Případ těžkého průběhu onemocnění COVID-19 u vysoce rizikového 70letého muže
Authors:
Milan Zlámal 1; Katarína Štěchovská 2; Michal Holub 1
Authors‘ workplace:
Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha
1; Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
2
Published in:
Čas. Lék. čes. 2020; 159: 181-184
Category:
Case Report
Overview
Text prezentuje kazuistiku těžkého průběhu onemocnění COVID-19 u vysoce rizikového 70letého muže hospitalizovaného pro progresivní dušnost při rozsáhlé bilaterální pneumonii vyvolané SARS-CoV-2, pro kterou byl nemocný léčen hydroxychlorochinem v kombinaci s azithromycinem. Pro progresi stavu na této léčbě byla nemocnému třetí den hospitalizace podána rekonvalescentní plazma. Pacientův stav se následně významně zlepšil a byl 11. den hospitalizace propuštěn domů.
V textu jsou diskutovány rizikové faktory těžkého průběhu, komplikace a současné možnosti léčby COVID-19.
Klíčová slova:
COVID-19 – SARS-CoV-2 – virová pneumonie – hydroxychlorochin – azithromycin – krevní plazma
Úvod
První případy nové infekce vyvolané betakoronavirem označeným SARS-CoV-2 byly oficiálně zveřejněny 31. prosince 2019 zdravotnickými orgány města Wu-chan v čínské provincii Chu-pej. První případ mimo Čínskou lidovou republiku (ČLR) byl hlášen 10. ledna 2020 z Thajska a 30. ledna Světová zdravotnická organizace (WHO) v důsledku rozšíření SARS-CoV-2 do dalších zemí vydala mimořádné upozornění na mezinárodní šíření infekce potenciálně vyžadující koordinovanou globální reakci. V březnu byla infekce koronavirem těžkého akutního syndromu dechové tísně 2 (SARS-CoV-2), nově pojmenovaná COVID-19, rozšířena již na 5 kontinentů. Její výskyt mimo ČLR se v té době zvýšil 13násobně za 14 dnů s 3násobným počtem postižených zemí, na což WHO 11. března 2020 reagovala vyhlášením stavu pandemie (1).
V České republice byly potvrzeny první případy kovidu ještě před vyhlášením pandemie, a to 1. března, přičemž denní počet nově potvrzených onemocnění kulminoval druhý týden v dubnu. Zkušenosti z ČLR poukazovaly na riziko těžkého průběhu a vysokou smrtnost COVID-19 u polymorbidních nemocných v seniorském věku s hypertenzí, diabetem mellitem a vysokým indexem tělesné hmotnosti (BMI) (2–4). Situaci současně komplikuje fakt, že dosud není k dispozici prokazatelně účinná protivirová terapie, a proto se podávají léčiva pouze na základě prokázané účinnosti in vitro a omezených klinických zkušeností (5). Tento fakt dobře dokládá i naše kazuistika.
POPIS PŘÍPADU
70letý muž byl na konci dubna přijat na Kliniku infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN v Praze pro zhoršující se kašel, námahovou dušnost a febrilie při známé pozitivitě SARS-CoV-2 z nazofaryngeálního stěru (vyšetření na SARS-CoV-2 bylo indikované epidemiologem). V anamnéze nemocného byla léčená hypertenze, diabetes mellitus 2. typu na perorálních antidiabetikách a antikoagulační terapie xabany pro prodělanou plicní embolii po úrazu. Pacient byl 18 let exkuřák. V klinickém nálezu dominovala obezita (BMI 37,7) a při bazích plic byly patrné vlhké chrůpky.
Okamžitě po přijetí byla pro významné snížení periferní kyslíkové saturace (SpO2) na 84 % zahájena oxygenoterapie. Na rtg snímku srdce a plic nález bilaterální pneumonie (obr. 1), a proto byla se souhlasem pacienta v den přijetí zahájena off-label terapie hydroxychlorochinem, ke které byl přidán azithromycin. Při terapii byl denně monitorován interval QTc. Vstupní hodnoty prokalcitoninu (PCT) byly nízké, nebyla přítomná lymfopenie, nicméně sérové koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) a interleukinu 6 (IL-6) byly významně zvýšené. Další vývoj laboratorních markerů v čase je uveden v tab. 1.
Druhý den hospitalizace bylo provedeno vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (HRCT) s nálezem změn typických pro COVID-19 – s postižením plicního parenchymu v rozsahu 30–40 % (obr. 2). Současně byl proveden tzv. rychlotest průkazu protilátek proti SARS-CoV-2 (výrobce Innovita, ČLR), který byl hraniční ve třídě IgM a pozitivní ve třídě IgG. Rovněž byly doplněny testy na průkaz močových antigenů Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophila, které byly negativní.
