Studie SPRINT: Kam až snižovat systolický krevní tlak

Overview

Při léčbě systolické hypertenze neznáme nejvýhodnější hodnotu krevního tlaku, která vede ke snížení kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární i celkové mortality.

Studie ACCORD, srovnávající intenzivní léčbu systolického krevního tlaku (< 120 mmHg) a standardní léčbu (< 140 mmHg), nedosáhla významného ovlivnění primárního cíle u pacientů s diabetem mellitem.

Na podzim loňského roku byla přednesena a publikována studie SPRINT s příznivým ovlivněním kombinovaného primárního cíle (infarkt myokardu, jiné akutní koronární syndromy, cévní mozková příhoda, srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin při intenzivní léčbě systolického krevního tlaku, tedy < 120 mmHg), ale na druhé straně se statisticky významným výskytem vedlejších účinků (hypotenze, synkopy, renální poškození či selhání).

Klíčová slova:
systolický krevní tlak, cílové hodnoty, kardiovaskulární příhody, hypotenze

Úvod

Vysoký krevní tlak (TK) je nejčastějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních (KV) onemocnění, v ČR se vyskytuje ve 40,5 %. Jeho výskyt roste s věkem a u pacientů po 50. roce věku je nejčastější formou izolovaná systolická hypertenze (1).

Systolický tlak se stává významnějším parametrem než diastolický a je nezávislým rizikovým faktorem pro koronární příhody, cévní mozkové příhody (CMP), srdeční selhání a terminální selhání ledvin (2, 3, 4). Klinické studie ukázaly, že léčba hypertenze snižuje riziko KV příhod, např. výskyt CMP (o 35−40 %), infarktu myokardu (o 15−25 %) a srdečního selhání (až o 64 %) (2, 5, 6).

Bohužel nevíme přesně, na jaké hodnoty máme systolický TK snižovat. Observační studie ukázaly, že KV riziko se zvyšuje již od hodnoty 115 mmHg (7), ale z randomizovaných studií provedených v obecné populaci hypertoniků se prokázal prospěch z léčby při dosažení systolického TK ˂ 150 mmHg a pro hodnoty nižší máme pouze limitovaná data (8, 9).

Ve studii ACCORD zahrnující pacienty s diabetem 2. typu nebyl rozdíl v ovlivnění KV příhod při systolickém tlaku ˂ 120 mmHg ve srovnání s tlakem < 140 mmHg, pouze se prokázal nižší výskyt CMP (10). Recentní studie u pacientů, kteří prodělali CMP, srovnávala prospěch léčby mezi těmi, kteří dosahují hodnoty systolického TK ˂ 130 mmHg ve srovnání s ˂ 150 mmHg. Výsledkem byl významný pokles pouze pro hemoragické mozkové příhody (11).

Hypotéza, že systolický TK ˂ 120 mmHg by mohl snižovat výskyt klinických příhod více než standardní cíl < 140 mmHg, byla navržena v National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) expertním panelem již v roce 2007. Předpokládal se preventivní vliv intenzivního snižování systolického TK na redukci KV komplikací u pacientů bez diabetu. Dosavadní směrnice o léčbě hypertenze, a to jak americké, tak evropské i české, přitom doporučují snižovat systolický TK jen pod 140 mmHg.

Studie SPRINT − sledovaná populace, design a metodika

Studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) byla zahájena na podzim roku 2010 ve 102 centrech v USA a v Portoriku (12). Jedná se o největší studii tohoto druhu, snažící se zjistit, zda snížení systolického TK na hodnoty nižší než dosud doporučované mohou ovlivnit KV a renální choroby.

Do studie byli zařazení pacienti starší 50 let, s hypertenzí a zvýšeným KV rizikem, definovaným aktuálním cévním onemocněním, chronickým poškozením ledvin (eGFR 20−60 ml/1,73 m²), Framinghamským skóre > 15 % nebo věkem nad 75 let. Zhruba 30 % pacientů bylo ve věku 75 let a starších, 30 % mělo onemocnění ledvin a 30 % bylo Afroameričanů. Ze studie byli vyloučení pacienti s diabetem a anamnézou CMP a s polycystickými ledvinami. 

