Doporučení k psychologickému vyšetření před bariatrickou operací

Overview

Tento dokument vznikl na základě potřeby sjednocení postupu psychologického vyšetření před bariatrickou operací. Cennou inspirací byla doporučení vydaná Americkou společností pro bariatrickou a metabolickou chirurgii.

Bariatrie neboli metabolická chirurgie přináší nesporný pozitivní efekt v léčbě obezity ve smyslu zlepšení somatických nemocí, psychických poruch a psychosociálního fungování. Zároveň vnáší do života jedince velké změny, kterým se musí dotyčný přizpůsobit. Léčba obezity chirurgickou cestou totiž vyžaduje zásadní změnu životosprávy a celoživotní spolupráci pacienta s celým terapeutickým týmem. Psychologická péče je standardní součástí celého léčebného procesu.

Role psychologa není výhradně diagnostická. V indikovaných případech nabízí předoperační i pooperační psychologickou intervenci, edukaci a spolupráci při tvorbě individuálního léčebného plánu. Cílem je prohloubit motivaci pacienta k dodržování jídelních a režimových doporučení a poskytnout psychologickou podporu v případě zhoršení psychických obtíží.

Klíčová slova:

bariatrická chirurgie – doporučení – léčba obezity – psychologická diagnostika – předoperační vyšetření

ÚVOD

Tento dokument vznikl na základě potřeby sjednotit postup psychologického vyšetření před bariatrickou operací. Cennou inspirací mu byla doporučení vydaná Americkou společností pro bariatrickou a metabolickou chirurgii (ASMBS) (1, 2).

Obezita je v „Doporučeních k psychologickému vyšetření před bariatrickou operací“ chápána jako metabolická porucha s chronickým průběhem, ovlivněných řadou medicínských, nutričních, psychologických a dalších faktorů. Metodou první volby léčby obezity je konzervativní redukce, až pak přichází chirurgická léčba. Řídí se Interdisciplinárními evropskými doporučeními pro chirurgickou léčbu těžké obezity (3), respektovanými Českou obezitologickou společností ČLS JEP.

Bariatrická a metabolická chirurgie (čímž se rozumí bariatrické výkony zaměřené více na zlepšení metabolických důsledků obezity než na prostou redukci nadměrné hmotnosti) přináší nesporný pozitivní efekt v léčbě obezity ve smyslu zlepšení somatických nemocí, psychických poruch a psychosociálního fungování. Zároveň vnáší do života jedince velké změny, kterým se musí dotyčný přizpůsobit. Léčba obezity chirurgickou cestou totiž vyžaduje zásadní změnu životosprávy a celoživotní spolupráci pacienta s celým terapeutickým týmem.

Psychologická péče je standardní součástí celého léčebného procesu (4–6). Role psychologa není výhradně diagnostická. V indikovaných případech nabízí předoperační i pooperační psychologickou intervenci, edukaci a spolupráci při tvorbě individuálního léčebného plánu (7, 8). Cílem je prohloubit motivaci pacienta k dodržování jídelních a režimových doporučení a poskytnout mu psychologickou podporu v případě zhoršení psychických obtíží.

Psycholog, stejně jako celý interdisciplinární tým, by měl mít dlouhodobou teoretickou i klinickou zkušenost s léčbou obezity a s metabolickou chirurgií. Za dostatečnou erudici lze považovat provedení alespoň 50 vyšetření a zkušenosti s následným psychologickým vedením po operaci. Supervizní a intervizní sdílení zkušeností je jedním z úkolů psychologické sekce České obezitologické společnosti. Bez znalostí specifik obezity může dojít k podcenění některých faktorů.

POKUSY O REDUKCI HMOTNOSTI PŘED BARIATRICKOU OPERACÍ

Současné studie nepřinášejí jednotný pohled na předoperační faktory určující úspěšnou redukci po bariatrické operaci (9–12). Údaje o minulých pokusech hmotnost redukovat podléhají riziku zkresleného sebehodnocení (10) a nelze jimi predikovat dlouhodobou úspěšnost pacienta po operaci (11). Přesto jsou předchozí pokusy o snížení hmotnosti důležitým anamnestickým údajem vypovídajícím o podobě jídelního chování pacienta. Vhodnou pomůckou při vyšetření je pacientem vypracovaný záznam vývoje hmotnosti v závislosti na věku („graf váhy“). Při vyhodnocování je důležitý průběh redukcí a specifika přístupu pacienta k redukci, „styl“ hubnutí. Hodnotí se, nakolik jsou dietní pokusy přiměřené, realistické a zda se neobjevovalo časté kolísání hmotnosti („jojo“ fenomén), které může odkazovat na vyšší míru psychopatologie (13).

