Přispívají kliničtí farmaceuti k minimalizaci pádů pacientů ve zdravotnických zařízeních i v Česku? 10leté sledování a zkušenosti z ÚVN Praha

FTD z lékových auditů po pádu za období 2017–2020 jsme průběžně podrobovali analýze. Data uvedená v tab. 2 (sloupce 5 a 6) ukazují klesající trend nežádoucího vlivu medikace na pády pacientů v ÚVN: v roce 2017 byl ve 34 % případů potenciální vliv medikace na pád pacienta, v roce 2020 již jen v 13 %.

V rámci optimalizace systému informovanosti OKF o pádu pacientů v ÚVN jsme změnili způsob odesílání žádanek. Jak je uvedeno výše, dříve jsme se o pádu pacientů dozvěděli, když nám byla zaslána žádanka ošetřujícím personálem. Jak je patrné z tab. 2 (sloupec 4), ne vždy zdravotní sestra neopomněla informaci o pádu pacienta předat nejen na oddělení řízení kvality zdravotní péče, ale i na OKF. Během podzimu roku 2020 tak bylo nastaveno, že zasláním elektronické zprávy o nežádoucí události pádu na Oddělení řízení kvality zdravotní péče ÚVN se informace prostřednictvím interního softwaru automaticky dostane i na OKF. Také po úpravě systému jednoznačně narostl počet lékových auditů po pádu ze strany klinického farmaceuta (97 %).

DISKUZE

Farmakoprevence

Jak vyplývá z analýzy z období od ledna do října 2018, pouze u 17 % všech pacientů, kteří byli hospitalizováni v ÚVN a měli MFS > 50 bodů, došlo ke zhodnocení medikace klinickým farmaceutem s ohledem na riziko pádu.

Toto zjištění signalizovalo neoptimálnost zavedené metodiky, která neodrážela reálné potřeby klinické praxe. Žádanka na OKF byla zasílána ošetřovatelským personálem pouze při vstupním screeningu (a to zdaleka ne vždy), hodnoty MFS se však během hospitalizace mění, riziko pádu může narůstat. Zde už však klinický farmaceut kontaktován nebyl.

V době analýzy naší zavedené metodiky jsme již poskytovali KFP na většině klinických pracovišť ÚVN (cca 80–85 %), to znamená, že u majority pacientů byla prováděna systematická komplexní KFP zahrnující vstupní kontrolu medikace, opakované kontroly a stanovení plánu farmakoterapie, kontakt s lékaři a ošetřujícím personálem v rámci vizit a hlášení a podobně (7). V souladu s původní metodikou jsme byli kontaktováni u pacientů s MFS > 50 bodů s žádostí o posouzení jejich medikace s ohledem na riziko pádu (cca 40 konzultací týdně). U těchto osob však díky plošné KFP již byla většinou, např. pár hodin předtím, provedena vstupní kontrola medikace.

Zároveň jsme čím dál více získávali klinickou zkušenost a praxi, že rizikové pacienty pro pád (majoritně seniory) řešíme již automaticky s ošetřujícím lékařem během hospitalizace, zaměřujeme se na tento rizikový faktor při hodnocení medikace, sledujeme jej a reagujeme na něj bez ohledu na zaslanou/nezaslanou žádanku.

Navíc výsledky analýzy lékových skupin ukázaly, že ty, které jsme konzultovali při zaslání žádanky o edukaci (tab. 3), se majoritně neshodovaly s lékovými skupinami, které pravidelně konzultujeme u pacientů po pádu (obr. 3). Důvod odlišnosti lékových skupin při zaslání žádanky o edukaci spočívá ve skutečnosti, že v rámci těchto „vstupních kontrol“ jsme zachycovali i jiné lékové problémy, které byly nalezeny v pacientově medikaci.

Rozhodli jsme se tedy podrobit kritice rizikový faktor „MFS > 50 bodů“ coby základní výběrové kritérium pro hodnocení medikace pacienta klinickým farmaceutem s ohledem na riziko pádu. Zanalyzovali jsme pacienty (179 případů), kteří v období leden – říjen 2018 upadli. Z nich mělo MFS > 50 bodů pouze 40 % pacientů (68 případů), tj. pouze 40 % pacientů bylo před pádem ve vysokém riziku pádu.