Studie randomizovala 9361 osob se systolickým TK 130−180 mmHg a zvýšeným KV rizikem na intenzivně léčenou skupinu s cílem snížit systolický TK pod 120 mmHg a skupinu léčenou standardně, s cílovým systolickým TK ˂ 140 mmHg.

Pacienti s intenzivní kontrolou TK byli léčeni třemi a více antihypertenzivy, včetně diuretika (chlorthalidon), blokátoru kalciových kanálů (amlodipin) a inhibitoru ACE (lisinopril). Pacienti ze druhé skupiny byli léčeni méně intenzivní léčbou k dosažení cíle 140 mmHg. Užívali průměrně dvě antihypertenziva.

Primárním kombinovaným cílem studie byl výskyt infarktů myokardu, jiných akutních koronárních syndromů, CMP, srdečního selhání nebo KV úmrtí.

Výsledky

Po jednom roce trvání studie byl průměrný systolický TK 121,4 mmHg v intenzivně léčené skupině vs. 136,2 mmHg ve standardně léčené skupině. Průměrný rozdíl v hodnotě systolického TK mezi oběma skupinami činil 14,8 mmHg a byl zjištěn již po prvním roce studie a dále přetrvával. Průměrný diastolický TK po jednom roce léčby činil 68,7 mmHg v intenzivně léčené skupině a 76,3 mmHg ve standardně léčené skupině. Kromě domácího měření TK, které bylo pro studii směrodatné, byl TK měřen také v ordinaci lékaře. Kontrola byla prováděna po 1 měsíci a dále po 3 měsících. TK byl měřen v ordinaci lékaře vždy 3× a ze 3 hodnot se bral průměr.

Během 3,2letého sledování byl průměrný systolický TK v intenzivně léčené skupině 121,5 mmHg a 134,6 mmHg ve standardně léčené skupině. Rozdíl činil 13,1 mmHg (viz obr. 1). Průměrný počet antihypertenziv činil 2,8, resp. 1,8.

Primárního cíle studie bylo dosaženo u 562 účastníků studie, a to u 243 (1,65 % ročně) v intenzivně léčené skupině a u 319 (2,19 % ročně) ve standardně léčené skupině (HR 0,75).

Studie byla předčasně ukončena po mediánu sledování 3,26 roku vzhledem k významně nižšímu výskytu primárního kombinovaného cíle v intenzivně léčené skupině oproti standardně léčené skupině (1,65 vs. 2,19 % ročně, HR intenzivně léčené skupiny oproti standardně léčené 0,75; 95% CI 0,64−0,89; p=0,003). (Obr. 2)

Celková mortalita byla také významně nižší v intenzivně léčené skupině (HR, 0,73; 95% CI, 0,60-0,90; p=0,003) (viz obr. 3).

Studie SPRINT prokázala, že léčba vysoce rizikových hypertoniků ve věku 50 let a starších, snižující systolický TK pod 120 mmHg významně redukovala celkovou mortalitu (o 27 %) a vedla k nižšímu výskytu KV úmrtí o 43 % oproti standardní léčbě snižující systolický TK pod 140 mmHg.

Na druhou stranu větev s nižším cílem systolického TK vykazovala vyšší výskyt vedlejších účinků: hypotenze (2,4 vs. 1,4 %; p = 0,001), synkopy (2,3 vs. 1,7 %; p = 0,050), abnormalit elektrolytů (3,1 vs. 2,3 %; p = 0,020) a také výskyt akutního poškození ledvin nebo selhání byl vyšší v intenzivně léčené skupině (4,1 vs. 2,5 %; p ˂ 0,001). Výskyt všech nežádoucích účinků byl rovněž vyšší v intenzivně léčené skupině (4,7 vs. 2,5 %; p ˂ 0,001).

Tato studie prokázala, že intenzivní léčba TK může zabránit KV komplikacím a zachránit životy. Řešitelé studie SPRINT ovšem neprokázali statisticky významné ovlivnění jednotlivých parametrů KV komplikací, včetně infarktů myokardu, akutních koronárních syndromů a CMP.

Autoři současně uveřejněného editorialu Vlado Perkovic a Anthony Rodgers ze Sydneyské univerzity zdůrazňují, že není pravděpodobné, že by zvýšený výskyt nežádoucích účinků v intenzivně léčené skupině mohl převážit celkové příznivé účinky intenzivně léčené skupiny (13). Další editorial napsal Drazen a spol. (14). Zdůraznil, že klinické poselství studie SPRINT je velmi naléhavé pro klinickou praxi.

Studie SPRINT má také podstudii zvanou SPRINT-MIND, která dosud probíhá a má zjistit, zda nižší cílová hodnota systolického tlaku snižuje rovněž výskyt demence, zpomaluje pokles kognitivních funkcí a vede k menšímu postižení drobných cév mozku.

Omezení pro využití v klinické praxi

Ve studii SPRINT se nepodařilo dosáhnout systolického TK ˂ 120 mmHg, výsledná hodnota byla 121,5 mmHg, více než polovina účastníků měla systolický tlak vyšší, než bylo cílem studie. Ukazuje to na skutečnost, že dosažení cíle systolického tlaku ˂ 120 mmHg v populaci pacientů s hypertenzí je jednak velmi náročné a jednak se výrazně zvyšují náklady na léčbu.

Studie SPRINT byla bohužel předčasně ukončena, což může být považováno za netaktické, i když velký počet dosažených primárních cílů (n = 564) přináší doklad o tom, že studie je validní.

Absolutní počty ukazují, že během 3,26 roku trvání studie zabránila intenzivní léčba jen 76 příhodám primárního cíle; rozdíl činil 1,62 % a NNT 61. Úmrtí bylo 155 a 210 v obou léčených skupinách; rozdíl činil 1,2 % a NNT 83. KV úmrtí bylo jen 37 vs. 65 v obou léčených skupinách; rozdíl činil 0,6 % a NNT 167. Autoři nenalezli rozdíl ve výskytu CMP, infarktu myokardu a akutního koronárního syndromu. Příznivý výsledek primárního cíle byl způsoben poklesem výskytu srdečního selhání a KV úmrtí.

Ve studii nebyla použita nefarmakologická léčba, i když průměrný BMI činil téměř 30.

Výsledky studie nelze použít pro celou populaci. Nebyli do ní bohužel zařazeni diabetici ani pacienti s dříve prodělanou CMP a osoby mladší 50 let.

Diskuse

Studie ACCORD (15) měla obdobné cíle − snížení systolického TK pod 120 mmHg vs. pod 140 mmHg. Studie SPRINT však zahrnula 2× více účastníků.

Ve studii ACCORD došlo k redukci výskytu CMP zhruba o 40 %, ale představovaly jen sekundární cíl studie. Primární cíl studie ACCORD − celková mortalita − ovlivněn nebyl. Nicméně je překvapivé, že snížení systolického tlaku ve studii SPRINT ke snížení výskytu CMP nevedlo.

Studie ACCORD byla provedena primárně u hypertoniků s diabetem a její populace byla poněkud méně riziková než studie SPRINT.

Závěr

Výsledky studie SPRINT jistě vyvolají diskusi v odborných kruzích jak amerických, tak evropských, a uvidíme, zda se budou měnit doporučení pro diagnostiku a léčbu vysokého TK. Na závěry si budeme muset počkat. Domníváme se, že hodnota kolem 130 mmHg, jak je uvedena v našich doporučeních, je vyhovující, a víme, že snížení pod 120 mmHg kombinační léčbou je nákladné a dosažení této hodnoty je velmi obtížné (16, 17).

Seznam použitých zkratek

BMI   index tělesné hmotnosti

CMP  cévní mozková příhoda

KV     kardiovaskulární

NNT  počet nutný k léčbě

TK     krevní tlak

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika Lékařské fakulty MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny

Pekařská 53

656 91  Brno

Tel.: 543 182 253

e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz