Elektivní pravostranná hemikolektomie u 93letého pacienta se symptomatickým kolorektálním karcinomem

Overview

Stav 93letého muže s kolorektálním karcinomem indikovaným k pravostranné hemikolektomii se krátce před výkonem zkomplikoval plicní embolií, celkovým dekrescitem a protrahovaným krvácením z tumoru. Po pečlivé interní a nutriční předoperační přípravě pacient podstoupil pravostrannou hemikolektomii s nekomplikovaným pooperačním průběhem a následně byl předán zpět k interní, rehabilitační a realimentační péči na interní oddělení. Díky intenzivní perioperační terapii se i přes pacientův vysoký věk nijak nesnížila jeho kvalita života a těší se dobrému zdraví.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – kolorektální chirurgie – geriatrický pacient

POPIS PŘÍPADU

93letý pacient s anamnézou astmatu, arteriální hypertenze a chronické gastritidy po cholecystektomii a plastice tříselné kýly vlevo byl vyšetřen na chirurgické ambulanci pro krátkou anamnézu bolestí břicha v pravém hypogastriu s nechutenstvím. Na ultrasonografii břicha byla nalezena hypoechogenní masa v oblasti colon ascendens, proto bylo doplněno CT břicha, na němž byla masa verifikována jako objemný stenozující tumor vzestupného tračníku. Pacient byl bez známek peritoneálního dráždění, bez známek poruchy pasáže, laboratorně bez elevace zánětlivých parametrů předán k dovyšetření na gastroenterologii.

Při stagingu byl bez známek generalizace. Pacient se nacházel v dobré kondici, bez těžkých komorbidit. Po podrobném vysvětlení nálezu pacientovi a probrání jeho terapeutických možností, byl indikován k chirurgickému řešení, se kterým souhlasil.

Krátce před výkonem se celkový stav pacienta zhoršil. V průběhu několika dní se u něj objevila a progredovala dušnost, objevil se suchý kašel, slabost, nechutenství. Byl vyšetřen na centrálním příjmu interních klinik, pro uváděné příznaky mu byla provedena CT angiografie hrudníku. Byla objevena plicní embolie v úrovni dolního laloku vpravo, zároveň byla nově diagnostikována fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí. Pacient byl přijat k hospitalizaci, byla u něj zahájena terapie NOAC apixabanem. Jeho stav se opět zkomplikoval, tentokrát rozvojem septického stavu nejasné etiologie. Byla u něj zahájena antibiotická terapie a další intenzivní terapie s rychlou úpravou stavu a po deseti dnech hospitalizace pacient byl ve velmi dobrém stavu dimitován do domácí péče.

Tři dny od dimise pacient byl vyšetřen na chirurgické ambulanci pro dva dny trvající enteroragii s poklesem v krevním obraze a bez oběhové odezvy. Vstupní hemoglobin byl 89 g/l, během dvou dnů byl zaznamenán ústup krvácení a po substituci dvou TU erymasy vzrostl kontrolní hemoglobin na 122 g/l. Ke zhodnocení operačního rizika bylo provedeno interní konsilium. Dle internisty byl toho času výkon možný pouze z vitální indikace, antikoagulace byla nadále prováděna pouze redukovanou dávkou LMWH. I přes maximální terapii trvala příměs krve ve stolici s postupným poklesem v krevním obraze. Pro přetrvávající enteroragii byla zvažována pravostranná hemikolektomie po předoperační nutriční a interní přípravě na gastroenterologickém pracovišti, kam byl po 12 dnech hospitalizace pacient po dohodě přeložen.

Za hospitalizace na interním oddělení mu byla podávána parenterální výživa i sipping, dále probíhala substituce anémie pěti TU erymasy a pro nedostatek také substituce kyseliny listové. Příprava se zkomplikovala katétrovou sepsí. Po cílené antibiotické léčbě a výměně centrálního žilního katetru se jeho stav ale opět upravil. I přes redukovanou dávku LMWH s korekcí dle anti-Xa enteroragie stále trvala. Vzhledem k tomu byl i přes vysoké riziko pacient indikován k výkonu. Po 12 dnech hospitalizace byl přeložen zpět na chirurgickou kliniku k výkonu.

Druhý den hospitalizace na chirurgické klinice mu byla provedena pravostranná hemikolektomie se side-to-end ileotransverzoanastomózou, tumor byl lokalizován na hepatální flexuře, výkon proběhl bez komplikací. K pooperační péči byl pacient uložen na jednotku intenzivní péče a pooperační průběh byl přiměřený, bez komplikací. Do obnovení jeho nutričního příjmu byl podporován parenterální výživou. Čtvrtý pooperační den byla obnovena pasáž pro plyny, odstraněn drén, který vedl serosně. Pacient byl přeložen na standardní oddělení. Šestý pooperační den pasáž plně prochází, další průběh byl přiměřený. Osmý pooperační den pacient byl po dohodě přeložen zpět na gastroenterologii k následné péči.

Na interním oddělení byl pacient hospitalizován 12 dní. Dvanáctý pooperační den byly odstraněny stehy, rána byla zhojena bez komplikací. Nadále probíhala postupná realimentace a rehabilitace pacienta. Hospitalizace byla přechodně komplikována delirantním stavem, který se rychle upravil při terapii tiapridem. Poté již byl jeho stav bez obtíží. Do medikace byl k dlouhodobé antikoagulační léčbě vrácen apixaban v redukované dávce. Pacient byl ve velmi dobrém stavu, soběstačný, chodící, bez obtíží dimitován do domácí péče.

Pacientův nález byl konzultován během multidisciplinárního semináře gastrointestinálního onkologického týmu 19 dní od operace. Histologicky byl verifikován adenokarcinom grade 1–2, pT3N0 (0/15). Byl indikován k dispenzarizaci praktickým lékařem.

V době přípravy tohoto článku je pacient nadále bez obtíží a těší se dobrému věku přiměřenému zdraví.

DISKUSE A ZÁVĚR

Tato kazuistika ukazuje, že u geriatrických a komplikovaných pacientů s těžkými komorbiditami je s velkou výhodou postupovat individuálně s přihlédnutím jak k věku kalendářnímu, tak biologickému (1). Stejně tak je nutno zhodnotit rodinné a sociální zázemí, celkový zdravotní i psychický stav pacienta (2).

U tohoto pacienta, u něhož enteroragie přetrvávala i přes maximálně optimalizovanou antikoagulační terapii, se poměr risk/benefit u operačního řešení obrátil jasně k benefitu z výkonu. Vzhledem ke křehkosti geriatrických pacientů a jejich nedostatku funkčních rezerv je nutno vyzdvihnout důležitost intenzivní předoperační přípravy s korekcí stavu vnitřního prostředí, nutrice a interních onemocnění, zvlášť pokud se jedná o elektivní výkon a je na přípravu pacienta čas. Neméně důležitá je i včasná rehabilitace pacienta a pečlivá pooperační péče o něj.

Tento případ také potvrzuje vysoké riziko delirantních stavů u hospitalizovaných pacientů ve vysokém věku a je nutno myslet na prevenci deliria a v případě jeho rozvoje na jeho správnou a včasnou léčbu (3).

Vzhledem k celkovému stárnutí populace v České republice se s geriatrickými pacienty budeme setkávat čím dál častěji i na chirurgii a poskytovat jim péči jak akutní, tak elektivní, je proto nutno myslet na jejich specifika a přistupovat k jejich léčbě individuálně a v případě nutnosti chirurgického výkonu maximálně optimalizovat jejich vnitřní prostředí, nutriční a celkový interní stav.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v jiném časopisu.

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu ze strukturálních fondů EU OPP Konkurenceschopnost „Centrum integrované intenzivní péče“ CZ2.16/3.1.00/21533.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivana Švadlenková

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

Tel.: 776 734 713

e-mail: ivana44@seznam.cz