co nejdříve a byly založeny na multidisciplinárním posouzení individuálních potřeb a předností;
• b)   podporovaly zapojení a začlenění do společnosti a všech oblastí jejího života, byly dobrovolné a dostupné pro osoby se zdravotním postižením co nejblíže místu jejich bydliště, a to včetně venkovských oblastí.

2.   Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují rozvoj vstupního a soustavného vzdělávání odborníků a pracovníků habilitačních a rehabilitačních služeb.

3.   Státy, které jsou smluvní stranou této úmluvy, podporují dostupnost, znalost a využívání kompenzačních pomůcek a technologií určených pro osoby se zdravotním postižením, které usnadňují habilitaci a rehabilitaci.

Tato úmluva byla ratifikována ČR a stala se součásti našeho právního řádu.

Posudkové lékařství se všeobecně chápe jako důležitá odbornost v procesu rehabilitace ve vztahu k finančním prostředkům, které jsou velice podstatnou složkou při uskutečňování integrace a nezávislosti osoby, která se dostává do omezujících situací (disabling situations). Ty může často překonávat jen pomocí financí poskytovaných ze společenských zdrojů. Jde o úhel pohledu, zda chápeme invalidní důchod jako „státní almužnu“, na kterou má občan nárok, nebo jako rehabilitační rentu, která je jednou ze složek usnadňujících seberealizaci občana. Finanční zdroje je nutno odborně posuzovat ve spolupráci s multidisciplinárním týmem rehabilitace. Náš stát velkoryse poskytuje finanční zdroje pro rehabilitaci osob s nejrůznějšími limitujícími faktory zdravotního rázu. Chybí nám ale včasné vyhodnocení, motivování a plynulé integrování, jaké mají např. v Německu – Rehabilitation vor Rente (Gesetz űber die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation). Jde o velmi citlivou záležitost rehabilitace.

Rehabilitace se rychle rozrůstá ve svém významu tak, jak se zdokonalují znalosti a možnosti medicíny, především medicíny akutních zdravotních ohrožení a jejich úspěšné překonávání. Dalším problémem je zvyšující se průměrný věk obyvatelstva, kde rehabilitace přejímá často roli při udržování aktivního způsobu života. Tedy rehabilitace není jen specializační, vědecky podložená odbornost, ale široký společensko-právní program, který se zdokonaluje v souvislosti s rozvojem civilizačních možností. Často dochází k omylu nebo i určité konfrontaci s lékařským oborem rehabilitační a fyzikální medicíny, který je bezesporu velmi důležitou vědeckou disciplínou, ale nemůže zvládnout všechny úkoly, které se od rehabilitace očekávají. Tím u nás často dochází k nedostatečné pozornosti k závažným mezinárodním nebo i světovým výzvám a programům, např. OSN a EU, které u nás nemají adresáta. Proto si vážíme prvního aktivního podnětu obou uvedených ministerstev, která začínají iniciativně tuto problematiku řešit, a to i ve vztahu k posudkovému lékařství.

V minulosti docházelo k pokusům o klinickou spolupráci s posudkovým lékařstvím, ale byly to spíše ojedinělé akce, které neměly oporu v legislativě. Velmi užitečná byla v minulosti spolupráce rehabilitace s posudkovým lékařstvím na Praze 10, publikovaná částečně i ve spolupráci s WHO, dále spolupráce s krajským posudkovým lékařem MUDr. J. Rennerem, který organizoval experimentální rehabilitační komisi pro integraci mladistvých se zdravotní kondicí, kde velice aktivně pracovala posudková lékařka MUDr. M. Kolářová a ergodiagnostická laboratoř výrobního podniku Svazu invalidů META a Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze. V současné době nám vychází vstříc MKF, která by měla překlenout stávající nedostatky a spojit všechny složky důležité pro plynulý a koordinovaný chod rehabilitace v naší republice. MKF zavádí „jednotný jazyk“ a jednotné hodnocení. Může se objevit námitka, že jde o určité omezování tvůrčího úsilí odborníků, což je do jisté míry pravda, např. nejrůznější často i velmi promyšlené hodnotící testy a stupnice. Pokud však nejsou sjednoceny, i za cenu určité simplifikace, nelze z nich vyvodit zobecňující celospolečenské závěry, které jsou nezbytné z organizačních důvodů i finančního zajištění. Rovnou je však nutno uvést, že ani toto jednoticí hodnocení není snadné a lze očekávat různé výhrady při jeho zavádění. WHO přímo vyzývá k vědecko-výzkumné práci v této oblasti.

Do rehabilitace se vždy zapojují také zájmové organizace osob s různým typem zdravotní kondice. V České republice je to v současné době Národní rada osob se zdravotním postižením, která také finančně umožnila vydání MKF. Dále existuje velký počet organizací, z nichž některé ve svém názvu slovo rehabilitace používají a pro praktické uskutečňování rehabilitace nabízejí dobře organizovaný program. Pro koordinaci rehabilitace se naše politická scéna již několikrát pokusila přijmout zákon o rehabilitaci, ale zatím bez úspěchu. Největší překážkou je naše neujasněnost, co budeme rehabilitací nazývat.