Snížení hmotnosti těsně před operací se jeví spíše jako vhodné nebo neutrální z hlediska lepší přístupnosti pro operatéry a zkrácení času operace (9). Neprokázal se vliv na dlouhodobou redukci po operaci ani v rámci prvního roku. Zvláště v případech, kdy není k dispozici dlouhodobé sledování pacienta, je ale redukce před bariatrickým výkonem také projevem postoje k operaci, k sobě samému a schopnosti spolupráce.

Ze zkušenosti se osvědčuje doporučit pacientům, aby si vyzkoušeli pooperační režimová opatření již před operací (např. dodržování odděleného pitného a jídelního režimu v současných podmínkách; oddělení 150 ml z běžné porce jídla pro představu velikosti porce po zákroku, nicméně před operací je vhodné sníst celou normální jídelní dávku).

Při vyšetření bariatrických kandidátů je třeba mít na paměti, že informace, které poskytují, nejsou vždy zcela spolehlivé, ať už jako výsledek vědomé disimulace s cílem „uspět“ u vyšetření nebo jako nevědomého popření (14).

POHYBOVÁ AKTIVITA

Pozitivní vliv fyzické aktivity na zdraví a celkovou kvalitu života je všeobecně známý a četnými studiemi bez pochyby prokázaný.

Bariatričtí kandidáti vykazují často jen mírnou pohybovou aktivitu nebo téměř zcela sedavý styl života (1). Některé studie uvádějí, že zařadit fyzickou aktivitu do období před bariatrickou operací, pomáhá redukovat možné pooperační komplikace, zlepšuje výsledek redukce, fyzickou zdatnost a celkové zdraví po operaci (15).

Bariatričtí pacienti se povětšinou nacházejí buď ve stavu, kdy nejsou motivovaní k pohybové aktivitě, nebo si uvědomují, že se pohybují málo, ale do změny životního stylu se jim nechce, nevěří si či nevědí jak začít. Řadě pacientů neumožňuje provozovat pohybovou aktivitu jejich zdravotní stav.

Všichni kandidáti by měli porozumět vztahu mezi tělesnou aktivitou a celoživotním zvládáním vysokých stupňů obezity a optimálním stavem fyzického a psychického zdraví (1).

Psycholog zjišťuje míru pohybové aktivity, aby zmapoval současný životní styl.

JÍDELNÍ PSYCHOPATOLOGIE

U kandidátů na bariatrickou operaci se lze setkat s mentální bulimií, záchvatovitým přejídáním (BED – binge eating disorder), syndromem nočního jedení (NES – night eating syndrome), grazingem a emočním přejídáním. Spouštěčem v rozvoji jídelní psychopatologie může být chronický stres, který právě obezita přináší (16).

Jídelní patologie u lidí s 2. a 3. stupněm obezity často nesplňuje diagnostická kritéria současných klasifikací poruch příjmu potravy, nicméně symptomaticky jsou zastoupeny v hojné míře. Závažnou komplikací je subjektivně pociťovaná ztráta kontroly nad příjmem potravy.

Přesné odlišení mezi různými typy poruch jídelního chování slouží mnoha účelům. Primárně pomáhá oddělit maladaptivní vzorce příjmu potravy, které následovaly po dietách a omezeních, od těch, které jsou zřetelně ovlivněny osobnostní psychopatologií. (1)

Záchvatovité přejídání

Při BED dochází k opakovaným epizodám záchvatovitého přejedení, kdy je požito velké množství jídla v různých časových intervalech. Ústředním rysem poruchy je pocit ztráty kontroly během epizody (není možné přestat nebo sníst méně). Záchvatovité přejídání se vyskytuje v průměru nejméně dvakrát týdně po dobu tří měsíců. Sebehodnocení je přitom ovlivněno tělesnými proporcemi a hmotností (17).

