Traumatologická péče o seniory v Traumatologickém centru FN Královské Vinohrady v Praze

Overview

Vyšší incidence poranění u zraněných nad 65 let je spojena i s narůstající morbiditou a mortalitou, především u polytraumat. Významnou roli v rozvoji poúrazové odpovědi má výskyt přidružených onemocnění, které jsou rizikovými faktory pro vznik poúrazových komplikací a také mortality zraněných. Narůstající počet polytraumat u zraněných starších 65 let přijatých do Traumatologického centra FNKV byl u této skupiny zraněných důvodem k vyhodnocení některých epidemiologických dat a jejich porovnání s daty ke zraněným mladšími 65 let.

V rámci retrospektivní studie bylo vyhodnoceno celkem 239 zraněných s polytraumatem, přijatých na urgentní příjem KAR a TC FNKV. Z celkového počtu bylo 47 zraněných starších 65 let, 29 z nich bylo (61 %) mužů. Průměrný věk ve skupině zraněných starších 65 let byl 75 let. Do traumatologického centra bylo primárně přijato 42 (85 %) zraněných starších 65 let. Mezi příčinami úrazu byly nejčastěji dopravní úrazy a pády. Nejčastějším poraněním u starších nemocných bylo trauma hlavy 36 (76 %) a hrudníku 38 (80 %). Zlomeniny skeletu končetin postihly 21 (44 %) zraněných. Z porovnání skóre APACHE II u obou skupin zraněných (19 vs. 27,2) lze stanovit vyšší výskyt přidružených onemocnění u pacientů starších 65 let. Průměrné skóre ISS hodnotící závažnost poranění byl bez statisticky významného rozdílu (22 vs. 21). Zemřelo 42 (22 %) zraněných ve skupině do 65 let a 22 (47 %) pacientů starších 65 let.

Zranění nad 65 let jsou vystaveni vyšší mortalitě ve srovnání se zraněnými do 65 let. Na výsledku léčby se vedle věku podílí i přidružená onemocnění. Mechanismus poranění a z toho rezultující typ poranění u starší populace vyžaduje nové strategie v poúrazové péči. K tomu směřuje i zajištění primárního přijetí staršího zraněného s polytraumatem do traumatologického centra.

Klíčová slova:

polytrauma – geriatrický pacient – mortalita

ÚVOD

Stárnutí populace je obecně spojeno s vyšší incidencí úrazů. Stáří je většinou definováno jako věk nad 65 let (1–3). Zvýšení mobility a častější aktivní životní styl současných seniorů znamenají zvýšení rizika vzniku závažných poranění. V populaci starší 65 let dochází ke čtvrtině všech traumat (3); trauma je v současné době pátou nejčastější příčinou úmrtí starší populace (3). Pro diagnosticko-terapeutický postup u zraněného seniora je vedle vlastního úrazu zásadní i výskyt přidružených onemocnění, která mohou významně změnit charakter poúrazové odpovědi, především u polytraumat (3, 4).

Obecným poznatkem je, že mortalita se u traumatu zvyšuje s pokročilým věkem. Časté komorbidity u starších pacientů představují kromě toho rizikový faktor pro nepříznivý výsledek léčby. Nicméně časná a agresivní péče u zraněných seniorů má pozitivní účinek na výsledek léčby (4–7). Narůstající počet závažných úrazů, zvláště polytraumat u zraněných starších 65 let přijatých do Traumatologického centra FNKV byl důvodem k vyhodnocení některých epidemiologických dat dostupných u seniorů.

Nemocní, metoda a výsledky

Za období 3 let (2016–2018) bylo do Traumatologického centra – urgentního příjmu KAR FNKV – přijato 239 zraněných s polytraumatem (graf na obr. 1). Z tohoto počtu bylo 47 pacientů starších 65 let. Průměrný věk ve skupině zraněných do 65 let byl 37,1 roku, u pacientů nad 65 let činil 75 let (tab. 1). Ve skupině zraněných do 65 let bylo 135 (70 %) mužů a ve starší populaci 29 mužů (61 %). Z porovnání skóre APACHE II u obou věkových skupin (19 vs. 27,2) lze stanovit vyšší výskyt přidružených onemocnění u starší populace. Průměrné skóre ISS hodnotící závažnost poranění byl u obou skupin zraněných bez statisticky významného rozdílu (22 vs. 21).

