Nádorové multiplicity u české populace

Z 1 486 984 novotvarů s diagnózou C00-D48, evidovaných v Národním onkologickém registru ČR v letech 1976–2005 bylo 290 312 (19,5 %) vícečetných, z toho 65 292 primárních onemocnění u mužů a 59 970 u žen, 89 796 následných onemocnění u mužů a 75 254 u žen. U mužů byly početnější duplicity, u žen multiplicity. Ze všech nových případů bylo s dalšími novotvary průměrně spojeno 19,5 % onemocnění u mužů a 18,5 % u žen, po odečtení nádorů kůže pak 13,7 % onemocnění u mužů a 13,6 % u žen. U mužů bylo nejvíce primárních nádorů kůže 46 %, trávícího systému 13,5 %, vylučovací soustavy 9,6 %, pohlavních orgánů 8,1 %, dýchacích cest a nitrohrudí 7,8 %, u žen nádorů kůže 39,4 %, prsů 17,3 %, rodidel 14,6 % a trávícího systému 9,8 %. Nejvyšší podíl multiplicit z nových onemocnění byl u mužů s nádory kůže 56,4%, melanomy 22,7%, vylučovacích cest 19,9%, dutiny ústní 17,8 %, pohlavních orgánů 16,4 %, žláz vnitřní sekrece 15,8 % a krvetvorby 13,9 %, u žen s nádory kůže 43,6 %, dutiny ústní a hltanu 19,8 %, melanomy 18,6 %, prsů 17,7 %, vylučovacích cest 17,7 %, rodidel 13,5 % a žláz vnitřní sekrece 13 %. Nejvíc multiplicit bylo evidováno v kraji Moravskoslezském 38 547 (13,3 %), Jihomoravském 34 219 (11,8%) a v Praze 34 218 (11,8 %). K 17. 10. 2007 ze 125 262 nemocných žilo 18 887 (15,1 %) mužů a 22 274 (17,8 %) žen, zemřelo 46 405 (37 %) mužů a 37 696 (30,1 %) žen. Také vzhledem k vícečetným nádorům nelze širokou výchovu k podpoře životních návyků považovat dosud za dostatečnou jak u zdravé populace, tak u nemocných s 595 000 nádory, očekávanými v roce 2010.

Klíčová slova:
vícečetné nádory, primární a následná onemocnění, geografické rozložení, prevalence.

Úvod

Úpornost, se kterou figuruje incidence zhoubných novotvarů (ZN) ve statistických přehledech zdravotního stavu české populace (1), je spojena s ukazatelem, který od Billrothovy práce z roku 1889 (2) postupně stále více poutá pozornost onkologů. Jedná se o vícečetná onemocnění, při kterých je pacient během svého života postižen několika novotvary, častěji duplicitními než multiplicitními. S postižením dalšího orgánu histologicky a topograficky odlišným nádorem může být lékař, pátrající po metastázách z primárního ložiska, konfrontovaný především z pohledu dodržení nebo změny prvotního diagnosticko léčebného plánu u nemocného. Duplicitní výskyt může být větší komplikací než samotná generalizace tumoru, zejména u synchronního zjištění během prvního roku léčby primární diagnózy.

Podíl multiplicit mezi nově zjištěnými nádory v přehledech některých onkologických registrů je značně varující svým časovým vývojem a dalšími ukazateli (3–5). Těmto údajům nelze upřít významné memento diagnostické, terapeutické, preventivní, etické i ekonomické, přičemž jejich počty a výpočet rizika následných nádorů pro muže a ženy u jednotlivých diagnóz závisí na úrovni prvotní evidence a dohledání údajů. Z tohoto pohledu jsou, i přes jisté potíže, data Národního onkologického registru ČR díky metodické aktualizaci dostatečně věrohodným zdrojem k posouzení multiplicitního výskytu novotvarů (6). Na jejich četnost mezi hlášenými počty nádorů jsme se zaměřili po zpracování prevalence (7), jejíž rozdíl mezi počty případů a osob byl orientačním pohledem na nemocné, postižené více nádorovými diagnózami. 

SOUBOR A POUŽITÉ METODY

Vstupní sestava vícečetných novotvarů vycházela z počtu nádorů, nahlášených do Národního onkologického registru ČR od května 1976 do prosince 2005 a verifikovaná ÚZIS ČR k 17. 10. 2007. Podle rodných čísel nemocných byla k prvním diagnózám přiřazena následná onemocnění s diagnózou C00-D48, tj. celé spektrum od nádorů rtu po novotvary neznámé lokalizace. Po kontrole dat byly identifikační údaje z důvodu jejich ochrany odstraněny a zpracovány kontingenční tabulky. Procentní zastoupení primárních a následných novotvarů za uvedené období bylo porovnáno s počty nově diagnostikovaných. Ze 17 diagnostických skupin byl u nejpočetnějších uveden:

1. počet primárních (PZN) a následných (NZN) zhoubných novotvarů,
2. zastoupení multiplicit (PZN a NZN) u mužů a žen,
3. procentní podíl multiplicit z hlášených onemocnění uvedené skupiny nádorů.

Geografické zastoupení multiplicit, vycházející z údajů bydliště pacientů v době zjištění nemoci podle členění okresů v prosinci 2005 a zavedeného označení krajů (1), zobrazilo na mapové ploše počty primárních, ve sloupcových grafech primárních a následných novotvarů u mužů a žen.

Výsledky

Nová onemocnění

V letech 1976–2005 bylo v České republice k 17. 10. 2007 evidováno 1 486 984 novotvarů, 50,9 % u mužů a 49,1 % u žen. Z nich 1 430 458 (96,2 %) bylo zhoubných novotvarů dg. C00-C97, 42 630 (2,9 %) novotvarů in situ dg. D00-D09 a 13 896 (0,9 %) novotvarů nejistého chování dg. D37-D48. Nejpočetnější u mužů bylo 25,6 % karcinomů trávícího systému, 21,4 % dýchacích cest, 17,8 % kůže, 9,8 % pohlaví a 8,9 % vylučovacího systému, u žen 22,2 % karcinomů trávícího systému, 17,8 % kůže, 16,2 % prsu a 15,9 % rodidel (tab. 1).

Vícečetná onemocnění

Z uvedených počtů obsahovala databáze registru za uvedené období 290 312 vícečetných novotvarů (53,4 % u mužů a 46,6 % u žen). Z nich u 125 262 (43,2 %) nemocných se vyskytlo 165 020 (56,8 %) následných novotvarů. Se dvěma novotvary bylo evidováno 102 371 osob (79,6 % mužů, 84 % žen), se třemi 15 176 osob (12,9 % mužů, 11,3 % žen), se čtyřmi 4176 osob (3,9 % mužů, 2,7 % žen) s pěti 1581 osob (1,5 % mužů, 1 % žen), 6–10 novotvarů se vyskytlo u 1720 osob (1,7 % mužů, 1 % žen), 11–51 novotvarů u 238 osob (0,3 % mužů, 0, 1% žen) (graf 1). Multiplicit s dg. C00-C97 bylo 96,6 % u mužů a 95,3 % u žen, s dg. D00-D09 2,2 % u mužů a 3,6 % u žen, s dg. D37-D48 1,2 % u mužů a 1,1 % u žen.

 Z 65 292 primárních diagnóz bylo u mužů nejvíce 30 012 (46 %) nádorů kůže, 8862 (13,5 %) trávícího systému, 6278 (9,6 %) vylučovací soustavy, 5265 (8,1 %) pohlavních orgánů, 5093 (7,8 %) dýchacích cest a nitrohrudní, 2667 (4,1 %) mízní a krvetvorné tkáně, 2070 (3,2 %) dutiny ústní a hltanu, 1626 (2,5 %) melanomu. U žen bylo z 59 970 primárních diagnóz nejvíce 23 604 (39,4 %) nádorů kůže, 10 352 (17,3 %) prsů, 8785 (14,6 %) rodidel, 5882 (9,8 %) trávíicího systému, 2221 (3,7 %) vylučovací soustavy, 1697 (2,8 %) mízní a krvetvorné tkáně, 1518 (2,5 %) melanomu.

Z nově hlášených onemocnění bylo s vícečetným nádorem průměrně spojeno u mužů 8,6 % primárních a 11,9 % následných novotvarů, u žen 8,2 % primárních a 10,3 % následných novotvarů. Nejvíce se vyskytlo 53 616 primárních a 70 119 následných nádorů kůže, z nich 69 777 (56,4 %) u mužů a 53 958 (43,6 %) u žen. Z počtu 264 514 všech nových nádorů kůže bylo 51,8 % multiplicit u mužů a 41,6 % u žen. Po jejich odečtení od všech diagnóz C00--D48 se podíl multiplicit z hlášených onemocnění snížil u mužů na 5,7 % u primárních a 8 % u následných novotvarů, u žen na 6,1 % u primárních a 7,5 % u následných novotvarů. Vyšší podíl multiplicit z počtu nových případů dál vykázaly u mužů melanomy kůže 22,7 %, nádory vylučovacích cest 19,9 %, dutiny ústní a hltanu 17,8 %, pohlavních orgánů 16,4 %, žláz vnitřní sekrece 15,8 % a novotvary krvetvorby 13,9 %. U žen byly po karcinomech kůže početnější z nových onemocnění multiplicity dutiny ústní a hltanu 19,8 %, melanomy kůže 18,6 %, nádory prsů 17,7 %, vylučovacích cest 17,7 %, rodidel 13,5 % a žláz vnitřní sekrece 13%. V porovnání s procentním podílem diagnostických skupin u všech nově hlášených nádorů podle pohlaví byl větší podíl (nikoliv absolutních počtů!) multiplicit u mužů s nádory kůže a s melanomy, u žen naopak s nádory dýchacích cest, dutiny ústní a hltanu (graf 2). I když procentní podíl novotvarů in situ a nejistého chování (diagnóza D00-D48) z multiplicit byl vyšší u mužů, bylo u nich celkem 3411 vícečetných novotvarů in situ proti 4807 u žen a 1889 novotvarů nejistého chování u mužů proti 1507 u žen.

Dle diagnostických skupin bylo v letech 1976–2005 zastoupení multiplicit následující (tab. 2):

(dg. – diagnóza, PZN – primární zhoubný novotvar, NZN – následný zhoubný novotvar)

ZN dutiny ústní a hltanu (dg. C00-C14)

a) muži 2070 PZN, 1609 NZN, ženy 540 PZN, 693 NZN

b) muži 74,9 %, ženy 25,1 %

c) z 20.673 evidovaných ZN u mužů 17,8 % multiplicit, z 6.241 u žen 19,8 % multiplicit

ZN trávicího systému (dg. C15-C26)

a) muži 8862 PZN, 14 626 NZN, ženy 5882 PZN, 12 164 NZN

b) muži 56,6 %, ženy 43,4 %

c) z 193 547 evidovaných ZN u mužů 12,2 % multiplicit, z 162 077 u žen 11,1 % multiplicit

ZN dýchacích cest a nitrohrudí (dg. C30-C39)

a) muži 5093 PZN, 9844 NZN, ženy 887 PZN, 2957 NZN

b) muži 79,5 %, ženy 20,5 %

c) z 162 315 evidovaných ZN u mužů 9,2 % multiplicit, z 32 263 u žen 11,9 % multiplicit

Melanom kůže (dg. C43)

a) muži 1626 PZN, 1633 NZN, ženy 1518 PZN, 1327 NZN

b) muži 53,4 %, ženy 46,6 %

c) z 14 331 evidovaných ZN u mužů 22,7 % multiplicit, z 15 327 u žen 18,6 % multiplicit

ZN kůže (dg. C44)

a) muži 30 012 PZN, 39 765 NZN, ženy 23 604 PZN, 30 354 NZN

b) muži 56,4 %, ženy 43,6 %

c) z 134 727 evidovaných ZN u mužů 51,8 % multiplicit, z 129 787 u žen 41,6 % multiplicit

ZN měkkých tkání a mezoteliom (dg. C45-C49)

a) muži 321 PZN, 397 NZN, ženy 267 PZN, 364 NZN

b) muži 53,2 %, ženy 46,8 %

c) z 5489 evidovaných ZN u mužů 13 % multiplicit, z 5177 u žen 12,2 % multiplicit

ZN prsu (dg. C50)

a) muži 128 PZN, 85 NZN, ženy 10 352 PZN, 9309 NZN

b) muži 1,1 %, ženy 98,9 %

c) z 978 evidovaných ZN u mužů 21,8 % multiplicit, z 118 546 u žen 17,7 % multiplicit

ZN rodidel (dg. C51-C58)

d) ženy 8785 PZN, 6804 NZN

c) z 115 912 evidovaných ZN u žen 13,5 % multiplicit

ZN pohlavních orgánů muže (dg. C60-C63)

a) muži 5265 PZN, 6960 NZN

c) ze 74 560 evidovaných ZN u mužů 16,4 % multiplicit

ZN vylučovacího systému (dg. C64-C68)

a) muži 6278 PZN, 7129 NZN, ženy 2221 PZN, 3575 NZN

b) muži 69,8 %, ženy 30,2 %

c) z 67 530 evidovaných ZN u mužů 19,9 % multiplicit, z 32 807 u žen 17,7 % multiplicit

ZN oka, mozku a CNS (dg. C69-C72)

a) muži 305 PZN, 409 NZN, ženy 286 PZN, 404 NZN

b) muži 50,9 %, ženy 49,1 %

c) z 10 734 evidovaných ZN u mužů 6,6 % multiplicit, z 9130 u žen 7,5 % multiplicit

ZN štítné žlázy a ostatních žláz (dg. C73-C75)

a) muži 222 PZN, 291 NZN, ženy 585 PZN, 623 NZN

b) muži 29,8 %, ženy 70,2 %

c) ze 3248 evidovaných ZN u mužů 15,8 % multiplicit, z 9.357 u žen 13 % multiplicit

ZN mízní a krvetvorné tkáně (dg. C81-C97)

a) muži 2667 PZN, 2867 NZN, ženy 1697 PZN, 2417 NZN

b) muži 57,4 %, ženy 42,6 %

c) ze 40 071 evidovaných ZN u mužů 13,9 % multiplicit, z 35 056 u žen 11,7 % multiplicit

Novotvary in situ (dg. D00-D09)

a) muži 1161 PZN, 2.250 NZN, ženy 2301 PZN, 2506 NZN

b) muži 41,5 %, ženy 58,5 %

c) ze 7438 evidovaných ZN u mužů 45,9 % multiplicit, z 35 192 u žen 13,6 % multiplicit

Novotvary nejistého chování (dg. D37-D48)

a) muži 820 PZN, 1069 NZN, ženy 672 PZN, 835 NZN

b) muži 55,6 %, ženy 44,4 %

c) z 6449 evidovaných ZN u mužů 29,3 % multiplicit, ze 7447 u žen 20,2 % multiplicit

Geografické zastoupení multiplicit

V letech 1976–2005 bylo nejvíc primárních a následných novotvarů evidováno v kraji Moravskoslezském 38 547 (13,3 %), Jihomoravském 34 219 (11,8 %) a v Praze 34 218 (11,8 %). U mužů bylo pořadí krajů Moravskoslezský, Jihomoravský, Praha (obr. 1), u žen Praha, Moravskoslezský, Jihomoravský (obr. 2). Z celkových počtů zahrnoval poměr primárních a následných novotvarů podle pohlaví v regionech:

Praha – z 14 813 primárních novotvarů 10,9 % mužů a 12,8 % žen, z 19 405 následných novotvarů 10,9 % mužů a 12,8 % žen.

Středočeský – z 10 642 primárních novotvarů 8,4 % mužů a 8,6 % žen, z 13 188 následných novotvarů 7,8 % mužů a 8,2 % žen.

Jihočeský – z 9082 primárních novotvarů 7,4 % mužů a 7,1 % žen, z 11 611 následných novotvarů 7,1 % mužů a 7 % žen.

Plzeňský – z 9227 primárních novotvarů 7,6 % mužů a 7,1 % žen, z 12 803 následných novotvarů 8,1 % mužů a 7,4 % žen.

Karlovarský – z 3521 primárních novotvarů 2,9 % mužů a 2,7 % žen, ze 4492 následných novotvarů 2,8 % mužů a 2,7 % žen.

Ústecký – z 8095 primárních novotvarů 6,4 % mužů a 6,6 % žen, z 9648 následných novotvarů 5,7 % mužů a 6 % žen.

Liberecký – z 3943 primárních novotvarů 3 % mužů a 3,3 % žen, ze 4580 následných novotvarů 2,6 % mužů a 2,9 % žen.

Královéhradecký – z 5968 primárních novotvarů 4,9 % mužů a 4,6 % žen, ze 7316 následných novotvarů 4,5 % mužů a 4,3 % žen.

Pardubický – z 5931 primárních novotvarů 4,9 % mužů a 4,6 % žen, ze 7324 následných novotvarů 4,5 % mužů a 4,3 % žen.

Vysočina – z 6106 primárních novotvarů 5 % mužů a 4,7 % žen, ze 7805 následných novotvarů 4,8 % mužů a 4,7 % žen.

Jihomoravský – z 14 836 primárních novotvarů 11,5 % mužů a 12,2 % žen, z 19.383 následných novotvarů 11,5 % mužů a 12 % žen.

Olomoucký – z 10 214 primárních novotvarů 8,3 % mužů a 8 % žen, z 15 888 následných novotvarů 10 % mužů a 9,1 % žen.

Zlínský – z 6945 primárních novotvarů 5,6 % mužů a 5,5 % žen, z 8999 následných novotvarů 5,5 % mužů a 5,4 % žen.

Moravskoslezský – z 15 939 primárních novotvarů 13,1 % mužů a 12,3 % žen, z 22 608 následných novotvarů 14,2 % mužů a 13,2 % žen.

V registru nádorů podle aktuálního stavu k 17. 10. 2007 ze 125 262 nemocných:

• přežívalo 18 887 (15,1 %) mužů s 29 947 následnými novotvary a 22 274 (17,8 %) žen s 29 920 následnými novotvary;
• zemřelo 46 405 (37 %) mužů s 59 849 následnými novotvary a 37 696 (30,1 %) žen  s 45 334 následnými novotvary.

Diskuze

Komentář byl přizpůsoben potřebám klinické argumentace čtenářů, která by měla dodržet pojmy, uváděné literaturou. U primárního karcinomu, např. žaludku jako první diagnózy, je hodnocen výskyt následných novotvarů, u diagnózy C16 na druhém, třetím a dalším pořadí zastoupení předcházejících primárních diagnóz. Interpretační přesnost vyžaduje jejich rozsah, který kromě diagnózy C00-C97 zahrnoval i dg. D00-D48, jejichž 4954 primárních a 6660 následných novotvarů není pro hodnocení pořadí diagnóz zanedbatelných a nelze je proto vynechat. Jejich 4% podíl ze všech multiplicit je mírně podhodnocen vzhledem k evidenci diagnózy D00-D09 od roku 1979 a diagnózy D37-D48 od roku 1987. Při poměrně vysoké histopalogické verifikaci nádorů je zřejmé, že patolog bude mít vždy konečné slovo nejen při volbě terapie, ale i upřesnění multiplicity.

Pěti a více novotvary bylo postiženo 3539 (2,8 %) nemocných. Z dostupných kazuistik, jejichž širší uvedení by nemělo za cíl jen ukrácení dlouhé chvíle (8) vyplývá, že ve většině případů lze předpokládat predispozici k multiplicitám, vyplývající z genové instability u dědičných syndromů. Tato představa přináší možné náměty: Které syndromy jsou spojené s více nádory? Do jaké míry jsou následné nádory daní za předcházející razantní terapii? Jak optimálně řešit záchyt časných stadií následných nádorů po prvních novotvarech? Kolik lze u nových onemocnění očekávat primárních a následných novotvarů pro futuro? Kterých diagnóz se bude nejvíc týkat riziko následných novotvarů? Tyto úvahy podporují i dosavadní sdělení (9, 10) a stejně jako předchozí přehled (7) budou trendy multiplicit a geografické rozložení (11) určeny pro zdravotnická zařízení jako ukazatel potřeb personální a lůžkové kapacity, ambulantní i domácí zdravotní péče v onkologii.

Lze jen odhadovat, do jaké míry ovlivnily údaje o počtech léčených s nádory a jejich náklady návrhy zdravotnické reformy v prezidentské kampani v USA (12), kde většina voličů preferovala zajištění péče pro všechny, zatímco vynakládané prostředky na obyvatele jsou sice dvakrát vyšší než v jiných vyspělých zemích, ale nejsou všem dostupné. Při desetiletém přežívání 59 % onkologicky dospělých a 75 % dětí dosáhly počty nádorů k 1. 1. 2003 téměř 10,5 milionu (13), přičemž u onkologicky přežívajících k 1. 1. 2002 bylo přes 750 000 duplicitních nebo multiplicitních nádorů, zjištěných v letech 1975–2001 (14). U více než dvou milionů nemocných v letech 1973–2000 bylo po 25 letech s nádorem 14 % vyšší riziko dalšího nádoru v porovnání s běžnou SEER populací (15). Logickým důsledkem vývoje je potřeba zvýšeného objemu zdravotní péče včetně paliativní péče, tišení bolesti aj, ale také časný záchyt dalších novotvarů u onkologicky přežívajících v terciární prevenci (16). V jejich etiologii lze jen odhadovat podíl rizika z předcházející radioterapie a léčby cytostatiky, predispozice u dědičných syndromů, cílené imunosuprese při transplantacích a jiných faktorů, včetně nezdravých životních návyků, přetrvávajících také u nemocných s nádory. Převáží v pozitivním nebo negativním smyslu při výskytu nádorů víc nedoceňovaná doporučení ke zdravému způsobu života z letáků v ambulancích a osvětové působení lékařů, nebo cenová a reklamní politika supermarketů, masmédií a nabídka trhu? Jak se s pokračujícím nárůstem multiplicit ekonomicky vyrovná systém úhrad zdravotní péče?

Závěr

Z dostupných údajů vyplývá, že průměrně každý pátý novotvar v registru nádorů byl v letech 1976–2005 spojen s další multiplicitou, po odečtení nádorů kůže se vícečetný výskyt týkal 13 % onemocnění. Jejich analýza může podpořit strategii screeningu, objektivní délku dispenzární péče a diskuzi kolem aktualizace léčebně diagnostických schémat u nemocných, žijících s histologicky odlišnými nádory v České republice a jednotlivých regionech. Z pohledu uvedených počtů nabývá mimořádný význam také primární prevence u onkologicky asymptomatické populace a nemocných, žijících s 595 000 nádory v roce 2010, jejichž očekávaný počet 752 000 v roce 2015, tj. sedm onemocnění ze 100 obyvatel (17) je výzvou současné i budoucí moderní medicíně.

Za odpovědnou přípravu vstupních dat a metodické připomínky děkujeme paní Elišce Vankové z ÚZIS ČR.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Edvard Geryk

Fakultní nemocnice Brno – Bohunice

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: egeryk@fnbrno.cz