Chirurgická a medikamentózní léčba dětské obezity

Overview

Vzestup prevalence dětské obezity se v posledních letech v řadě zemí zpomaloval. V Evropě probíhá od roku 2008 pod patronací WHO Europe monitorování dětské obezity – Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), která tento trend potvrdila. V této studii byla sledována prevalence nadváhy a obezity u dětí ve věku 6–9 let.

Studie „Zdraví dětí 2016“ ukázala i v Česku, že po období globálního nárůstu obezity do roku 2011 nastalo období určitého plateau, kdy již neprobíhaly zásadní změny hmotnosti. Tento trend bohužel změnila pandemie COVID-19 a nová data z roku 2021 ukazují výrazný nárůst obezity u českých dětí. U nich bude nutné používat také nové možnosti terapie obezity, jako například chirurgickou či medikamentózní léčbu.

Klíčová slova:

dětská obezita, Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), chirurgická a farmakologická terapie dětské obezity

ÚVOD

Poslední studie zaměřená na výskyt dětské nadváhy a obezity v Česku proběhla v roce 2021 (1) a měla za úkol zjistit současná antropologická data českých dětí. Důležité bylo posoudit také vliv změny životního stylu našich dětí během lockdownu v letech 2020/2021. Jednalo se o prospektivní sběr antropologických dat v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD), získaných při všech pravidelných preventivních vyšetřeních, od 5 let včetně. Dle jednotné metodiky byla zjištěna tělesná výška, hmotnost, obvod pasu, břicha, boků a hodnota krevního tlaku. Součástí dotazníku byla i antropologická data z předcházejících 3 preventivních vyšetření k posouzení vývoje individuálních antropologických dat za předcházejících 6 let.

Data byla získána od 4386 dětí ve věku 5–17 let (tab. 1). Při hodnocení hmotnosti u dětí se vycházelo z percentilových grafů BMI platných pro Česko (2). Děti byly zařazeny do 5 kategorií: děti s nízkou hmotností (výsledky pod 10. percentilem), s normální hmotností (10–90. percentil), děti s nadváhou (90–97. percentil), obézní (nad 97–99. percentil) a těžce obézní (nad 99. percentilem) (3). V celém souboru bylo 8,1 % dětí s nízkou hmotností (7,6 % u chlapců a 8,6 % u dívek) pod 10. percentilem, normální hmotnost mělo 65,4 % dětí, nadváhu 9,6 % (8,9 u chlapců a 10,2 % dívek). Obézních dětí bylo 16,4 % (18,2 % chlapců a 14,6 % u dívek). Závažnou formu (nad 99. percentil) obezity mělo v průměru 54 % obézních dětí (obr. 1).

Tato data ukazují výrazný nárůst dětské obezity ve všech sledovaných skupinách ve srovnání s vývojem nadváhy a obezity u dětí v Česku v minulých letech (obr. 2). Antropologická data českých dětí byla pravidelně sledována od padesátých let minulého století prostřednictvím Celostátních antropologických výzkumů (tzv. CAV) organizovaných Státním zdravotním úřadem (SZÚ). Poslední z nich proběhl v roce 2001 (4, 5). Data ukazují postupný nárůst počtu obézních dětí do roku 2011, po kterém následuje určité plateau, kdy bylo množství obézních dětí delší dobu přibližně stejné (6). Zásadní nárůst počtu obézních dětí nastal v posledním období od roku 2016.

Tab. 1  Věkové rozložení studované populace (1)

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA OBEZITY V DĚTSKÉM VĚKU

Terapie farmaky by měla být u obézních pacientů, kteří splňují parametry indexu tělesné hmotnosti (BMI) a jsou u nich přítomny komorbidity, vždy součástí změny životního stylu. Řeč je o pacientech s BMI ≥ 30 nebo jedince s BMI 27–30, pokud vykazují ≥ 1 kardiometabolické riziko (diabetes mellitus 2. typu, dyslipidémie či hypertenze). V současné době je pro děti od 10 let s obezitou a prokázanou inzulinovou rezistencí indikován metformin, biguanid s antihyperglykemickými účinky, který snižuje bazální i postprandiální hladinu glukózy v krevní plazmě (k léčbě DM2 a inzulinové rezistence je určen primárně). Užívání metforminu ve spojení se zdravým životním stylem vede k poklesu BMI i metabolických rizikových faktorů (7).