Ataku přejedení nespouští hlad a konzumace nekončí při nasycení, ale až při pocitu nevolnosti nebo bolesti žaludku. Energetický příjem je vyšší, než by byl za normálních okolností. Vlastní přejídání probíhá v tajnosti, někdy podle rituálního postupu. Jídlo v průběhu záchvatu pomáhá zprvu ke zklidnění negativních emocí, pak ale vyvolává intenzivní pocity viny (18, 19).

Procento zastoupení BED se u bariatrických kandidátů liší v závislosti na stanovených kritériích diagnostiky a tom, zda je posuzována komplexní porucha (6,5–14 %) (20, 21) nebo symptomatologie (až 39 %) (22). Ženy přitom vykazují více příznaků záchvatovitého přejídání než muži (23, 24). BED je významným psychologickým rizikovým faktorem pro rozvoj obezity.

Potíže se záchvatovitým přejídáním jsou relativně časté, ale neměly by uchazeče automaticky vyřazovat z možnosti podstoupit bariatrický zákrok. Jedná se o rizikový faktor a je posuzován v kontextu přítomnosti ostatní psychopatologie (25).

Výskyt BED před operací může dlouhodobě negativně ovlivňovat úspěšnost bariatrického výkonu (26, 27). Mezi vylučující kritéria patří přidružené vážné poruchy osobnosti, jako je hraniční porucha osobnosti – kvůli s ní spojené emoční nestabilitě a impulzivitě hrozí v zátěžových situacích záchvatovité přejídání (28).

Syndrom nočního jedení

NES je porucha, která zatím není definována v klasifikaci nemocí, její zařazení se připravuje pro nové vydání DSM-5 (Diagnosticko-statistického manuálu psychických poruch, 5. revize, sestavovaném Americkou psychiatrickou asociací).

Při NES je nejméně čtvrtina celkového denního množství kalorií konzumována po večeři nebo v noci. Může se vyskytovat spolu s ranním nechutenstvím, poruchami spánku a depresivní náladou (29, 30, 31, 32). Pacient se při NES může během noci několikrát probudit a následně není schopen opět usnout, dokud něco nesní. Jídlo je přitom velmi kalorické (33). Zmíněné záchvaty nočního jedení není postižený schopen ovládnout svou vůlí.

O NES hovoříme tehdy, přetrvává-li toto chování minimálně tři měsíce. Jídlo nevyvolává potěšení, ale tenzi, úzkosti, stud, znechucení sám sebou a pocity viny během jeho konzumace (33).

Od NES je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit noční poruchu příjmu potravy spojenou s poruchou spánku (noctural sleep-related eating disorder). Ta je charakterizován poruchou vědomí, tj. částečnou nebo úplnou amnézií po probuzení na jídelní epizodu (34).

Grazing

V případě grazingu se jedná o nově popsaný syndrom (35) doposud stojící mimo pozornost výzkumníků i kliniků. Jde o kontinuální konzumaci malých porcí jídla v průběhu delšího časového období. Pro diagnostiku grazingu není primárně důležité množství konzumovaného jídla, ale kvalita prožívání, tzn. subjektivně negativně vnímaná ztráta kontroly nad jídelním chováním. Tento syndrom je důležité sledovat hlavně u uchazečů o bariatrický zákrok, neboť může zásadně ovlivnit pooperační úspěšnost, a to ve smyslu malé redukce nebo nárůstu tělesné hmotnosti a s ním spojeným stresem. Záchvatovité přejídání vyskytující se u pacientů před bariatrickým výkonem se může díky restrikčnímu efektu operace změnit na grazing (21, 35).

Emoční jídlo

Emoční jídlo lze charakterizovat jako popud konzumovat chutné jídlo bez potřeby energie, kdy spouštěčem je emocionální stav (36). Cílem je utlumení negativních či zvýraznění pozitivních pocitů, zvýšení celkového pocitu spokojenosti nebo potlačení nudy.