Připusťme, že přijmeme definici tak, jak je mezinárodně běžně používaná. Bude nutno vytvořit ve větších zdravotnických zařízeních rehabilitační centra, která budou schopna zpracovat a podat zprávu o možnostech i omezeních hodnocené osoby, jež pomůže při optimálním začlenění do života. Dalším důležitým úkolem bude co nejrychleji vyřešit financování těchto odborných výkonů, které přesahují několik exekutivních rezortů. Pokud bude docházet k průtahům, dojde nesporně i ke značným finančním ztrátám.

Hodnocení podle KMF

MKF se skládá z několika velkých komponent, které jsou posuzovány jednotným kvalifikačním systémem. Komponenty se dělí na kapitoly a domény. Nejprve jde o tělesné funkce, jako fyziologické funkce tělesných systémů (včetně funkcí psychických) a dále o tělesné struktury, kterými jsou anatomické části těla, jako orgány, končetiny a jejich součásti.

Poruchy (impairment) jsou problémy tělesných funkcí nebo struktur, jako je signifikantní odchylka nebo ztráta. Poruchy pro funkce se označují malým písmenem b (body) a pro struktury malým písmenem s. Funkce i struktury hodnotíme jak zdravé, tak porušené. Východiskem jsou standardní vyšetřovací metody jednotlivých odborných disciplín – lékařských, psychologických, logopedických, fyzioterapeutických a ergoterapeutických.

Poruchy funkcí a struktur navazují na diagnózy vycházející z MKF-10. Jejich naléhavost nebo obtížnost stanovíme podle používaných testovacích baterií a stupnic, které však musíme převádět na uvedený systém kvalifikátorů. Důležitou součástí je také mínění hodnoceného rehabilitanta, který sám označí stupeň obtížnosti pociťované poruchy domény. Velmi užitečné jsou v tomto směru standardizované dotazníky využívané při získávání hodnot pro kvalitu života. Jednak jak si které funkce nebo struktury cení, a jednak jak její ztrátu vnímá. Pokud tohoto není schopen pro poruchy v oblasti mentálního stavu, situaci konzultujeme s osobami z jeho nejbližšího okolí.

Další hodnocená komponenta jsou aktivity a participace. Jsou z hlediska rehabilitace velice důležité a zde musíme značně rozšířit naše znalosti. Jde o pojmy – aktivity, které jsou definovány jako provádění úkolu (úkonu) nebo činu člověkem. Participace se definuje jako zapojení do životní situace. Tedy z velkého počtu různých aktivit ta aktivita, která je pro nás v dané souvislosti důležitá. Představuje tedy určité společenské angažování, jde o činnost, která je pro rehabilitanta něčím důležitá. Aktivita a její limity jsou obtíže, které člověk může mít při provádění aktivit. Další pojmy jsou participace a její omezení, což jsou problémy, které může člověk prožívat při zapojení do životní situace, tedy do aktivit, které jsou důležité. Pro hodnoty aktivit a participací se používáme malé d (disability).

U aktivit používáme stejnou stupnici kvalifikátorů, jak jsou uvedeny u tělesných funkcí a struktur. Je ale nutné vyjádřit u každé aktivity dvě kvality. Provedení výkonu (performance) a to, jak ho člověk dělá ve svém běžném prostředí. Druhá kvalita je kapacita ve smyslu, jak může člověk provádět úkol a nejvyšší možný stupeň („co by mohl, kdyby…“) v optimálních podmínkách. Tyto dva pojmy jsou stěžejní pro rehabilitaci. Tento fakt je předmětem široké mezinárodní diskuse a četných vědeckých prací a výzkumných úkolů.

Další komponenta jsou faktory prostředí. Faktory prostředí vytvářejí fyzické, sociální a postojové prostředí, ve kterém lidé žijí. Kvalifikace se opět hodnotí 5bodovou stupnicí, ale s tím rozdílem, že se uvádí kromě negativních hodnot kvalifikátorů (omezujících, bariérových), také kvalifikátory pozitivní, facilutující, u kterých se přidává znaménko +.

Za nejzávažnější rehabilitační úkol je nutno považovat týmové, správné hodnocení vzájemných vztahů jedince, jako jsou fyzická výkonnost, psychická výkonnost (intelekt), duševní odolnost (překonávání stresu, duševních krizí ETA) a sociálně fyzická situace (bariéry, facilitace).

Základní znalosti MKF budou předávány v kurzech pořádaných ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci s klinikou rehabilitačního lékařství, které již jsou povinné v pregraduálním vzdělání oboru Rehabilitační a fyzikální medicína.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK

Albertov 7

128 00 Praha 2

e-mail: olga.svestkova@lf1.cuni.cz