Výplach žaludku při perorální intoxikaci – sporné pohledy na problematiku

Provedení výplachu žaludku po požití nadměrného množství léku/jedu – ano či ne? Jestliže ano, tak v jakých časových intervalech od požití? Na jedné straně stojí autoři, kteří zdůrazňují komplikace, kontraindikace a nízkou výtěžnost této procedury. Výplach žaludku doporučují provést do 30 až 60 minut po požití toxických dávek léku/jedu. Podle nich jeho pozdější provedení již zpravidla nemá význam. Na druhé straně stojí řada autorů, kteří se provedení výplachu žaludku nebrání i u pacienta, u kterého od začátku intoxikace uběhlo až 6 hodin. V některých případech, kdy požitá látka zpomaluje vyprazdňování žaludku, doporučují provést výplach až do 24 hodin po intoxikaci. Na základě našich zkušeností se kloníme ke druhé skupině autorů a jednoznačně podporujeme prodloužení časových intervalů, kdy se má výplach žaludku při intoxikaci provést.

Klíčová slova:
výplach žaludku – intoxikace – doporučení

ÚVOD

Na to, v jakých časových odstupech po požití nadměrného množství léčivých přípravků či toxických látek provádět výplach žaludku, existují v současné době dva významně odlišné názory. Na jedné straně jsou zde společné závěry EAPCCT (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists) a AACT (American Academy of Clinical Toxicology) z roku 2004 (1) a 2013 (2), které do jisté míry zpochybňují provádění výplachu žaludku u intoxikovaných pacientů. Autoři zdůrazňují možné komplikace a kontraindikace při provádění této procedury a také to, že v některých klinických studiích byl benefit provedení výplachu žaludku pro pacienta nevýznamný nebo dokonce bez prokázané účinnosti. K těmto názorům se přiklánějí i někteří naši autoři, kteří doporučují provést výplach žaludku do 30–60 minut po požití toxických dávek léku/jedu (3). Podle nich jeho pozdější provedení již zpravidla nemá význam. Podobné informace můžeme také nalézt na stránkách České lékařské společnosti JEP v sekci „Léčebné standardy – seznam doporučených postupů“, kde je tento zákrok doporučován do 60 minut od požití léku/jedu (4). Uvedené závěry se mimo jiné opírají o studie provedené na dobrovolnících, kterým bylo podáno léčivo v terapeutických dávkách a u kterých byl po delších časových intervalech výplach žaludku negativní. Nesmíme ovšem zapomínat na to, že u intoxikovaného pacienta se osud léčiva v organismu řídí tzv. toxikokinetikou. Ta je v řadě případů odlišná od běžné farmakokinetiky léků a lze ji z etických důvodů jen velmi obtížně studovat v klinických randomizovaných kontrolovaných studiích. Může to znamenat i to, že se požité léčivo v žaludku mnohem déle zdržuje (příčinou je např. pylorospazmus nebo atonie žaludku), a proto je zde nalézáme i po 20 a více hodinách po požití.

Na druhé straně je řada autorů, kteří se provedení výplachu žaludku u pacienta po požití velkých dávek léku/jedu nebrání (5–8). Indikování této procedury doporučují v situacích, kdy od začátku intoxikace uběhlo do 6 hodin s tím, že v některých případech, kdy požitá látka zpomaluje vyprazdňování žaludku (tricyklická antidepresiva, salicyláty, obecně látky s anticholinergním působením), je dobré provést výplach až do 24 hodin po intoxikaci (5–7). Toto časové rozpětí je vhodné dodržet i v případě, že se jedná o tablety s postupným uvolňováním léčivé látky (retardované formy). Uvedený názor je podpořen i kazuistikami nejtěžších intoxikací, kdy i po více než 24 hodinách můžeme v žaludku nalézt nerozpuštěné tablety (6, 7).

PŘÍPAD PACIENTA Z PRAXE

Uvádíme vybraný případ pacienta z nedávné praxe. Muž ve věku 55 let přivezen ZZS v 8.40 hodin na urgentní příjem pro poruchu vědomí, která vznikla pravděpodobně v průběhu noci. Ráno nalezen rodinou v posteli, dysartrický, somnolentní. Na dotaz, zda požil alkohol nebo léky, udává, že ne (pohybem hlavy). Jeho matka, která je vyšetření přítomna, neguje užívání léků na hypertenzi, uvádí občasnou konzumaci alkoholu. Pacient se později probírá do plného vědomí a přiznává požití vína, z dechu je cítit alkohol.

Po komplexním vyšetření: konzilia (neurologické, kardiologické), EKG, ultrasonografie břicha (s podezřením na steatofibrózu jater), RTG srdce a plic (negativní nález), CT mozku (negativní nález) uzavřeno jako porucha vědomí ne zcela jasné etiologie, jistý podíl ebriety, metabolická encefalopatie.

V 10.45 hodin dechovým analyzátorem stanoveno 0,97 g/kg alkoholu. Vzhledem k protrahované hypotenzi a aktuálnímu klinickému stavu předán na JIP interní kliniky ke komplexnímu došetření a terapii. Při přijetí na JIP somnolentní, ale oslovitelný. Ztížená komunikace pro dysartrii. Neví, co se stalo, na cílené dotazy neguje bolesti břicha, hrudníku, požití alkoholu a léků. Stolice byla předevčírem, s močením problém neudává. Vstupně aplikovány volumexpandéry, pro přetrvávající hypotenzi oběh podporován noradrenalinem.

Ve 12.10 hodin ošetřujícímu lékaři nahlášeny výsledky toxikologie. Postupně prokázána přítomnost etanolu v krevní plazmě 1,21 g/kg a v moči 2,98 g/kg, metanol v krvi 0,08 g/kg, metanol v moči 0,11 g/kg, v moči dále prokázán trimekain (pravděpodobně kontaminace při cévkování), benzoylpyridin (metabolický produkt bromazepamu), kofein a zatím neidentifikovaná látka.

V 15.05 byl identifikován metoprolol. Jeho kvantitativní stanovení nebylo v tomto čase provedeno. Během noci byl pacient kardiopulmonálně stabilizován. V 5.50 hodin náhle zástava dechu a oběhu s asystolií na monitoru. I přes neprodleně zahájenou neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci se nedaří obnovit účinný oběh, v 6.27 konstatován exitus letalis.

ZÁVĚR

Pitva v Ústavu soudního lékařství byla provedena za 2 dny. Odebrána krev, žaludeční a střevní obsah a tkáň jater a ledviny. Ve všech odebraných materiálech byl nalezen metoprolol a kofein. Odebraný žaludeční obsah byl při pitvě plný tabletové drtě obsahující metoprolol. V krvi (v séru) byl stanoven metoprolol (36,19 mg/l = smrtelná koncentrace). Ošetřující lékař, který postupoval dle současných doporučení, neprovedl při primárním ošetření výplach žaludku (prokazatelně uplynulo více než 60 minut od požití metoprololu, jednalo se o běžné tablety bez řízeného uvolňování), což se ukázalo jako nesprávné rozhodnutí s fatálním koncem.

S některými závěry evropské i americké toxikologické společnosti, které se týkají pečlivého výběru pacientů indikovaných pro výplach žaludku, je možné do jisté míry souhlasit. Jedná se o invazivní výkon, který má řadu rizik a kontraindikací a měl by být prováděn zkušeným lékařem. Jednou z nejzávažnějších komplikací výplachu žaludku může být aspirace do plic (s rozvojem aspirační pneumonie), proto je při snížených obranných reflexech indikováno zajištění dýchacích cest tracheální intubací. Doporučovaná doba pro výplach žaludku 30–60 minut od požití léku/jedu je v řadě případů příliš krátká, jak ukazuje i náš případ (3, 4). Zde i po téměř 22 hodinách (přesný čas byl pravděpodobně delší) od požití metoprololu bylo v žaludku přítomno velké množství drtě tablet tohoto léčiva, které by se dalo (ale velmi pravděpodobně pouze do jisté míry) odstranit právě provedením výplachu žaludku. V praxi je málokdy reálné provést výplach žaludku do 30–60 minut od požití léku/jedu, protože se pacient v tak krátkém časovém intervalu nemusí dostat až k lékaři. Navíc jsou anamnestické údaje nespolehlivé a ve většině případů lze velice obtížně zjistit druh, přesnější množství i čas, kdy pacient látku požil. Na závěr je třeba poznamenat, že v žádném z výše uvedených doporučení není uvedeno, že by se výplach žaludku neměl provádět vůbec. Taktéž je obecně kladen důraz na podání adsorbencia, antidota (pokud existuje), projímadla, a případně (kde je to významné) provedení dialýzy.

Odpovědnost tedy leží jednoznačně na ošetřujícím lékaři a na jeho rozhodnutí, zda bude ten který postup indikován. Úprava současných doporučení ve smyslu prodloužení časových údajů pro indikaci výplachu žaludku by mu toto rozhodování jistě usnadnila.

Seznam zkratek

AACT American Academy of Clinical Toxicology

EAPCCT European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

JIP Jednotka intenzivní péče

ZZS Zdravotnická záchranná služba

Autoři děkují za podporu grantu Univerzity Palackého Olomouc LF-2014-008.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., MBA

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN

I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc

e-mail: milan.adamus@seznam.cz