Androgenní alopecie žen

Overview

Androgenetická alopecie (AGA) je jedno z nejčastějších onemocnění vlasů, s nimiž se setkáváme ve specializovaných vlasových poradnách. Hovoříme o nejizvícím typu alopecie, který postihuje různé pacienty bez přímé souvislosti rozsahu postižení s věkem či pohlavím, incidence onemocnění však s vyšším věkem narůstá. Ženský typ AGA (FAGA) je méně častým onemocněním ve srovnání s mužským typem plešatosti (MAGA), projevy jsou mírnější a dochází k difuznímu výpadku vlasů. Včasná diagnóza a cílená léčba vede k lepšímu výsledku.

Klíčová slova:
androgenní alopecie (AGA), androgenní alopecie u mužů (MAGA), androgenní alopecie u žen (FAGA), ženský vzor výpadku vlasů (FPHL), trichogram, trichoskopie

ÚVOD

Pojem androgenní alopecie (AGA) byl v minulosti používán jako všeobecně nadřazený pojem řídnutí vlasů u žen, nyní se dostává do popředí spíše název tzv. ženský vzor výpadku vlasů (FPHL). Někteří autoři klasifikují FPHL jako androgen-dependentní, kde je hladina androgenů zvýšena, a androgen-independentní, kde je hladina androgenů normální (1). Pro přehlednost se budeme držet zavedeného označení AGA.

AGA je velmi časté dědičné nejizvící onemocnění postihující jak muže, tak i ženy. Mužů onemocní asi 30 % nad 30 let věku a asi 50 % starších 50 let (2). U žen začínají první příznaky již v období dospívání, kde je známo řídnutí vlasů asi u 13 % žen ve věku 20–29 let, ve věku nad 70 let je postiženo > 30 %, nad 80 let > 50 % žen (2–4).

AGA „ženského“ (FAGA) a „mužského“ (MAGA) typu predilekčně postihuje vlasovou pokrývku hlavy bez výpadku obočí (na rozdíl od frontální fibrotizující alopecie). Je známo, že FAGA je ve srovnání s MAGA méně častá, obvykle mírnějšího rázu a je asociována s difuzním řídnutím kštice.

Rozeznáváme dvě skupiny AGA – s hormonální dysbalancí nebo bez ní. Při stárnutí organismu dochází k hormonálním změnám, které krom jiného postihují i cyklus vlasu. Dochází tak ke zkrácení anagenní (růstové) fáze vlasu a přeměně terminálního zdravého vlasu v tzv. velusový vlas, který je typicky tenčí a kratší, což vede k viditelnému řídnutí kštice.

Toto postižení je obvykle doprovázeno snížením sebevědomí, častějším výskytem depresí a pocitu méněcennosti (5).

ETIOPATOGENEZE

AGA je charakterizovaná tzv. folikulární miniaturizací, tedy sníženým počtem terminálních vlasů ve prospěch velusových vlasů. Hlavní roli v patogenezi AGA hrají jak androgeny, tak i genetická predispozice.

Androgeny

AGA je popisována jako onemocnění zapříčiněné působením dihydrotestosteronu (DHT) na dermální papilu vlasového folikulu. DHT je velmi potentní androgen, který vzniká z testosteronu činností 5α-reduktázy a je produkován nadledvinami, varlaty či vaječníky. U žen je koncentrace 5α-reduktázy ve srovnání s muži nižší, v popředí stojí účinek vyšší hladiny aromatázy, která konvertuje testosteron na estradiol v citlivých vlasových folikulech a tím snižuje pravděpodobnost vzniku onemocnění (6). DHT se váže na androgenní receptor vlasového folikulu silněji než testosteron a způsobuje up regulaci genů odpovědných za transformaci terminálního vlasového folikulu na miniaturizovaný vlasový folikul. Počet folikulů na jednotku plochy však zůstává neměnný. Anagenní fáze růstu vlasu se zkracuje z normálních několika let na pouhé týdny nebo měsíce. Vypadávání vlasů je způsobeno rychlejším přechodem do telogenní fáze vlasů (tzv. telogenní efluvium), a protože je narušen vlasový cyklus, dochází k růstu stále kratších (velusových) vlasů.

Dědičnost

Dříve uváděný autosomálně dominantní způsob dědičnosti s nízkou penetrancí u žen (7) je nyní spíše nahrazen hypotézou o polygenní dědičnosti, ale bližší výzkumy zatím chybí (4). U AGA se předpokládá genetická predispozice vlasových folikulů, které jsou terčem androgenní miniaturizace, a dochází tak k náhradě velkých pigmentovaných terminálních vlasů za těžko viditelné, nepigmentované velusové vlasy v postižené oblasti (8).

KLINICKÝ OBRAZ A KLASIFIKACE

FAGA se podobá obrazu MAGA, projevy jsou mírnější a jen ojediněle vzniká lysina. Dochází k pomalému progresivnímu řídnutí vlasů. Vlasová linie nad čelem je zachována, zatímco nastává řídnutí vlasů ve frontální a centroparietální oblasti. Hustota vlasů v okcipitální a parietální krajině zůstává nezměněná. Pro klinické hodnocení AGA je používána klasifikace dle Ludwiga (I, II, III).

Rozlišujeme 3 základní typy řídnutí vlasů podle Hamiltona, Ludwiga či Sinclaira a podle Olsona. Bitemporální ústup vlasů s vytvořením typické lysiny začínající jako řídnutí v oblasti laterálně temporální je znám jako Hamiltonova škála (1951) a je typický pro MAGA. Ludwig v roce 1977 rozlišil FAGA od MAGA a vytvořil škálu difuzního řídnutí vlasů v oblasti vertexu známou jako třístupňová Ludwigova klasifikace (obr. 1). Později došlo k rozšíření a vznikla pětistupňová klasifikace dle Sinclaira (obr. 2). Dalším, ovšem méně užívaným typem klasifikace je škála dle Olsona, která popisuje tzv. vzor vánočního stromku v centrální rovině bez projevů difuzního řídnutí (4).

DIAGNOSTIKA – HISTOPATOLOGIE, TRICHOGRAM A TRICHOSKOPIE

Mezi základní diagnostické metody FAGA patří klinický obraz, trakční test a trichogram. Histopatologie není metodou první volby, jen ojediněle pomůže při stanovení diagnózy. Typicky můžeme vidět zvýšený počet velusových vlasů, normální počet folikulů a nepřítomnost jakéhokoli zánětlivého infiltrátu.

Pro trichogram musí být vytrženo minimálně 50 vlasů a pokožka hlavy nesmí být minimálně 5 dní umytá. Pod světelným mikroskopem hodnotíme charakteristiku vlasových kořenů. Pomocí vyšetření trichogramu jsme tedy schopni diagnostikovat telogenní efluvium postižené oblasti.

Trichoskopicky (dermatoskopií kštice) dokážeme stanovit tzv. anizotrichózu, přítomnost vlasů různého kalibru, a folikulární miniaturizaci a prázdné folikuly. Při stanovení > 20 % postižených vlasů různého typu v kombinaci s hlavními a vedlejšími kritérii mluvíme o FAGA.

Diagnostická kritéria

Pomocí trichoskopického vyšetření stanovujeme tzv. hlavní a vedlejší diagnostická kritéria. Pro vyslovení diagnózy FAGA je potřeba splnit minimálně 2 hlavní kritéria nebo 1 hlavní a 2 vedlejší kritéria (9, 10).

1. Hlavní kritéria:

• více než 4 žluté body (poškozené keratinocyty a přítomnost kožního mazu) ve 4 obrazech v 70násobném zvětšení ve frontální krajině kštice;
• menší průměr vlasů ve frontální krajině ve srovnání s okcipitální oblastí hlavy (počítáno od minimálně 50 vlasů z každé oblasti);
• procentuální množství vlasů (> 10 % velusových vlasů (< 0,03 mm) ve frontální oblasti).

2. Vedlejší kritéria:

• procentuální množství vlasových jednotek (jednotka obsahující jeden vlas ve srovnání frontální a okcipitální krajiny > 2 :  1), jednotky s 2 a 3 vlasy;
• procentuální množství velusových vlasů (frontálně : okcipitálně > 1,5 : 1);
• procentuální množství vlasových folikulů s perifolikulární dyskolorací (frontálně : okcipitálně > 3 : 1).

Diferenciální diagnostika

Diagnóza u MAGA je stanovena většinou na základě klinického obrazu, další laboratorní testy nejsou bezpodmínečně zapotřebí. Výjimkou jsou doprovodné příznaky jiného onemocnění. Nutné je vyloučit onemocnění uropoetického systému z nabrání prostatického antigenu (PSA) k vyloučení rakoviny prostaty při zvažování nasazení celkové terapie inhibitory 5α-reduktázy.

U FAGA je naopak zapotřebí nejdříve stanovit příčinu výpadku vlasů. Při podezření na přítomnost telogenního difuzního efluvia nebo difuzní areátní alopecie musíme stanovit hladinu TSH a feritinu, vyloučit celková onemocnění (diabetes mellitus, hypertenze, poruchy lipidového metabolismu, syfilis). Při diferenciálně diagnostické rozvaze nesmíme zapomenout na onemocnění endokrinního systému (adrenální či ovariální tumor produkující androgeny) a gynekologický screening (menopauza či stav po ovarektomii); tento typ je nazýván hypoestrogenní AGA (snížená hladina estrogenů ve prospěch androgenů) (2). Při hormonální dysregulaci určíme tzv. androgenní index (FAI, dříve nazýván index volného testosteronu), hladinu DHEA-S, SHBG, 17-OH-progesteronu, LH, FSH nebo prolaktinu (3). Pro odlišení areátní či jizvící alopecie provedeme histologické vyšetření kůže hlavy, trakční test nebo fototrichogram.

TERAPIE

Terapie u AGA je ze strany nemocných velmi žádaná. Očekávají léčbu, která bude nejen úspěšná, ale hlavně rychlá, během níž dojde k zastavení řídnutí vlasů, nebo dokonce k zarůstání novými zdravými vlasy. Bohužel žádná z doposud známých terapeutických modalit nezaručuje 100% účinnost.

Lokální terapie

Minoxidil (2,5% roztok): Doporučená aplikace 1 ml roztoku 2× denně lokálně jen na postižená místa, minimální trvání aplikace 12 měsíců. Účinná forma minoxidilsulfát má schopnost otevírat kaliové kanály, jeho přesná účinnost však zůstává zatím neznámá. Posiluje angiogenezi v blízkém okolí folikulů a jako růstový faktor napomáhá prodlužování růstové fáze vlasového cyklu tak, že indukuje přeměnu telogenních vlasů na anagenní a prodlužuje anagenní fázi. Dochází tak ke zvýšení počtu vlasů a zesílení. Účinek není definitivní, po ukončení aplikace dochází k opětovnému výpadku vlasů, proto je nutné opakovat terapii jako 3–4měsíční cykly. Nežádoucí účinky nejsou časté, je popsáno několik případů alergického nebo kontaktního iritativního ekzému. Při dlouhodobé či neopatrné aplikaci může dojít k hypertrichóze horní části čela nebo obličeje, pocitu tuhé kůže kštice, bolestem hlavy a závratím. Kontraindikace těhotenství nebyla potvrzena.

Roztoky s progesteronem či estradiolem (aminexil, RTH16) zatím nejsou příliš rozšířené.

Celková terapie

1. Antiandrogeny

Cyproteron acetát: Blokátor androgenních receptorů a progestin. Snižuje funkci 5α-reduktázy, čímž brzdí přeměnu testosteronu v DHT a blokuje jeho vazbu na receptory vlasových folikulů. Je součástí antikoncepčního přípravku Diane 35 v dávce 2 g/den (u normoandrogenních) až 50–100 mg/den (u hyperandrogenních). U žen po menopauze je možné kontinuální podávání přípravku. Mezi nežádoucí účinky patří pocit napětí a tuhnutí prsou, přibývání na váze, ztráta libida, nauzea či deprese, po vysazení však dochází k jejich vymizení. Velmi vzácně byl zjištěn vznik hepatitidy nebo hepatocelulárního karcinomu. Nelze jej podávat v těhotenství.

Spironolakton: Kalium šetřící diuretikum, antagonista aldosteronu s antiandrogenními vlastnostmi. Vede ke snížení produkce testosteronu pohlavními žlázami a k blokádě androgenních receptorů ve tkáních redukcí aktivity 5α-reduktázy. Účinná dávka se pohybuje mezi 50–300 mg/den. Mezi nežádoucí účinky řadíme poruchy menstruačního cyklu, napětí v prsou až gynekomastii, únavu; může vést k hyperkalemii a hypotenzi.

Flutamid: Nesteroidní androgen, který se používá v terapii AGA s androgenizací. Jeho použití je limitováno výrazným hepatotoxickým účinkem i při nízkých dávkách.

Cimetidin: Snižuje sekreci androgenů a inhibuje vazebnou schopnost DHT s androgenními receptory vlasových folikulů. Podává se v dávce 1,5 g/den, případně v kombinaci s kontraceptivy. Mezi jeho nežádoucí účinky patří bolest hlavy a svalů, průjmy, zvyšuje hladinu jaterních transamináz a kreatininu. (Pozn.: Tč. není žádný přípravek s obsahem cimetidinu v ČR dostupný.)

Ostatní kontraceptiva: Využívají se především antikoncepční přípravky s obsahem gestagenu norgestimátu a dienogestu.

2. Inhibitory 5α-reduktázy

Finasterid: Inhibuje přeměnu testosteronu na DHT, tím pádem redukuje vypadávání vlasů a stimuluje jejich opětovný růst. Jeho účinek však není jednoznačný. (Pozn.: V ČR schválen pouze v indikaci benigní hyperplazie prostaty.)

Dutasterid: Taktéž inhibuje přeměnu testosteronu na DHT, jeho účinnost na AGA u žen je zatím sporná.

3. Estrogeny

Hrají nejasnou roli při terapii AGA žen. Podle nejnovějších výzkumů estrogeny mohou pomocí účinku na 5α-reduktázu ovlivnit hladinu DHT, výsledky jsou však kontroverzní.

Další způsoby terapie

Laser: Nízká dávka monochromatického světla s vlnovou délkou 600–1400 nm ve viditelném a ultračerveném spektru může stimulovat zarůstání vlasů, mechanismus je zatím nejasný. Podle nejnovějších studií je laserová terapie účinná jako monoterapie i v rámci kombinace s minoxidilem.

Analoga prostaglandinu (latanoprost, bimatoprost): Původně byly vyvinuty k terapii glaukomu, jako nežádoucí účinek byl objeven růst řas, potřebné studie však zatím chybí.

Transplantace vlasů: Autotransplantace je alternativa základní terapie u pacientů ve věku nad 25 let. Používá se transplantace jednotlivých folikulárních jednotek. Počet vlasů v nepostižených oblastech je však hlavním limitujícím faktorem.

Mezoterapie: Kontroverzní metoda vpichováním léčivé látky přímo do kůže hlavy. Bohužel kvůli neprofesionální aplikaci v kosmetických salonech a medializaci není tato léčebná metoda dostatečně uznávána. Jako koktejl z přírodních bylin, homeopatik, vazodilatátorů, finasteridu, minoxidilu a vitaminů je dle léčebného schématu doporučena aplikace jednou za 2–4 týdny.

Prognóza

Prognóza pacientů s AGA je nejistá a těžko předvídatelná. Úplná ztráta vlasové pokrývky u žen je velmi vzácná. Zdravý životní styl, dostatečný přísun železa, vitaminů a proteinů může vést ke zmírnění progrese onemocnění. Vypadávání vlasů při jejich namáhání (rovnání, prodlužování) či jiná manipulace s vlasy může napodobovat AGA. Pokud je to možné, je třeba snažit se vyvarovat léků, které ovlivňují metabolismus a růst vlasů, omezit kouření a zamezit přílišnému vystavování vlasové pokrývky slunečnímu záření.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krabcová

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/50

100 34  Praha 10

Tel.: 267 162 341

e-mail: janickajank@yahoo.com