Jako maladaptivní je chování označeno tehdy, není-li překročena hranice jídelní patologie a dochází k subjektivnímu prožitku ztráty kontroly nad jídlem. Specifickou variantou emočního jídla je konzumace vysokoenergetických potravin jako prostředek vyrovnávání se s chronicky prožívaným stresem, který nepříznivě ovlivňuje dodržování redukčního režimu (37, 38).

Při posuzování vhodnosti uchazeče o bariatrický výkon je nutné zvážit intenzitu stresu, míru deprese a úzkosti, vyvolávající konzumaci jídla, a schopnost jedince nalézt a využít jiné způsoby odreagování (sport, společenské aktivity atd.). Pokud je u kandidáta na operaci emoční jídlo součástí dlouhodobých zvyků a strategií práce s emocemi, může být kladný efekt zákroku pouze dočasný a do dvou let dochází ke znovuobjevení emočního jedení (39–41).

Úkolem psychologa při identifikaci maladaptivního jídelního chování je na toto chování upozornit, vysvětlit rizika s ním spojená a navrhnout postup případné další terapeutické péče, např. odklad operace, doprovodnou psychoterapii nebo kontaktování specializovaného pracoviště.

UŽÍVÁNÍ LÁTEK

Předoperační vyšetření hodnotí výskyt návykového chování ve vztahu k užívání psychoaktivních látek, tzn. alkoholu, nikotinu, nezákonných drog, marihuany, anxiolytik a hypnotik.

Závislost na alkoholu v anamnéze zvyšuje riziko opakovaného výskytu závislosti v pooperačním období (42). Požívání alkoholu, ne ve smyslu závislosti, může oslabovat vůli, funguje jako spouštěč chutí k jídlu a jde většinou o neuvědomovaný příjem kalorií.

U RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) se po operaci urychluje vstřebávání alkoholu, tzn. je třeba kratšího času k dosažení maximální koncentrace, a delší doby k jeho odbourání. U takto postižených rizikových skupin je pooperačně vyšší nebezpečí rozvoje závislosti na alkoholu (43).

ZDRAVOTNĚ RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ

Impulzivita

Impulzivita je charakterizovaná sklonem jedince jednat okamžitě, neočekávaně, bez kontroly následného chování a zvážení následků tohoto jednání. Ve své nejzávažnější podobě, tj. impulzivním typu emočně nestabilní poruchy osobnosti, je důvodem ke kontraindikaci bariatrické operace, protože pacientovi chybí na impulzivní chování náhled. Vyšší míra impulzivního jednání je popisována i u jiných druhů poruch osobnosti, závislého chování, poruch příjmu potravy (44–47) a mentální retardace.

Výsledky studií naznačují, že obézní pacienti vykazují vyšší skóre impulzivity (48), která se projevuje sníženou sebekontrolou (disinhibicí) a přejídáním. Po bariatrickém zákroku přináší zvýšená míra impulzivity větší riziko porušení počáteční diety, záchvatovitého přejídání nebo přesmyknutí do jiného sebepoškozujícího chování (např. nutkavého cvičení, nakupování, hráčství, sexuální disinhibice, abúzu psychoaktivních látek aj.). Když se při psychologickém vyšetření zjistí potíže s impulzivním chováním, je třeba tyto rizikové faktory pečlivě prozkoumat. Je možné, že bude třeba zvážit intervenci a preventivní opatření za účelem zvýšení pravděpodobnosti dobrého pooperačního výsledku (1), např. hospitalizaci bezprostředně po výkonu kvůli dodržení tekuté a kašovité stravy.

Kompulzivita

Kompulze je nutkavé jednání. Má snížit napětí vyvolané obsesivními myšlenkami, které jsou spojeny se silnou úzkostí. Kompulzivní chování slouží jedinci k tomu, aby jej od těchto myšlenek a pocitů odvedlo. V obézní populaci patří mezi typické kompulzivní chování emoční jedení, stresové jedení a kouření cigaret. Po operaci hrozí vysoké riziko přesouvání nutkavého chování z jedné oblasti do druhé (jídla, sledování televize, počítačových her, internetu, kompulzivního cvičení, hypersexuality, hráčství, zneužívání alkoholu nebo drog či nakupování) (1).