Dalším preparátem vhodným pro tuto skupinu pacientů je liraglutid, analog lidského glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) vyrobený rekombinantní DNA technologií. GLP-1 je přirozeně se vyskytující hormon, který se po jídle uvolňuje zejména v duodenu. Váže se na receptor pro GLP-1 (GLP-1R) a aktivuje jej. GLP-1 působí jako fyziologický regulátor chuti k jídlu a příjmu potravy, ale přesný mechanismus jeho účinku není zcela jasný. Liraglutid snižuje tělesnou hmotnost především prostřednictvím ztráty tukové hmoty s relativní redukcí viscerálního tuku, která je větší než ztráta podkožního tuku. Reguluje chuť k jídlu zvýšením pocitu plnosti a sytosti, zatímco snižuje pocit hladu a potenciální konzumaci jídla, čímž dochází ke snížení příjmu potravy. V porovnání s placebem nezvyšuje výdej energie. Stimuluje sekreci inzulinu a snižuje sekreci glukagonu v závislosti na koncentraci glukózy, což vede ke snížení glykémie nalačno i postprandiálně. Účinek na snížení hladiny glukózy je při jeho užití více patrný u pacientů s prediabetem a diabetem v porovnání s pacienty s normoglykémií. Klinická hodnocení naznačují, že liraglutid zlepšuje a udržuje funkce beta-buněk podle modelu HOMA-B a poměru proinzulinu k inzulinu. V nižších dávkách je liraglutid určen pro léčbu dospívajících a dětí ve věku od 10 let s nedostatečně kontrolovaným diabetem 2. typu jako doplněk k dietě a cvičení. Ve vyšší dávce je liraglutid schválen pro terapii obezity u dospívajících od 12 let, taktéž jako doplněk k dietě a cvičení (8, 9).

BARIATRICKÁ TERAPIE OBEZITY V DĚTSKÉM VĚKU

Kritéria pro adolescenty, kteří jsou indikováni pro bariatrickou proceduru, zahrnují BMI ≥ 35 s komorbiditami (DM2, středně závažná či závažná spánková apnoe, pseudotumor cerebri nebo závažná steatóza jater) a BMI ≥ 40 s jinými méně závažnými komorbiditami (hypertenze, zvýšený cholesterol, mírná či středně závažná spánková apnoe). Na základě evropských doporučení metabolické a bariatrické chirurgie (10) děti a adolescenti, kteří byli indikováni k bariatrické terapii, by měly splnit další kritéria léčby: 95 % dospělé výšky, kostní zralost, 6 měsíců trvající snahu o snížení hmotnosti, ochotu ke komplexnímu lékařskému a psychologickému vyšetření před i po operaci a účasti na pooperačním léčebném programu v zařízení se specializovanou pediatrickou péčí.

Bariatrický výkon by měl být indikován multidisciplinárním týmem odborníků (obezitologem, pediatrem, psychologem či psychiatrem, bariatrickým chirurgem, nutričním specialistou apod.) (11). Bariatrické operace můžeme rozdělit zhruba do 3 skupin: restrikční, při nichž se zmenší kapacita žaludku (např. bandáž žaludku, laparoskopická gastroplikace a tubulizace žaludku), malabsorpční, které vyřadí určitou část zažívacího traktu z procesu trávení (např. biliopankreatická diverze) a kombinované, které využívají obou výše uvedených mechanismů, jako je např. Roux-en-Y gastrický bypass.

Mezi nejčastěji využívané výkony u dětí a adolescentů patří laparoskopická tubulizace žaludku (sleeve gastrectomy), která spočívá v odstranění velké části velkého zakřivení žaludku, a Roux-en-Y gastrický bypass (Roux-en-Y gastric bypass), při kterém se malý žaludeční pouch, oddělený od zbývajícího žaludku, napojí na kličku jejuna o délce 50–100 cm (12).

ZÁVĚR

Nárůst obezity v dětském věku v posledních 3 letech jasně ukazuje potřebu zavedení moderní medikamentózní a chirurgické (bariatrické) léčby do portfolia terapie dětské obezity. Nárůst pacientů se závažnou formou obezity a vyjádřeným metabolickým syndromem jednoznačně znamená, že obezita v dětském věku představuje vážnější riziko rozvoje komplikací, než jsme si možná v minulých letech dokázali představit. Je pravděpodobné, že následkem změny životního stylu v období pandemie COVID-19 bude nejen prostý nárůst tělesné hmotnosti dětské populace, ale i rozvoj závažných metabolických komplikací. Tato skutečnost by mohla být důvodem k úhradě léčby nejzávažnějších forem dětské obezity a vytvoření center pro chirurgickou terapii dětské obezity, kde bude pacientům poskytnuta odpovídající komplexní péče nejen před bariatrickou intervencí, ale i po jejím provedení.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Boženský
Dětské oddělení
Nemocnice AGEL Ostrava-Vítkovice, a. s.
Zalužanského 1192/15, 703 84  Ostrava-Vítkovice
Tel.: 595 633 530
e-mail: jan.bozensky@vtn.agel.cz