Data z hodnocení senzitivity, validity a spolehlivosti MFS jsou dostupná (9). Naše výsledky ale naznačují, že řadu pádů nelze pomocí MFS zachytit. To dokládá i dlouholeté sledování etiologie pádů v ÚVN (tab. 4). Roli tak hraje uspořádání místnosti, vhodná obuv, orientace pacienta v jiném prostředí, někdy i svéráznost pacienta a nerespektování doporučení volat si pomoc při vertikalizaci.

Zaměřili jsme se tak na hledání nového optimálního rizikového faktoru. S ohledem na data z literatury, z nichž vyplývá, že ve věku nad 65 let patří pády nejen mezi nejčastější a nejrizikovější mimořádné události, které komplikují pobyt v nemocnici, ale rovněž jsou hlavním etiologickým faktorem úmrtí zapříčiněného úrazem (10), a s ohledem na věkový průměr našich pacientů po pádu (78 % pacientů nad 65 let; obr. 2), jsme zvolili právě tento rizikový faktor.

Aktuálně tak na odděleních a klinikách ÚVN, kde je poskytována systematická KFP (komplexní nebo výběrová), je u každého pacienta od 65 let věku automaticky při vstupní kontrole klinickým farmaceutem posuzována medikace s ohledem na riziko pádu. Tento rizikový faktor je brán v úvahu i při opakovaných hodnoceních medikací během celé hospitalizace pacienta v ÚVN.

Tím mj. zdravotnickému personálu odpadla povinnost posílání elektronických žádanek na OKF.

Došlo tak k akcentaci role věku vedle jiných rizikových faktorů, podle nichž je posuzována medikace klinickým farmaceutem, jako jsou stav eliminačních orgánů, septický stav, léková interakce, neklid pacienta apod.

Hodnota MFS je v rámci vstupního ošetřovatelského screeningu počítána dále, jedná se o základní screening pro zahájení nefarmakologických opatření v rámci prevence pádu, roztřídění pacientů pro režimová opatření (např. kdo může vertikalizovat sám, kdo s dopomocí atd.). Podle našich zjištění se však nemusí jednat o esenciální vodítko, u kterých pacientů se ještě více zaměřit na medikaci.

Od zavedení rizikového faktoru „věk pacienta“ a automatického hodnocení medikace bez nutnosti zasílání žádanek jsme farmakoprevenci v problematice pádů od února 2019 provedli v mnohem větším počtu případů (navýšeno 2–3x) (tab. 2).

Lékové audity po pádu

Problematika pádů je v ÚVN sledována dlouhodobě. Byla zavedena řada nefarmakologických opatření: posouzení rizika pádu s využitím MFS, u pacientů ve vysokém riziku pádu je za účelem snadnější orientace ošetřujícího personálu v rámci prevence použit náramek červené barvy, noční tlumené světlo, používání bezpečnostních pásů při transportu vysoce rizikových pacientů, označení lůžka piktogramem, informovanost pacienta a jeho blízkých o zjištěném riziku pádu, informační leták „Pravidla pro pacienty s rizikem pádu“ a další (11). Pády však nikdy ze zdravotnických zařízení nevymizí.

Změnou metodiky zasílání informací o pádu pacientů na OKF stoupl počet lékových auditů po pádu, tedy FTD po pádu, téměř na 100 %. Na základě častějších lékových auditů jsme zachytili časté pády u neklidných pacientů. Reakcí na to byly naše součinnost při aktualizaci vnitřního předpisu péče o neklidné pacienty v ÚVN, spolupráce s psychiatry na tvorbě rozhodovacích algoritmů péče o tyto pacienty a realizace přednášek a vzdělávacích interních seminářů jak pro lékaře, tak pro ošetřující personál. Tyto aktivity klinického farmaceuta patří mezi další nástroje, které se dotýkají léčiv a mají vliv na prevenci pádů.

Nevíme, u kolika pacientů jsme našimi postupy zamezili pádu, ale ze zkušenosti (právě z lékových auditů po pádu) již preventivně konzultujeme lékové oblasti uvedené na obr. 3.