KOGNICE

Kognitivní pochopení

Bariatričtí kandidáti by měli mít kognitivní schopnosti nutné k porozumění chirurgickému postupu a následnému režimu a s nimi spojeným rizikům. Je třeba alespoň orientačně (klinicky nebo testově) posoudit míru jejich intelektu.

Pokud jsou shledány nedostatky v jejich kognitivním fungování, pro určení vhodnosti operace je důležité odhadnout, do jaké míry má pacient k dispozici podporu nezbytnou pro kompenzaci těchto nedostatků (1). Při nižším intelektu je nutné pečlivěji posoudit fungování následné péče (např. spolupráce a edukace blízkých osob, opatrovníka, rodiny). Ze strany zdravotníků je třeba počítat s dostatkem času, který bude věnován na přípravu uchazeče k operaci a využití více modalit při edukaci (např. písemné i ústní formy) (8).

Obézní mohou mít obtíže v přijímání nových kognitivních a behaviorálních vzorců. To může vyústit v problematické osvojování nových stravovacích návyků nebo obtížné plánování dne tak, aby do něj byly zahrnuty i pohybové aktivity (49).

Znalosti

Při vyšetření je u uchazeče posuzováno, zda dobře chápe povahu a mechaniku dané operace a možná rizika a komplikace, která jsou s ní spojena. Pokud není schopen učinit informované rozhodnutí o podstoupení výkonu, může být zákrok odložen do doby, než pacient dostatečně porozumí principům jeho fungování a reálným důsledkům.

Nedostatečné znalosti o racionálním hubnutí, charakteristice zákroku a následném režimu mohou být způsobeny kognitivním deficitem dotázaného, ale i nedostatečně silnou motivací a pasivním přístupem k využívání zdravotnické péče (8).

STRES A PSYCHOSOCIÁLNÍ FUNGOVÁNÍ

Psychologické vyšetření by mělo objasnit míru duševní stability kandidáta v jeho současné životní situaci. Zohledňuje se přítomnost akutních zátěžových situací, kterým uchazeč v uplynulém roce čelil a které chronické zátěže a stresory na něj i nadále významně působí (např. rozvod nebo rozchod, úmrtí blízkého člověka, stěhování, změna v zaměstnání) (50, 51). Důležitá je také informace o očekávaných významných událostech v průběhu následujících měsíců (1, 51). Stabilita životní situace napomáhá osvojení nových životních návyků a zlepšuje adaptaci v pooperačním období (52). Stres navíc významně zpomaluje pooperační hojení (53) a ovlivňuje metabolismus ukládání tuků (54).

Další součástí psychologického vyšetření je zmapování psychosociálního fungování jedince a kvality sociální opory v rámci rodiny, partnerského vztahu, práce, zájmů a přátel. I pro ně může být obtížné přizpůsobení se pooperačním změnám životního stylu, mohou klást překážky a působit jako potenciální „sabotážníci“ (1). Při nedostatečném sociálním zázemí je třeba více zvažovat konkrétní doporučení následné péče.

Mezi kandidáty na bariatrickou operaci je častější orientace na mezilidské vztahy. Vysoce hodnotí jejich harmoničnost, což jim zajišťuje větší pravděpodobnost sociální opory, ale zároveň tato péče o vztahy a druhé lidi může být na úkor péče samého o sebe, a tím i redukce hmotnosti (14, 55).

Lidé s obezitou bývají znevýhodňováni na všech úrovních svého sociálního života. Samotné setkání s diskriminací pro ně může být sice traumatizující, ale není v rozporu s následnou spoluprací při redukci hmotnosti. Naopak může působit jako motivační faktor (8, 56–62).

Potřebné je porozumět důsledkům ztráty možných výhod navázaných na obezitu. Tím se rozumí prospěch plynoucí z určitého omezení, který je vnímaný na podvědomé úrovni – například jde o zisk péče a pozornosti věnované nemocnému. Obezita může podvědomě plnit ochrannou funkci zejména v situacích sebeprosazení v mezilidských vztazích a dosahování cílů (62).

Psycholog je zodpovědný za poukázání na změny sociální reality v důsledku velké redukce hmotnosti a s ní souvisejícího chování a prožitků (63–66).