Primárně bylo do Traumatologického centra přijato 150 (78 %) zraněných do 65 let a 42 nad 65 let (85 %). Podíl akutních operací byl u obou skupin zraněných stejný (97 vs. 24, tj. 50 vs. 51 %). Akutní operace byly provedeny v časném poúrazovém období, následně i na několika systémech u jednoho zraněného (obr. 2–6). Příčiny úrazů jsou uvedeny v grafu na obr. 7. Nejčastěji se jednalo o dopravní nehodu (u 89 zraněných), dále pád u 41 zraněných, následovala skupina zraněných s úrazem po napadení a suicidium (35, resp. 28 zraněných).

Nejčastějším traumatem u polytraumatizovaných zraněných bylo u obou věkových skupin poranění hlavy – 137 (71 %) vs. 36 (76 %) pacientů (tab. 2). Z viscerálních poranění bylo nejčastější hrudní trauma – 145 (76 %) vs. 38 (80 %) pacientů. Ke zlomenině skeletu končetin došlo u 108 (56 %) a 21 (44 %) pacientů. Následovaly poranění pánve – 51 (26 %) vs. 20 (42 %) pacientů a poranění nitrobřišních orgánů u jedné čtvrtiny zraněných u obou věkových skupin. Na následky poranění zemřelo 42 (22 %) a 22 (47 %) zraněných.

Diskuze

Na poúrazové odpovědi starších zraněných se vedle závažnosti poranění podílejí i přidružená onemocnění. Vyšší skóre ISS (definované jako nemocniční úmrtí) je nejlepším předpovědním faktorem mortality, ale bylo také zjištěno, že věk, pohlaví a přidružená onemocnění jsou nezávislými předpovědními faktory mortality (6). Jednotlivá přidružená onemocnění zvyšují i riziko rozvoje poúrazových zánětlivých komplikací (3, 4). Znalost existujících komorbidit a jejich pečlivé zhodnocení jsou důležité, protože naprostá většina nemocných ve věku nad 65 let má přinejmenším jedno přidružené onemocnění, které je považováno za nezávislý předpovědní faktor mortality.

Specifickým problémem v rozvoji poúrazové reakce je i limitující fyziologická odpověď na úrazový stres. Hypovolémie při krevní ztrátě u polytraumatizovaného pacienta s hodnotou hemoglobinu pod 80 g/l znamená u zraněných starších 65 let 3krát vyšší úmrtnost (2). Časné rozpoznání hypovolemického šoku u staršího zraněného může ve spojení s agresivním postupem v resuscitaci, monitoraci a léčbě zlepšuje prognózu včetně konečného návratu starších nemocných k akceptovatelné kvalitě života.

V současné době panuje shoda na značném významu poskytnuté péče starším zraněným v traumatologických centrech. Primární přijetí starších zraněných s polytraumatem a sdruženým poraněním do traumatologického centra prokázalo významnou výhodu pro přežití (5–9). V traumatologickém centru přežilo 56 % zraněných ve věku nad 65 let oproti pouhým 8 % v nemocnicích bez vysoce specializované traumatologické péče. Zajištění geriatrického zraněného v rámci algoritmů intenzivní péče prokázalo lepší výsledky léčby při neodkladném zahájení invazivní monitorace a intervence.

Analýza některých dat charakterizujících pacienty s polytraumatem dvou věkových kategorií v rámci naší studie upozornila na rozdíly, pokud jde o závažnost poranění u zraněných nad 65 let ve srovnání s mladšími zraněnými, dále i vyšší incidenci komorbidit u starší populace podle hodnoty skóre APACHE II. Tomu odpovídá i procento dosažené mortality (22 vs. 47 %). Další sledované ukazatele – příčiny úrazů, typy úrazů, počty akutních operaci – byly srovnatelné.

Závěr

Zranění nad 65 let věku jsou vystaveni vyšší mortalitě ve srovnání s mladšími pacienty. Na výsledku léčby se vedle věku podílí i komorbidity měnící fyziologickou odpověď na úrazový stres a dále i stupeň závažnosti poranění u polytraumatizovaného pacienta. Mechanismus poranění a z toho rezultující typ poranění u starší populace vyžaduje nové strategie v poúrazové péči. K tomu směřuje i zajištění primárního přijetí staršího zraněného s polytraumatem do traumatologického centra znamenající nezbytný předpoklad pro časnou dostupnost diferencované péče (od iniciální resuscitační fáze až po dlouhodobou rehabilitaci).

Čestné prohlášení

Autoři článku prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopisu. Vznik a publikace tohoto článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PROGRES Q37

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 34  Praha 10.

Tel.: 267 162 410

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz