Alkohol u dětí a dospívajících – prevence a léčba
:
Karel Nešpor 1; Ladislav Csémy 2
:
Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha
1; Psychiatrické centrum Praha
2
:
Čas. Lék. čes. 2010; 149: 598-600
:
Special Articles
Zneužívání alkoholu u dětí a dospívajících má specifická rizika, k nimž patří vysoký podíl na mortalitě, rychlý rozvoj závislosti, otravy po relativně malých dávkách a zvláštní rizika pro vyvíjející se mozek. Prevence by měla probíhat souběžné v různých prostředích (rodina, škola, zdravotní péče atd.) a měla by brát v úvahu vývojové hledisko. Prevenci u zvláště ohrožených je třeba individualizovat. Na závěr zmiňujeme postupy používané při krátké intervenci a léčbě.
Klíčová slova:
zneužívání alkoholu, děti, dospívající, prevence, léčba.
Úvod
Zmíníme zde specifická rizika alkoholu u dětí a dospívajících. Dále se budeme zabývat postupy, které se osvědčily v prevenci a léčbě problémů působených alkoholem. Při prevenci a léčbě je třeba brát v úvahu vývojové hledisko a individuální podpůrné, ochranné a rizikové činitele. O tom, že se u nás jedná o aktuální problém, svědčí mimo jiné údaje ze studie ESPAD prováděné mezi školáky ve věku 16 let (1).
Specifika zneužívání alkoholu u dětí a dospívajících
- Zdravotní a psychologické důsledky zneužívání alkoholu u dětí bývají často ještě závažnější než ve vyšších věkových kategoriích. Dochází často k tzv. efektu nabalující se sněhové koule – např. dospívající zneužívá alkohol, selhává ve svých sociálních rolích a dostává se do rizikové společnosti. To vede k dalšímu zmnožení rizikových faktorů. Jestliže se jedná o dívku, u jejich dětí se může objevit poškození plodu alkoholem, takže rizikové faktory přecházejí i na další generaci.
- Existuje také vyšší riziko úmyslného i neúmyslného poranění včetně sebevražd (2), násilných konfliktů a šikanování. To se týká i mladších dospělých, např. Lee (3) uvádí, že u zlomenin obličejových kostí byla v 87 % zjištěna přítomnost alkoholu. Nejrizikovější skupinou zde byli mladí muži. Poranění a otravy jsou do 34 let hlavní příčinou úmrtí. Dospívající, kteří uvedli 2× a častěji opilost, uvedli více než 2× více úrazů vyžadujících lékařské ošetření (4).
- Otravy nastávají i po relativně nízkých dávkách. Důvodem je nižší hmotnost, nižší tolerance a pomalejší odbourávání alkoholu, tendence riskovat i další faktory. Například slovenští autoři popsali soubor více než 500 dětí hospitalizovaných pro otravu alkoholem, nejmladšímu bylo 9 let, průměrné hladiny alkoholu se blížily 2 g/l, nejvyšší činila 4,37 g/l (5). Tak vysoká hladina alkoholem může způsobit aspiraci zvratků nebo zástavu dechového centra.
- U dospívajících se závislost na alkoholu vytváří rychleji a má často ještě dramatičtější projevy než u dospělých.
- Naproti tomu se v dětství a dospívaní zřídka setkáme s chronickými tělesnými škodami (např. jaterní postižení), než je tomu ve vyšším věku. Mnohem závažnější bývají zmíněné akutní komplikace.
- U dospívajících zneužívajících alkohol se zjistil vyšší výskyt zneužívání jiných drog (6).
- Se zneužíváním alkoholu je u dospívajících a mladších dospělých často spojena trestná činnost násilného charakteru.
- Existuje zde i vyšší riziko sexuálně přenosných nemocí a nechtěného otěhotnění.
- Může dojít k poškození vyvíjejících se sítí mozkových buněk. Proces dospívání pokračuje v mozku ještě po 20. roce. Zvláště v oblasti prefrontální kůry a limbického systému dochází k rozsáhlé myelinizaci a restrukturaci synapsí. Zranitelnost dospívajících „neurotoxickým stresem“ je proto větší. Při dlouhodobějším zneužívání alkoholu u dospívajících dochází také redukci objemu hippocampu (přehled např. 2). Výše uvedené se v životě projevuje menšími sociálními schopnostmi, nižší adaptibilitou a horším školním prospěchem (7).
Prevence problémů působených alkoholem u dětí a dospívajících
Prevence obecně
Doporučuje se oslabovat působení rizikových činitelů a posilovat činitele ochranné a podpůrné. Ochranné činitele chrání před rizikovými faktory a podpůrné činitele posilují nespecifickou odolnost. Řada vlivů, např. dobré rodinné prostředí, působí na obou rovinách. Preventivní strategie lze dělit podle prostředí, kde jsou poskytovány, do následujících skupin (8):
- Programy cílené na rodiny. Tyto programy se často týkají dětí předškolního nebo mladšího školního věku. Podle citovaného autora jich existuje velké množství. Efektivitu u dětí předškolního věku je obtížné zjišťovat, takto orientované programy pro starší děti jsou často účinné.
- Programy ve školním prostředí. O nich se podrobněji zmiňujeme dále.
- Programy pracující na více rovinách. V ideálním případě je prevence koordinovaná a souběžné působí na více rovinách, tj. na úrovni rodiny, místního společenství, školy, legislativy atd. Tyto programy bývají efektivní (např. Nothland program), ale jejich vytváření není snadné.
- Intervence na úrovni policie, soudů a v dalších specifických prostředích. Sem patří například prosazování zákazu prodeje alkoholu nezletilým či krátká intervence využívající posilování motivace u dospívajících, kteří se pro úraz pod vlivem alkoholu dostali na úrazovou jednotku.
Vývojové hledisko a typy prevence podle cílové populace
Prevence by měla brát v úvahu vývojové stadium dítěte. U menších dětí je prevence konkrétní, jednoduchá, direktivní a do značné míry nespecifická. Lze ji například spojit s prevencí otrav, úrazů či opatrností vůči neznámým lidem. Později se stává prevence cílenější, týká se více alkoholu a nabízí širší spektrum lepších alternativ k návykovému chování (více 9). Získávají také na významu interaktivní programy. Ty často zahrnují nácvik sociálních dovedností. V dospívání jsou velmi důležití vrstevníci, je proto výhodné využívat jejich pozitivního vlivu (tzv. peer programy).
Prevenci lze rozdělovat podle cílové populace na všeobecnou (pro celou populaci), selektivní (pro zvláště ohrožené) a indikovanou (pro ty, kdo už alkohol zneužívají).
Všeobecná prevence pro celou populaci
- Zahrnuje například omezování dostupnosti alkoholu v domácnosti, podle výzkumů prováděných v různých zemích dojde k prvnímu napití alkoholu nejčastěji právě doma.
- I předškoláci rozpoznají u rodičů ovlivnění alkoholem (7), proto je prospěšné, jestliže se chovají rodiče ve vztahu k alkoholu zdrženlivě.
- Z hlediska prevence je výhodné, jestliže je rodinné prostředí vřelé, rodiče ale zároveň prosazují rozumná pravidla a umějí řešit vlastní problémy.
- České děti jsou masivně vystavovány reklamě alkoholu. Její negativní vliv může do jité míry oslabit výchova k mediální gramotnosti. Omezení reklamy alkoholu například na vysílací časy, kdy nesledují televizi děti, by bylo ovšem velmi žádoucí.
- Prevence ve školním prostředí zahrnuje kromě omezování dostupnosti i zmiňovaný nácvik sociálních dovedností a jiných relevantních dovedností. Programy by měly být systematické, dlouhodobé a měly by zahrnovat i spolupráci s rodiči nebo širším okolím. Prevenci problémů působených alkoholem se do značné míry překrývá s prevencí kouření tabáku a zneužívaní drog. Často se využívají podobné postupy, většina kvalitních programů proto integruje prevenci různých návykových rizik.
- Na celospolečenské úrovni je výhodné, jestliže jsou alkoholické nápoje pro děti a dospívající obtížně dostupné a drahé. V této souvislosti se hovoří o ceně spojené s opatřováním (tj. finanční náklady za alkohol plus čas a námaha spojené s jeho opatřováním).
Selektivní prevence pro zvláště ohrožené
Zde záleží na specifických okolnostech a potřebách určitého jedince. Nabízíme některé příklady:
- V případě závislosti na alkoholu u někoho z rodičů je to léčba závislého rodiče a jeho abstinence. Těmto dětem je také s ohledem na genetická rizika vhodné doporučit se alkoholu po celý život zcela vyhýbat.
- Problémovým rodičům lze také nabízet nácvik rodičovských dovedností.
- Dětem selhávajícím ve škole je správné usnadnit vzdělání a pomoci jim najít vhodné uplatnění.
- Podle potřeby i nácvik specifických sociálních nebo jiných dovedností.
- U dětí se sklony k impulzivitě a agresivitě jsou mimo jiné důležité mediální gramotnost, vyhýbání se násilí v médiích, nácvik zdravého sebeovládání a relaxačních dovedností.
- Při přechodu na střední nebo vysokou školu se často dospívající dostává mimo dohled rodiny. Navíc bývá často vystaven stresu a rizikovým vrstevnickým modelům chování. Proto organizují některé školy pro nováčky speciální programy a kurzy.
Indikovaná prevence
Ta se do značné míry překrývá s časnou intervencí a léčbou, o které více dále.
Specifika krátké intervence a léčby
Už před lety shrnuli Friedman a Glickman (10) charakteristiky účinných programů pro dospívající. Pro ambulantní terapii to byly léčba většího počtu klientů, speciální vzdělávání pro neprospívající, dostatečný rozpočet, specializované poradenství, týkající se problémových oblastí a krizová intervence, gestalt terapie, muzikoterapie a arteterapie nebo kognitivně-behaviorální terapie a práce s motivací. Pro rezidenční léčbu to byli dobrovolníci v přímém kontaktu s klienty, relaxační techniky a pomoc při řešení životních problémů.
Nověji identifikovali Deas a Clark (11) následující postupy, u kterých bylo možné doložit efektivitu.
- Intervence zahrnující rodinu a širší okolí dospívajícího, též např. Liddle et al. (12).
- Posilování motivace. Silnou stránkou této techniky je to, že dovedně pracuje s rezistencí a neochotě ke změně, které bývají u dospívajících závislých časté. Tento postup se používá i jako krátká intervence u problémově pijících dospívajících (2, 13).
- Behaviorální terapie. Využívá identifikaci rizikových situací (spouštěčů) a nevýhodných vzorců chování, dále pak nácvik vhodných alternativ k nim. S tím souvisí i trénink sociálních dovedností a dovedností sebeovlivnění, jakou jsou relaxační techniky (14).
- Kognitivně-behaviorální terapie. Při ní se kromě výše uvedeného klade důraz i na pochopení faktorů a situací, které předcházejí návykovému chování. Dospívající se také učí předvídat následky určitých rozhodnutí a vybírat z nich ta, která jsou výhodná.
- Užitečná může být i účast na setkáních Anonymních alkoholiků souběžné s profesionální léčbou (15)
- Farmakoterapie. Ta prospívá např. dospívajícím s duální diagnózou, tj. např. u závislých na alkoholu v kombinaci s bipolární afektivní poruchou. Podobně jako u dospělých lze i u dospívajících závislých na alkoholu používat disulfiram (16) a naltrexon (17)
Závěr
V této práci shrnujeme hlavní rizika alkoholu u dětí dospívajících a nabízíme přehled postupů používaných v prevenci, krátké intervenci a léčbě.
Adresa pro korespondenci:
prim. MUDr. Karel Nešpor,
CSc.
Psychiatrická léčebna Bohnice,
Oddělení léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8, Ústavní 91
fax: +420 284 016 279,
e-mail: nespor.k@seznam.cz, www.drnespor.eu
Sources
1. Csémy, L., Chomynová, P., Sadílek, L. Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) - Výsledky průzkumu v České republice v roce 2007. Vydal Úřad vlády České republiky, 2009. Dostupné na www.drogy-info.cz nebo www.drnespor.eu/ESPAD07.doc.
2. Stolle M, Sack PM, Thomasius R. Binge drinking in childhood and adolescence: epidemiology, consequences, and interventions. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(19): 323–328.
3. Lee KH. Interpersonal violence and facial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(9): 1878–1883.
4. Nešpor K. CsémyL, Exnerová P. Dětské oběti alkoholu v České republice. Alkoholizmus a drogové závislosti 2001; 36: 281–282.
5. Kuželová M, Harárová A, Ondriasová E, Wawruch M, Riedel R, Benedeková M, Kovács L, Plaková S. Alcohol intoxication requiring hospital admission in children and adolescents: retrospective analysis at the University Children’s Hospital in the Slovak Republic. Clin Toxicol (Phila) 2009; 47(6): 556–561.
6. Nešpor K, Csémy L. „Průchozí“ drogy. Co by měli vědět rodiče a další dospělí, kteří se starají o děti a dospívající. Praha: Fortuna 2002; 28.
7. Zucker RA, Donovan JE, Masten AS, et al. Developmental Processes and Mechanisms. Ages 0–10. Alcohol Research & Health 2009; 32(1): 16–29.
8. Spoth R, Greenberg M, Turrisi R. Overview of Preventive Interventions Addressing Underage Drinking: State of the Evidence and Steps Toward Public Health Impact. Alcohol Research & Health 2009; 32(1): 53–66.
9. Nešpor K, Csémy, L. Alkohol, drogy a vaše děti. Jak problémům předcházet, jak je rozpoznávat, jak je zvládat. 5. revidované vydání. Praha: Sportpropag 2003; 104. Volně ke stažení z www.drnespor.eu.
10. Friedman AS, Glickman NW. Program characteristics for successful treatment of adolescent drug abusers. J. of Nervous and Mental Disease 1986; 174(11): 669–679.
11. Deas D, Clark A. Current State of Treatment for Alcohol and Other Drug Use Disorders in Adolescents. Alcohol Research & Health 2009; 32(1): 76–82.
12. Liddle HA, Dakof GA, Parker K, Diamond GS, Barrett K, Tejeda M. Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: results of a randomized clinical trial. Am J Drug Alcohol Abuse 2001; 27(4): 651–688.
13. McCambridge J, Strang J. The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug–related risk and harm among young people: Results from a multi–site cluster randomized trial. Addiction 2004; 99(1): 39–52.
14. Azrin NH, Acierno R, Kogan ES, Donohue B, Besalel VA, McMahon PT. Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicit drug use. Behav Res Ther 1996; 34(1): 41–46.
15. Kelly JF, Myers MG. Adolescents’ participation in Alcoholics Anonymous and Narcotics Anonymous: review, implications and future directions. J Psychoactive Drugs. 2007; 39(3): 259–269.
16. Niederhofer H, Staffen W. Comparison of disulfiram and placebo in treatment of alcohol dependence of adolescents. Drug Alcohol Rev 2003; 22(3): 295–297.
17. Deas D, May MP, Randall C, Johnson N, Anton R. Naltrexone treatment of adolescent alcoholics: an open-label pilot study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005; 15(5): 723–728.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental HygienistArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 12](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/adbc2a1266e27980f39c6772e46b27e7.jpeg)
Most read in this issue
- Kidney diseases in pregnancy
- Past, present and future of neuroprotection
- Alcohol in children and adolescents – prevention and treatment
- Demographic view on primary health care physicians in the Czech Republic – present state as the headstone for the future development