Před operací i po ní se mohou objevit různé náročné situace související s redukcí tělesné hmotnosti, pooperačním režimem, lékařskými vyšetřeními a samotným operačním zákrokem. Kandidát je nucen se s nimi vyrovnávat, a to na základě svých individuálních copingových strategií. V rámci psychologického vyšetření je vhodné zjistit konkrétní způsoby zacházení se stresem. Pro lidi s obezitou druhého a třetího stupně je častější pasivní způsob, tedy vyhýbání se problémům (vynechávání kontrol u lékaře), únik (jídlem, spánkem) až pasivní agresivita. Pasivní agresivita je skrytým protestem proti požadavkům – navenek předstírání spolupráce, zároveň ale spojené s polemizováním, zapomínání důležitých informací, zlostí „bez důvodu“ a stálou nespokojeností (62, 67).

Zvážení copingových strategií a jejich vlivu na compliance může v případě nedostatečného zvládání současné situace indikovat odložení operace do doby, kdy budou podmínky stabilizované.

PSYCHOPATOLOGIE   

Při vyšetření obézních pacientů před bariatrickými výkony se s nějakou formou psychopatologické symptomatologie setkáváme často (68, 69, 70) nicméně rozhodnout, zda tato symptomatologie pacienta diskvalifikuje z bariatrického výkonu, či nikoli, nebývá snadné. Situaci neulehčuje ani to, že dosud nebylo jasně stanoveno, které symptomy, syndromy či choroby jsou důvodem k bezvýhradnému odmítnutí operace.

Jako nejčastější psychopatologie komorbidní s obezitou bývá uváděna deprese či dysforie a úzkost (71). S depresí pak bývají nezřídka spojeny suicidální ideace, často jako výsledek pocitu bezmoci (62). Deprese zde je zpravidla chápána jako sekundární – tedy navazující na obezitu. Pokud je deprese projevem primární afektivní poruchy, je z hlediska posuzování vhodnosti či nevhodnosti operace závažnější. Pacienti, kteří trpí depresí už od dětství, mají horší výhled, že se jim podaří účinně redukovat hmotnost, oproti těm, kdo jí onemocní až v pozdějším věku (72).

Často se lze též setkat se somatizací, doprovázenou četnými somatickými stesky jako nevědomým projevem masivního distresu, jímž lidé s obezitou druhého a třetího stupně trpí.

Poruchou osobnosti se rozumí neměnné behaviorální, kognitivní nebo emoční vzorce, které dotyčného opakovaně přivádějí do stejných potíží, ale on sám není schopen je změnit. Rysy patologické osobnosti spojené s obezitou se nejčastěji projevují zvýšenou závislostí na okamžité odměně, pasivní závislostí, pasivní agresivitou a emoční nestabilitou (62).

Porucha osobnosti je velmi špatně ovlivnitelná psychoterapií. Osobnostní patologie ztěžuje běžnou spolupráci s pacientem a snižuje jeho frustrační toleranci, která se projevuje maladaptivním chováním v zátěžových situacích (např. delší hospitalizací bezprostředně po operaci). Výše uvedené osobnostní rysy se projevují v patologickém jídelním chování, např. BED či NES (31, 73). V krátkodobém pooperačním období může rizikové chování vymizet, ale v dlouhodobém sledování má tendenci se znovu vracet (25, 74–78).

Pokud jde o posouzení osobnostních rysů, zatím nebyla prokázána jasná souvislost mezi nimi a pooperační redukcí hmotnosti.

Zhodnocení se musí dotknout témat sebepoškozujícího nebo sebevražedného chování (ideace, plánu, pokusu) a psychiatrické anamnézy (ke zvážení je recentní posouzení psychiatrem) (1). V případě probíhající psychologické nebo psychiatrické léčby je vhodné vyžádat si vyjádření ošetřujícího odborníka.

Psychotická onemocnění jsou riziková nejen typickou symptomatikou, ale i z hlediska obtížné predikovatelnosti budoucího vývoje. Dlouhodobě kompenzovanou psychózu není nutné brát automaticky jako překážku bariatrického výkonu, nicméně při posuzování je nutné upřednostnit individuální přístup v úzké spolupráci s ošetřujícím psychiatrem.

Závažná psychiatrická onemocnění (psychózy, bipolární afektivní poruchy) jsou i přes to nejčastějším důvodem k zamítnutí operace (79).

MOTIVACE A OČEKÁVÁNÍ

Motivací k redukci je nejčastěji zdravotní stav (syndrom spánkové apnoe, diabetes mellitus 2. typu, hypertenze) (80), vzhled (spíše u lidí s nižším indexem tělesné hmotnosti (BMI), u žen a u pacientů s horším body image (81, 82), stud, fyzická kondice, pohybová omezení a obavy o zdraví (82). Motivací k bariatrické operaci bývá také malý efekt konzervativních redukcí (67). Primární motivace k zákroku zřejmě nesouvisí ani s compliance ani s výslednou redukcí po něm (82, 83).

Psycholog by měl zhodnotit adekvátnost očekávání od operace v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Při zjištění nerealistických očekávání je třeba na ně upozornit a pracovat s nimi. Někteří uchazeči totiž přistupují k operaci jako k něčemu, co definitivně vyřeší většinu jejich problémů. Pokud není přehnané očekávání odhaleno před operací, může se stát, že pacient je s jejím výsledkem nespokojen. Zklamání vede k frustraci, apatii a následnému nedodržování režimu (84).

VÝVOJ

Na rozvoj obezity má vliv i podoba mezilidských vztahů v dětství (rodina, škola, vrstevníci). Špatný raný attachment ovlivňuje vývoj mozku, zvláště nervových drah souvisejících s afekty a vzrušením. Toto zjištění je významné především v souvislosti s užíváním jídla jako druhu sebeodměňování či seberegulace (85).

Vyšší hmotnost a rozvoj obezity v dospělosti může souviset s týráním, zneužíváním a zanedbáváním v dětství, a to zejména u BMI nad 40 (86). Obézní mají vyšší prevalenci traumatu do 15. roku života a závažnost traumatu je zároveň signifikantním prediktorem obezity v dospělosti. Na rozvoj obezity však nemá vliv pouze fyzické či psychické zneužívání, ale i méně závažné formy stresu (87).

V rámci výchovy dítě přejímá obecné kognitivní, behaviorální a emoční vzorce, mezi něž patří i vzorce stravovací. Zvláště rizikové pro vznik obezity jsou rodiny, kde rodiče střídají období disinhibice v jídle s následnými obdobími diet (88). Dalším přejímaným vzorcem bývá emoční přejídání se. To se objevuje u dětí, jejichž rodiče sami používají jídlo k regulaci svých emocí (89).

SEXUALITA

U lidí s obezitou je obecně vyšší zastoupení sexuálních dysfunkcí, nespokojenosti se sexuálním životem i jeho jednotlivými aspekty (sexuální touhou, schopností vzrušení, dosažení orgasmu, bolestí při pohlavním styku) (90, 91). Pravděpodobnost sexuálních dysfunkcí stoupá s třetím stupněm obezity, ženským pohlavím a u kandidátů na bariatrii (oproti lidem v konzervativním redukčním programu nebo u obézních neusilujících o redukci) (90, 92, 93).

K pozitivnímu ovlivnění sexuálního fungování dochází u většiny pacientů redukcí hmotnosti po operaci (93–96), a to nezávisle na míře hubnutí (97). U některých pacientů se sexualita naopak zhorší (98), pravděpodobně vlivem nespokojenosti s tělesnými změnami po velké redukci (nadbytečnou, povolenou kůží na břiše, stehnech a pažích) (92), dlouhodobě narušeným body image (99) nebo v důsledku vyhrocení předoperačních partnerských problémů (100, 101).

Uchazeči o bariatrický zákrok, zejména ti se 3. stupněm obezity, mají častější zkušenost se sexuálním zneužitím, týráním a zanedbáváním v dětství (86, 102–104). Prevalence se ve výzkumech liší kvůli rozdílné metodologii a obtížné zjistitelnosti tohoto fenoménu (102). Sexuální zneužití, zanedbávání ani týrání v dětství nemá vliv na míru redukce po operaci, ale je spojeno s vyšší pravděpodobností psychiatrických komplikací (např. hospitalizace na psychiatrii, zvýšení dávek psychofarmak, zhoršení depresivní poruchy nálady) (102, 105). U sexuálního zneužití v dětství, podobně jako u znásilnění v dospělosti je možné, že obezita plní ochrannou funkci (tj. snižuje obavu, že atraktivní postava po zhubnutí zvýší riziko dalšího útoku) (106). Psycholog by si měl být tohoto vědom a sledovat u těchto pacientů po bariatrické operaci zejména možné zhoršení psychického stavu, přestože hubnout budou pravděpodobně stejně úspěšně jako ostatní (105).

NÁSLEDNÁ PÉČE

Součástí bariatrie je nejen předoperační příprava, ale i závazná následná péče, která je definována v Interdisciplinárních evropských doporučeních pro chirurgickou léčbu těžké obezity (3). Pokud psycholog zjistí rizikové faktory snižující pravděpodobnost pooperační compliance, podmiňuje zákrok následnou psychologickou intervencí (psychoedukací, psychoterapií).

PODPŮRNÁ SKUPINA              

Při předoperační přípravě pacienta lze doporučit návštěvy podpůrné skupiny (v Česku např. banding kluby či svépomocné skupiny), kam docházejí i lidé, kteří již bariatrický zákrok podstoupili. Psycholog může v některých případech (nereálných očekávání, ambivalence ve vztahu k zákroku) operaci dokonce podmínit účastí na jejím setkání. Účelem setkávání je sociální podpora a sdílení informací.

Výzkumy se shodují na tom, že účastníci podpůrných skupin jsou úspěšnější v redukci a následně při udržování hmotnosti, proto je účast na skupinách doporučována i po operaci (107–110). Naopak ti, kteří na skupiny nedocházeli, měli častější psychosociální a dietetické problémy. Zároveň se ale domnívali, že setkávání nepotřebují a zredukují stejný počet kilogramů (111).

ZÁVĚR

Bariatrická chirurgie je dynamicky se rozvíjejícím oborem. Chirurgie vděčí za svůj rozvoj odvaze chirurgů posouvat hranice možností a nezůstávat u již ověřeného, ale zkoušet a ověřovat dosud nevyzkoušené. Klinická psychologie se stala nedílnou součástí tohoto oboru a kliničtí psychologové mají v bariatrických týmech své nezpochybnitelné místo. Za léta spolupráce se zúčastněným psychologům podařilo obhájit své místo v procesu předoperačních vyšetření i následné pooperační péči. Jejich zkušenosti jsou mnohem obsáhlejší než publikační činnost v tomto oboru. Tato doporučení jsou výsledkem dlouhodobé práce a zdaleka nejsou uzavřenou kapitolou. Představují kompilát dostupné literatury, zkušeností z několika tisíc provedených vyšetření a ponaučení z chyb, jichž se oni i celé bariatrické týmy dopustily.

Ideálem chirurgů je najít dokonalý operační zákrok nezávislý na compliance pacienta. Úlohou psychologů je v této souvislosti zdravá skepse, neboť důvody, proč jsou naši pacienti obézní a proč se svou obezitou nedokážou sami účinně bojovat, jsou nezřídka spíše psychologické a jako s takovými s nimi musíme zacházet. Naší úlohou je v diagnostické části naší práce odhalit psychologické mechanismy, které se podílely na vzniku obezity, popsat cestu k jejich změně a predikovat pacientovo chování po operaci. Všechny tyto poznatky pak musíme srozumitelně sdělit jak pacientům, tak i ostatním členům bariatrického týmu. V části terapeutické pak musíme být připraveni nabídnout pacientům podporu a terapeutické vedení tak, aby byli schopni emočních, kognitivních a behaviorálních změn potřebných k redukci hmotnosti a jejího následného udržení.

Seznam použitých zkratek

ASMBS American Society for Metabolic and Bariatric Surgery

BED      záchvatovité přejídání (binge eating disorder)

BMI       index tělesné hmotnosti (body mass index)

NES       syndrom nočního jedení (night eating syndrome)

RYGB   Roux-en-Y gastric bypass

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Šárka Slabá, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN

Apolinářská 18, 128 51  Praha 2

Tel.: 224 967 430

e-mail: sarka.slaba@vfn.cz