Public health je důležitým nástrojem rozvoje péče o zdraví

Public Health jako věda a umění jak předcházet nemocem, prodlužovat život a podporovat zdraví prostřednictvím organizovaného úsilí společnosti má v České republice dlouhou tradici a slibné výsledky. V současné finanční a ekonomické krizi Public Health v České republice nevyužívá svých možností. V článku jsou uvedeny některé problémy Public Health v České republice (např. terminologie, finance, výchova a odborná příprava). Jsou rovněž nastíněna možná východiska.

Klíčová slova:
veřejné zdravotnictví, zdraví, zdravotní výchova, hodnota zdraví, Zdraví 2020.

Úvod

Zdraví lidí je jednou z nejdůležitějších humánních hodnot. Význam zdraví pro existenci společnosti si uvědomuje rostoucí počet občanů. Nejde jen o individuální hodnotu zdraví, která je úzce podmíněna snahou vyhnout se bolesti a je spojena s pudem sebezáchovy. Narůstá i sociální hodnota zdraví, která do značné míry předznamenává rozvojový potenciál společnosti jako celku.

Už od starověku si vládcové uvědomovali význam zdraví pro sílu armád. Později se zdůrazňoval význam zdraví pracujících pro růst hospodářství. Lidé by však neměli být zdraví proto, aby se stali vojáky nebo dělníky, ale proto, že je dobré být zdravý ve zdravé společnosti. V tom, i když nejen v tom, je podstata sociální hodnoty zdraví.

Je zřejmé, že narůstá i ekonomická hodnota zdraví. Zdraví lidí je jednou z významných podmínek konkurenceschopnosti národní ekonomiky. Pro ilustraci lze uvést, že General Motors, největší výrobce automobilů v USA, v roce 2007 vydal na zdraví a na zdravotní péči o své zaměstnance 4,6 miliard dolarů, což je víc, než v témže roce vydal za ocel (1).

Roste význam i politické hodnoty zdraví. Zdravotní otázky se v posledních letech stávají vděčným tématem médií a jsou i důležitým a občany sledovaným předmětem jednání politických orgánů.

Když se řekne, že zdraví je důležité, mnoha lidem vytane na mysli zdravotnictví, ambulance a nemocnice. Zdraví však povětšinou nevzniká v nemocnicích. Tam se jen s velkými náklady a úsilím spravuje to, co se už pokazilo. Zdraví vzniká v rodinách, školách a na pracovištích, všude tam, kde lidé žijí, pracují, odpočívají a stárnou. Pokud se podcení negativní dopad některých opatření ostatních rezortů na zdraví lidí, pak se dá očekávat, že rezort zdravotnictví může vzniklé zdravotní škody napravit jen částečně.

Není sporu o tom, že zdraví je do značné míry podmíněno rozhodováním a životním stylem jednotlivých lidí. Mnohem větší vliv na celkovou zdravotní situaci však mají státní mechanismy, všechny úrovně veřejné správy i ostatní organizace a instituce.

Pokud se o zdraví lidí zajímáme a pokud chceme a dovedeme přijmout svou část dílčí odpovědnosti za zdraví, pak musíme věnovat pozornost všemu, co zdraví lidí ovlivňuje, i když to třeba neleží v tradičních hranicích rezortu zdravotnictví.

Snad proto, i když nejen proto, roste ve světě, a zejména v Evropě, význam široce pojímaného oboru Public Health (PH), který se zabývá vším, co se týká zdraví lidí a péče o zdraví ve společnosti.

Public Health nezasahuje do kompetence klinických oborů, jejichž dominantním posláním je pomáhat nemocným a dbát i na prevenci jednotlivých nemocí. PH věnuje převážnou pozornost široce pojímaným životním podmínkám lidí, a zejména těm opatřením, která jsou potřebná a užitečná pro zdraví lidí v populačním měřítku.

Historické poznámky k rozvoji Public Health

Jednotlivé země rozvíjely dílčí aktivity v oblasti péče o zdraví různým tempem i odlišnými cestami. Mnohé motivy i metody však byly společné. Například jedním z vážných zdravotních i sociálních problémů v době tzv. průmyslové revoluce byly skličující podmínky života továrních dělníků, jejichž počet rychle narůstal.

Někteří lidé si už tehdy začali uvědomovat mnohá rizika, která jsou s tím spojena. Ve společnosti však poměrně dlouho převažoval obecný názor, že si za tu špínu a nemoci může sama ta „neschopná chudina“, která si ostatně nic jiného nezaslouží. Poměrně pomalu a s mnoha překážkami se začaly prosazovat snahy zlepšit životní a zdravotní podmínky širokých vrstev obyvatelstva. Takové aktivity stavěly jak na dobré vůli a humanismu, tak i na celkem jednoduchém poznání, že neutěšený zdravotní stav těch nejchudších představuje vážnou hrozbu pro celou společnost, tedy i pro ty bohatší.

Historie ostatně mnohokrát doložila, jak nebezpečné je pro vládnoucí struktury ignorovat podmínky života a názory lidí žijících v nouzi. Zoufalí lidé, kteří nemají co ztratit, představují vážné nebezpečí jak pro stabilitu společenských struktur, tak i pro samu existenci společnosti.

Částečným řešením zmíněných problémů byla v 19. století sanitární revoluce (kanalizace, vodovody, únosné bydlení) a dílčí politické a hospodářské ústupky dělnictvu, které se začalo organizovat. Velký vliv měla například zpráva Edwina Chadwicka z roku 1842 o nelidských podmínkách v průmyslu, která ve Velké Británii vedla k přijetí významného zdravotnického zákona v roce 1848 (2). Významným krokem bylo rovněž ustavení státního pojištění, a to nemocenského, úrazového a invalidního v letech 1883–1889 v Německu. Bylo to vyvoláno mimo jiné snahou omezit politický vliv tehdejších tzv. dělnických pokladen i německé sociálně demokratické strany.

Až do konce 2. světové války se orientace PH dala vystihnout poměrně jednoduše. V popředí pozornosti byly zejména infekční nemoci a neutěšené sanitární podmínky, např. kontaminovaná voda, špatná nebo chybějící kanalizace, přecpané byty, nezdravé potraviny a následná špatná výživa, nebezpečná pracoviště a omezená i nedostatečně účinná zdravotní péče.

Od poloviny 20. století se ve většině evropských zemí mnoho změnilo. Zavedení antibiotik a zejména relativně nenákladných antituberkulotik vyvolalo spolu s rozšiřující se vakcinací dětí naději, že zdravotní problémy širokých vrstev obyvatelstva budou do značné míry zvládnuty medicínskými technologiemi.

Jak už to však bývá, s vyřešením jedněch problémů vystoupily do popředí problémy jiné. V důsledku demografického tranzitu (změny v demografické dynamice i ve věkové struktuře obyvatelstva) a epidemiologické transformace (přesun nemocnosti a úmrtnosti od akutních nemocí ke chronickým) se zdravotní priority i zdravotní rizika zásadně změnily. Do popředí zdravotně rizikových faktorů se začalo dostávat kouření, alkohol, obezita, sedavý způsob života, drogy, patologické hráčství apod. Bylo zřejmé, že klinické medicínské metody a léčivé přípravky, jejichž cena začala prudce narůstat, na zvládnutí takových problémů nestačí. To se stalo v mnoha zemích mocným impulzem nejen pro rozvoj PH, ale i všech dalších opatření, která mohou přispět ke zlepšení zdravotní situace a zdraví lidí.

Situace Public Health v České republice

I když by si situace v České republice zasluhovala hlubší a podrobnější analýzu, je patrné, že ve srovnání s evropskými trendy je PH v České republice na okraji zájmu politického i ekonomického. Dílčí výzkumné a preventivní programy sice vykázaly nesporně příznivé výsledky, v posledních několika letech však došlo k jejich zásadnímu omezení.

Kontrolní činnost hygienické služby, jakkoliv je potřebná, není postačujícím tvůrčím nástrojem rozvoje a kultivace zdraví lidí. Dosud neumíme využívat všech reálných možností široce pojímané péče o zdraví v populačním měřítku. Pokud se na nedostatky v oblasti PH reaguje až v nemocnicích, je to nákladné, nehospodárné a dlouhodobě neudržitelné.

Nedaří se účinně pomáhat lidem, aby si uvědomili hodnotu zdraví, aby zvýšili svou zdravotní gramotnost, aby posílili své možnosti a schopnosti chránit i rozvíjet své zdraví. Zdraví lidí dosud není politiky chápáno jako priorita a cílová hodnota. Předmětem pozornosti jsou spíše jen nástroje a metody, např. ekonomické a právní změny, které jsou v řadě případů provázeny oprávněnými rozpaky.

Zdravotní výchova, která patří k mocným nástrojům PH, téměř chybí. Arénu v tomto směru do značné míry ovládly nejrůznější komerční aktivity slibující mládí, krásu, růst imunity, aktivitu a štěstí pod jedinou podmínkou, a to, že si koupíme jejich zázračný produkt, ať už je to mast, doplněk stravy, šampón nebo přístroj na formování svalů. Vábivá a profesionálně zmanipulovaná reklama vítá nevědomost lidí. Nevede ke zdraví, ale jen ke zbytečným výdajům a k falešné iluzi péče o vlastní zdraví.

Zdraví lidí není jen individuálním kapitálem, je bohatstvím národa (3), obdobně jako výchova a vzdělání nebo kultura. Úspory v těchto oblastech nebývají hospodárné a šetření za každou cenu může přijít hodně draho. Zdraví tedy nepředstavuje jen nutnost výdajů, ale je i vítanou a prozíravou investicí.

Silný obor PH v České republice dosud chybí. Je to důsledek celé řady problémů. Je jistě vhodné zmínit se alespoň o některých.

Terminologické problémy

V názvu článku byl záměrně ponechán anglický název široké multidisciplinární oblasti „Public Health“. S překladem jsou trvalé potíže. Poměrně široce se používá název „Veřejné zdravotnictví“, který se opírá o návrh jednoho z významných představitelů oboru Sociálního lékařství, profesora MUDr. Hynka Pelce. Ve své obsáhlé učebnici z roku 1937 (2) stručně charakterizuje veřejné zdravotnictví jako úsek veřejné správy, který využívá poznatky hygieny a sociálního lékařství.

Public Health je podle často uváděné definice Achesona (4) „věda a umění jak předcházet nemocem, prodlužovat život, podporovat zdraví prostřednictvím organizovaného úsilí společnosti“. PH je sociální instituce, obor i praxe.

Je ovšem skutečností, že české překlady materiálů EU, tak jak se s nimi můžeme setkat na internetu, běžně používají termín „Veřejné zdraví“, který nepřímo vyvolává dojem, jako by bylo nějaké veřejné i soukromé zdraví. Ve skutečnosti jde spíše o zdraví jednotlivců, které je převažující doménou klinických medicínských oborů, a o zdraví v populačním měřítku, tedy o zdraví obyvatelstva jako celku i jeho dílčích sociálních skupin.

Pojem veřejné zdraví je pohodlný pro překlad. Při zpětném překladu do angličtiny se snadno přeloží jako PH. Překladatelé se zřejmě drží termínu, který je uveden v zákoně č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. Ve zmíněném zákoně se v Hlavě 1, v §2 uvádí: „Veřejným zdravím je zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin.“ Takové vymezení pojmu PH neodpovídá. Zdravotní stav obyvatelstva si jen těžko představíme jako interdisciplinární obor, jako teoretickou základnu zdravotní politiky, a zejména jako významný nástroj rozvoje péče o zdraví lidí.

V České republice je obor PH dosud zastupován několika relativně samostatnými disciplínami, a to hygienou, sociálním lékařstvím, preventivním lékařstvím, komunitním lékařstvím, sociální farmakologií, epidemiologií a některými dalšími navazujícími obory, např. organizací a řízením zdravotnického systému, ekonomií zdravotnictví a zdravotnickým právem. Zmíněné další obory se povětšinou již staly běžnou součástí sociálního lékařství i sociální farmacie.

Když se v anglickém textu použije název PH, je vhodné počítat s tím, že se jedná o velmi široký termín, který může být pojímán i jako péče o zdraví, tedy jako souhrn všeho, co se ve společnosti navrhuje, vykonává i hodnotí s cílem ochránit, udržet i navrátit zdraví.

Problémy spojené s rychlým vývojem oboru Public Health

Občasné rozpaky někdy působí skutečnost, že se obor PH velmi rychle rozvíjí, osvojuje si jak nové metody, tak i priority a oblasti výzkumu i dalších aktivit. Čas od času se objeví kniha nebo článek zabývající se oborem „New Public Health“ (NPH) (5, 6).

Jde o snahu reagovat na zásadní změny celkové zdravotní situace v návaznosti na měnící se životní, ekonomické i politické okolnosti. Předmětem soustavné pozornosti, výzkumu i navazující praxe se stávají například sociální determinanty zdraví, sociální patologie, lidská práva, globalizace, politické mechanismy, snahy o větší zapojení jednotlivců, rodin, organizací, institucí a v neposlední řadě i veřejné správy do péče o zdraví.

NPH usiluje o zlepšení zdraví lidí v širokém sociálním kontextu, a proto se zaměřuje především na tato témata (5, 6):

• všeobecný společenský rozvoj, a to zejména zdravotní, ekonomický i kulturní;
• prevence a zvládání nemocí i zdravotních postižení;
• faktory životního prostředí a životního způsobu, které ovlivňují zdraví;
• zdravotní politika a řízení zdravotnického systému, včetně zajištění dostupnosti, kvality a ekonomické únosnosti jak pro jedince, tak pro populaci;
• výchova a odborná příprava pracovníků v oblasti NPH;
• získávání a využívání věrohodných informací umožňujících práci ve zmíněných oblastech;
• obhajoba, uplatňování i rozvoj práv jednotlivců i sociálních skupin na zdraví, spravedlnost i na zajištění medicínských a etických standardů.

Záměry, metody i poznatky NPH se poměrně pohotově a úspěšně uplatňují v PH. Tím NPH přispívá k zásadní transformaci PH, např. pokud jde o uplatňování demokratických principů, rozvoj schopností obyvatelstva (empowerment), široké využívání informačních technologií a prodlužování lidského věku. Důležitý vliv bude mít jistě mezinárodní situace, a to jak politická a ekonomická, tak i sociální.

Krizové jevy v ekonomické i sociální oblasti

V některých státech Evropy se krizové jevy tržního mechanizmu řeší snahou omezit státní výdaje, posílit privátní sektor a zvýšit finanční zatížení obyvatel (daně, dodatečné poplatky). Šetří se zejména tam, kde nejde o hájený privátní a především korporátní zájem. Prioritou se stává proklamovaná konkurenceschopnost a omezování dluhu veřejných financí. Podstata, průběh i dopady zmíněných procesů by si jistě vyžádaly rozsáhlejší text, ale zde snad stačí jen poznamenat, že zmíněné skutečnosti ve svém důsledku vedou k oslabování zdravotní politiky jako projevu zájmu o zdraví a odpovědnosti za zdraví lidí.

Někdy se rovněž poukazuje na nutnost podstatně redukovat tzv. sociální stát. I když na sociální stát jsou různé, zejména ideologické názory, lze vyslovit domněnku, že sociální stát je dobrý partner tržního hospodářství a přispívá ke stabilitě společnosti i k únosnému sociálnímu a hospodářskému rozvoji. Konec konců, ekonomika je tu pro lidi, a ne lidi pro ekonomiku.

Dlouhodobá návratnost investic do zdraví

Dalším problémem je skutečnost, že dnešní investice do zdraví, zejména dětí, se povětšinou projeví až za delší čas. Investoři dávají přednost rychlé návratnosti investic a současné vlády vítají investice, které se vrátí před koncem jejich funkčního období. Dlouhodobá vize a odborně zpracovaná koncepce rozvoje péče o zdraví v České republice dosud chybí. Politické strany ve svých volebních programech sice zdravotnictví označují za prioritu, ale drží se úzkého rezortního pojetí. Nadějné předvolební sliby obvykle vyústí v redukci lůžek, zavádění poplatků a k dalším úsporným opatřením. O zdraví lidí se ve volebních programech obvykle nedočteme nic.

Obtížné hodnocení a problematické měření výsledků

Pokud oblast PH hodnotí orgány PH, stává se, a to zejména v zemích tzv. východní Evropy, že jde o „čestná hlášení“ dokládající velký objem aktivit a podávající úctyhodný výčet dosažených výsledků. Jen ojediněle dochází k vnějšímu, nezávislému a fundovanému zhodnocení, které potom bývá následně kritizováno, ne-li zpochybňováno.

Jako dobrý příklad kritického hodnocení může sloužit materiál Institutu zdravotní politiky a ekonomiky „Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v České republice“ (7), který byl výsledkem spolupráce Ministerstva zdravotnictví a Evropské úřadovny Světové zdravotnické organizace.

Text poukázal na celou řadu nedostatků a nastínil vhodná nápravná opatření. Ta však nebyla realizována a problémy v oblasti podpory zdraví, ať už jde o rozvoj výzkumu, zdravotní výchovu a odbornou přípravu i praxi, se od té doby jen prohloubily. Institut zdravotní politiky a ekonomiky byl zrušen, atestace z organizace a řízení zdravotnictví byla zrušena, aktivity Školy veřejného zdravotnictví byly podstatně omezeny, obdobně jako dotace do výzkumu v oblasti PH. Je snad v pozadí iluze, že lze více vydělávat na nemocných než na zdravých?

Hledání východisek

Vzhledem k rostoucímu významu a hodnotě zdraví lidí si potřebu rychlejšího rozvoje PH již uvědomuje mnoho evropských států. Obvykle jde o zásadní kritické analýzy stávajícího stavu, na něž potom navazují koncepční materiály připravované v souvislosti s materiály EU (8).

Velmi inspirativní je materiál vypracovaný v Norsku (9) nebo Rakousku (10). V rakouské analýze se připomíná, že péče o zdraví se musí týkat všech odvětví, např. výchovy a vzdělávání, životního prostředí, dopravy, průmyslu a zemědělství. K tomu je nezbytný rozvoj informačního systému, výzkumu, odborné přípravy rostoucího počtu pracovníků v PH a rozšíření institucionálních kapacit.

Jako základní disciplíny odborné přípravy zmíněný materiál uvádí sociální vědy, sociální lékařství, sociologii, sociální psychologii, zdravotnickou ekonomii, politické vědy, antropologii, historii, medicínu životního prostředí, hygienu, vědy o řízení, zdravotnické služby, demografii, ošetřovatelství, farmakologii, epidemiologii, zdravotnickou statistiku, biometrii a informatiku.

Nezbývá než konstatovat, že ucelená odborná příprava v oblasti PH v České republice dosud chybí. Pregraduální výuka na lékařských fakultách představuje jen základ. Je velmi nežádoucí redukovat péči o zdraví na populační úrovni, a to včetně řídících funkcí ve zdravotnictví, na obchodní management.

Je rovněž zřejmé, že pokud by kvalifikace řídících zdravotnických pracovníků spočívala převážně na politické přijatelnosti a na osobních vztazích, ne-li klientelismu, pak se nedá očekávat, že by se dařilo uplatňovat cenné odborné poznatky a zkušenosti. Zatím se, bohužel, naplňuje teze, že minulost východní Evropy bude mít zřejmě dlouhou budoucnost.

Dlouhodobá zkušenost může poskytnout i dílčí naději. Jestliže se něco dělá bez využití dobrých znalostí a zkušeností, pak jde o nákladnou činnost s nepřesvědčivými výsledky. Ekonomické a finanční nesnáze, jakkoliv vedou k nežádoucím škrtům, by mohly být i vítaným motivem k přehodnocení priorit péče o zdraví a k pochopení teoretického i praktického přínosu PH.

Jedním ze základních motivů pro náležitý rozvoj PH v České republice by se měl stát připravovaný program Zdraví 2020 (11, 12). Jde o to, abychom se při jeho využití poučili z chyb, které provázely program Zdraví 21.

Péče o zdraví ve společnosti je ve své podstatě sociálním systémem, jehož existence je politicky i ekonomicky podmíněna. I když by se mohlo zdát, že na zdraví lidí by mělo záležet všem politickým stranám a že všeobecná shoda o významu zdraví a péče o zdraví by měla být snadno dosažitelná, skutečnost naznačuje, že politická scéna dává přednost konfliktním strategiím. K základním otázkám patří, zda a komu na zdraví lidí záleží, zda jsou investice do zdraví lidí chápány jako zdravé investice a zda je zájem využít obrovský informační, vědecký a intelektuální potenciál, který je dnes k dispozici.

Dosavadní stav a výsledky PH v České republice vedou k varování. Pokud se nepoučíme z bohatých zkušeností ostatních zemí, budeme nuceni si na vlastní kůži zakusit nesnáze, které nás k pochopení významu PH a k jeho potřebnému rozvoji nemile donutí. Jednoduše řečeno, jde o to, aby se PH stalo v České republice skutečně důležitým nástrojem péče o zdraví, a ne jen předmětem úspor a poněkud opomíjeným a s rozpaky přijímaným oborem.

Zkratky

• PH – Public Health
• NPH – New Public Health

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: jholcik@med.muni.cz