Přes terapii hydroxychlorochinem a azithromycinem bylo nutné zvyšování intenzity oxygenoterapie, současně klesl počet lymfocytů a perzistovalo zvýšení CRP a IL-6. Z tohoto důvodu bylo třetí den hospitalizace přistoupeno k podání 2 jednotek rekonvalescentní plazmy (17). Rekonvalescentní plazma je získávána plazmaferézou od vyléčených dárců. Dárcem je osoba, která toto onemocnění prodělala a má v krvi v dostatečné množství pozitivní anti-SARS-CoV-2 IgG protilátky. Dárcovská osoba musí zároveň splnit všeobecně platná kritéria k dárcovství krevních derivátů (18). Terapie hydroxychlorochinem a azithromycinem trvala celkem 5 dnů. Oxygenoterapie byla od pátého dne pobytu postupně snižována a následně byla sedmý den hospitalizace ukončena.
Při komplexní terapii došlo k postupnému zlepšení klinického stavu pacienta. Pro sklon k hypotenzi byla upravena antihypertenzní terapie a 11. den pobytu byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Kontrolní nazofaryngeální výtěr z téhož dne byl pozitivní na SARS-CoV-2. Při telefonické kontrole klinického stavu dne 8. května 2020 byl pacient v domácím prostředí subjektivně stabilizovaný, bez větších obtíží.
DISKUSE A ZÁVĚR
Kazuistika popisuje případ pacienta s těžkou bilaterální pneumonií způsobenou novým betakoronavirem SARS-CoV-2. Onemocnění COVID-19, které tento virus vyvolává, může komplikovat syndrom akutní dechové tísně dospělých (ARDS), který má pravděpodobně dvě formy označované jako non-ARDS typ 1 a ARDS typ 2 (6).
Rozvoj kritických forem kovidu velmi závisí na rizikových faktorech, jichž se v prezentovaném případu vyskytlo hned několik najednou: vyšší věk, obezita, hypertenze, diabetes mellitus a přítomnost rozsáhlé virové pneumonie s radiologickým obrazem non-ARDS typ 1. Naopak prognosticky příznivým znamením byla vstupně nepřítomná lymfopenie, jejíž intenzita (podobně jako koncentrace CRP a D-dimerů) korelují s tíží průběhu kovidu (7).
Z dalších laboratorních hodnot byla patrná elevace IL-6 a středně zvýšené koncentrace CRP a D-dimerů, což jsou parametry zvýšené zánětové stimulace. Vysoká sérová hladina IL-6 je u COVID-19 indikátorem nadměrné aktivace makrofágů s možností rozvoje cytokinové bouře, zatímco zvýšené D-dimery ukazují na riziko tromboembolické nemoci a progrese virové pneumonie do ARDS (8, 9). Přestože léčba hydroxychlorochinem má známý protizánětlivý efekt, třetí den terapie u pacienta přetrvávaly zvýšené hodnoty IL-6 a CRP (10). Z tohoto důvodu bylo indikované podání rekonvalescentní plazmy.
Pacientovi byla od počátku hospitalizace nasazena kombinovaná léčba hydroxychlorochinem s azithromycinem, a to za monitorování EKG a sledování klinickými farmaceuty. Léčebná kombinace vychází z doporučeného postupu Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP pro terapii COVID-19 (11). Výběr antimalarika hydroxychlorochinu byl podpořen z in vitro prokázané účinnosti tohoto preparátu na SARS-CoV-2 a rovněž publikovaných klinických zkušeností s léčbou nemocných s kovidem (12, 13). Nicméně recentně zveřejněné výsledky observační retrospektivní studie z New Yorku klinickou účinnost hydroxychlorochinu nepotvrzují (14).
Další terapeutickou možností u COVID-19 je tak léčba protivirovým preparátem remdesivirem, který byl v květnu 2020 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) uvolněn jako léčivo pro mimořádnou potřebu (15). Toto povolení (nejde o registraci) vychází z předběžných výsledků placebem kontrolované studie fáze III, jež proběhla v USA a dalších 21 zemích Evropy a Asie na 1063 nemocných s těžkým průběhem kovidu. Výsledky studie totiž prokázaly statisticky významné zkrácení trvání příznaků kovidu a naznačily lepší přežití pacientů léčených remdesivirem oproti nemocným, kteří dostávali placebo. Je nutné zdůraznit, že remdesivir je v České republice obtížně dostupný a zatím byl podán pouze jednotlivým pacientům na umělé plicní ventilaci nebo extrakorporálním oběhu, což byly důvody, proč jej nedostal náš pacient.
Hlavními důvody, proč jsme při zřejmé neúčinnosti hydroxychlorochinu přistoupili k podání rekonvalescentní plazmy, byla dostupnost a rovněž relativní bezpečnost této léčby. Ačkoliv jde o poměrně starou léčebnou metodu, která byla s úspěchem použita u dalších virových infekcí, jako je pandemická chřipka H1N1, onemocnění SARS vyvolané koronavirem SARS-CoV-1 nebo koronavirový blízkovýchodní respirační syndrom (MERS), zkušenosti u COVID-19 jsou velmi omezené. V době našeho případu byly publikovány pouze dvě malé studie z ČLR, přičemž větší z nich zařadila pouze 10 pacientů (16). Nicméně omezené léčebné možnosti COVID-19 vedly k zařazení rekonvalescentní plazmy mezi doporučené léčebné metody, což je i příklad společného doporučeného postupu několika našich odborných společností (17).
U našeho pacienta došlo již druhý den po podání rekonvalescentní plazmy ke snížení zánětových mediátorů a vzestupu počtu cirkulujících lymfocytů následované postupným zlepšením klinického stavu. Ačkoliv jde o pozitivní zkušenost, která je v souladu s publikovanými pracemi, na celkové hodnocení účinnosti rekonvalescentní plazmy bude nutné počkat. V současné době probíhá ve světě řada studií, jejichž výsledky rozhodnou, zda bude rekonvalescentní plazma patřit mezi prokazatelně účinné prostředky v léčbě kovidu, nebo zda její účinek nebude přesvědčivý, jako se tomu stalo v případě hydroxychlorochinu.
Kazuistika pacienta tak poukazuje na jeden zásadní problém – neexistenci prokazatelně účinných terapeutických metod a velmi obtížnou dostupnost experimentálních léčiv pro COVID-19. V případě naplnění scénáře druhé vlny infekce SARS-CoV-2 je toto velkým mementem. Jednou z možností jak se připravit na další vlnu epidemie COVID-19 je vytvoření zásoby zmražené rekonvalescentní plazmy. Velmi důležité bude také nastavení podstatně lepších mechanismů distribuce remdesiviru.
Poznámka
Kazuistika byla sestavena a předána k publikaci v květnu 2020, případ i citované reference tedy odrážejí stav poznání k tomuto datu.
Poděkování
Práce byla podpořena projektem institucionální podpory MO1012.
Prohlášení o střetu zájmů
Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou ani diagnostickou firmou.
Seznam použitých zkratek
- ARDS syndrom akutní dechové tísně
- BMI body mass index
- CRP C-reaktivní protein
- FDA Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (USA)
- HRCT výpočetní tomografie s vysokým rozlišením
- IL-6 interleukin 6
- MERS Middle East respiratory syndrome
- PCT prokalcitonin,
- SARS-CoV-2 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
- SpO2 periferní kyslíková saturace
- QTc korigovaný interval QT
- WHO Světová zdravotnická organizace
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Milan Zlámal
Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6
Tel.: 973 208 577
e-mail: milan.zlamal@uvn.cz
Sources
-
Cuccinota D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 pandemic. Acta Biomed 2020; 91: 157–160.
-
Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020; 109: 531–538.
-
Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–1062.
-
Chen T, Wu D, Chen H et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368: m1091.
-
Kupferschmidt K, Cohen J. Race to find COVID-19 treatments accelerates. Science 2020; 367: 1412–1413.
-
Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care 2020; 24: 154.
-
Guan W, Ni Z, Liang W et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–1720.
-
McGonagle D, Sharif K, O’Regan A et al. The role of cytokines including interleukin-6 in COVID-19 induced pneumonia and macrophage activation syndrome-like disease. Autoimmun Rev 2020; 102537.
-
Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost 2020; 18: 1747–1751.
-
Blackburn WD Jr, Prupas HM, Silverfield JC et al. Tenidap in rheumatoid arthritis. A 24-week double-blind comparison with hydroxychloroquine-plus-piroxicam, and piroxicam alone. Arthritis Rheum 1995; 38: 1447–1456.
-
Kümpel P, Holub M, Roháčová H, Plíšek S. Doporučený postup SIL ČLS JEP léčby pacientů s prokázanou infekcí COVID-19. Společnost infekčního lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.infekce.cz/Covid2019/DP-SIL-covid120520p.pdf
-
Liu J, Cao R, Xu M et al. Hydroxychloroquine, a less toxic chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov 2020; 6: 16.
-
Gautret P, Lagier JC, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents 2020; 56: 105949.
-
Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T et al. Association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with COVID-19 in New York state. JAMA 2020; 323: 2493–2502.
-
Gilead Sciences statement on expanding global supply of investigational antiviral remdesivir. Dostupné na: www.gilead.com/news-and-press/company-statements/gilead-sciences-statement-on-remdesivir-global-supply
-
Duan K, Liu B, Li C et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc Natl Acad Sci U S A 2020; 117: 9490–9496.
-
Doporučený postup pro použití rekonvalescentní plazmy v léčbě dospělých pacientů s COVID-19. ČSARIM ČLS JEP, STL ČLS JEP, SIL ČLS JEP, Klinická skupina COVID MZ, 30. 4. 2019. Dostupné na: www.infekce.cz/Covid2019/DPtrf-covid050520.pdf
-
Posuzování způsobilosti k dárcovství krve a krevních složek. Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP, 2019. Dostupné na: www.transfuznispolecnost.cz/doporucene-postupy/posuzovani-zpusobilosti-k-darcovstvi-krve-a-krevnich-slozek-239
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain managementArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 5](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/f3cbe4dec6b62ecd8d647ac36f8b160f.jpeg)
Most read in this issue
- Výroba a použití rekonvalescentní plazmy pro léčbu COVID-19 s přihlédnutím ke zkušenostem v ÚVN Praha
- Případ těžkého průběhu onemocnění COVID-19 u vysoce rizikového 70letého muže
- Hazardní hry a jejich rizikovost z hlediska rozvoje problémového hráčství
- Zapomenutý gastroenterolog?