V literatuře často bývají uváděny seznamy léčiv, která jsou stran pádu riziková (tzv. fall-risk-increasing drugs – FRID). Soupisy zahrnují i řadu potřebných přípravků, jejichž rizikovost pro pád stoupá, nejsou-li podávány racionálně. Proto musí toto kritérium zohledňovat ošetřující lékař při preskripci a v řadě nemocnic i klinický farmaceut, aby vstupně komplexně a dále opakovaně hodnotil rizikovost medikace pacienta právě i s ohledem na riziko pádu. Klinický farmaceut vyhledává rizikové faktory v medikaci pacienta a posuzuje jejich možný klinický vliv na pád: dávku léčiva (s ohledem na věk, stav eliminačních orgánů), lékovou formu (např. ovlivnění absorpce léčiv podávaných nutriční sondou – drcení tablet), potenciál léčiva k lékovým interakcím, sumaci obdobných nežádoucích účinků (např. sedace, závrať, ortostatická hypotenze) více léčiv, racionalita polyfarmakoterapie atd. – detailně je toto téma rozvedeno v Metodice ČOSKF Optimalizace farmakoterapie pacienta (7). Umění posoudit rizikovost léčiv a možného kauzálního vztahu k pádu vychází z erudice specializované způsobilosti klinického farmaceuta.

Mechanické zapisování konzultací, které obsahuje pouhé vyjádření ano/ne – léková anamnéza obsahuje léčiva, která jsou riziková stran pádu pacienta (protože mohou mít sedativní nežádoucí účinek nebo vliv na arteriální tlak krve pacienta, hodnotu glykémie apod.) – není šťastné. To, že pacient užívá hypnotikum/sedativní antipsychotikum apod., ještě neznamená, že spadl kvůli němu a terapie se nutně musí měnit. Důležitá je analýza medikace v kontextu konkrétního pacienta a jeho aktuální zdravotní situace, nikoli pouhé upozorňování na obecně rizikové skupiny. KFP může být poskytována pouze formou pro konkrétního pacienta, a to komplexně (práce s dokumentací pacienta, přímý kontakt s lékařem a pacientem). Je potřeba být přítomen na odděleních či klinikách a znát jejich chod. Činnost klinického farmaceuta v problematice pádů nelze provádět distančně.

Komplexní KFP s sebou nese i konzultace k jiným lékovým skupinám, které na první pohled nemusejí s pády souviset. Například u seniorů a ortopedických pacientů po frakturách je na základě intervence klinických farmaceutů v ÚVN doporučována vhodná suplementace vitaminu D a kalcia pro snížení rizika výskytu pádu, dále je přehodnocována potřeba podávání inhibitorů protonové pumpy z důvodu jejich nežádoucího vlivu na výskyt fraktur apod.

Klesající trend ve výskytu vlivu medikace na pády pacientů v ÚVN v průběhu let (tab. 2, sloupce 5–6) je pravděpodobně dokladem stále širší dostupnosti KFP v ÚVN Praha. KFP je poskytována v kontextu evidence-based medicine a nejnovějších doporučení národních a mezinárodních odborných společností. Řeší již vzniklé lékové problémy a jejich následky, ale také jim předchází a minimalizuje dopady nežádoucího působení léčiv na pacienta. Tím je zkvalitňována péče o pacienta. Racionalizace farmakoterapie vede v konečném důsledku k zefektivnění nakládání s finančními prostředky zdravotnického systému jako celku (12).

Předložená data z 10letého sledování dokládají, že kliničtí farmaceuti přispívají k minimalizaci pádů pacientů ve zdravotnických zařízeních.

Poděkování

Děkujeme celému kolektivu oddělení klinické farmacie (současnému i z předchozích let), který poskytoval klinickofarmaceutickou péči pacientům ÚVN Praha, a umožnil tak zpracování prezentovaných dat.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam zkratek

FTD    farmakoterapeutické doporučení

KFP     klinickofarmaceutická péče

MFS    Morse Fall Scale

OKF    oddělení klinické farmacie

SŘ       směrnice ředitele

SSVP   Skupina pro sledování výskytu pádů

ÚVN   Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Irena Murínová

Oddělení klinické farmacie ÚVN-VoFN

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02  Praha

Tel.: 973 208 393

e-mail: irena.murinova@uvn.cz