Současná klinická medicína – jistoty a nejistoty

Práce se orientuje na vybrané úvahy o současné klinické medicíně. Vytyčuje hlavní oblasti jejího zájmu a charakteristické znaky, jimiž jsou spojené teorie a praxe, zvláštnosti klinického myšlení a rozhodování, pojetí klinické medicíny jako vědy. Autor se zabývá jistotami a různými formami váhání klinického lékařství, také problémy, které přináší pokrok a poznání.

Klíčová slova:
klinická medicína – pojetí, klinická medicína – charakteristické znaky, pokrok lékařské vědy a související problémy

S definicemi jsou obvykle potíže. Pojem klinická medicí- na (KM) je však pro většinu zdravotníků v podstatě průzračný, protože většina z nich se v KM profesně angažuje. Vědí, že klinická medicína je kombinací poznání, etického chování a praktických činů. Scientia, sapientia a ratio jsou tu v souznění. KM je v permanentní opravě, vyvíjí se a mění, má vždy dobové roucho a ani současná KM nemá definitivu.

KM byla (a stále je) spojována s různými formami „nezdraví“, především však s nemocným jedincem, s pacientem, tedy člověkem nějak trpícím. Ten stůně na lůžku (odtud ostatně etymologicky pochází i název KM: kliné – lůžko, klinein – ležet). Stonání na lůžku okolí vnímá zřetelněji jako nemoc snad také proto, že se nemocní v době svého stonání stávají závislými na jiných, jsou opravdu ne-mocní. O nemocné se odedávna pečuje doma, v jejich zvyklém prostředí (teprve nyní se však vžil odborný termín „home care“). Pacient ovšem může být také hospitalizován ve vhodné instituci a očekává, že tu bude přijímán skutečně jako „host“. Stále se zvyšuje počet těch jedinců, kteří se svými problémy za zdravotníky docházejí. Současná KM má ovšem i nová paradigmata. Zaměřuje se totiž také na lidi dosud zdravé a stará se o to, aby neonemocněli. V primární prevenci se například orientuje na preventabilní chorobné stavy, umí identifikovat a dokonce měřit rizika nemocí. KM myslí nejen na to, co je, ale i na to, co by s pacientem mohlo být. Usiluje, aby choroba, jestliže již vznikla, neměla následky, a odstraňuje následky, jestliže k nim již došlo (to dělá např. rehabilitace).

Současná KM má v neposlední řadě nový rozměr v tom, že vnímá člověka jako součást lidského společenství. Rozšiřuje svůj zájem na různé oblasti „populační medicíny“ (epidemiologické metody práce v klinické praxi, populační screening metabolických poruch). KM respektuje zdravotní péči jako věc veřejnou (res publica). Proto vstupuje do různých forem komunitní medicíny a od společnosti očekává podporu v péči o zdraví. Lékařství neztrácí vážnost přiznáním, že neplatí „nulla salus extra medicinam“ a že člověk na své neduhy potřebuje vždy pouze Hippokrata.

Předkládám několik vybraných námětů jako podnět k zamyšlení o klinické medicíně současné doby. Snažil jsem se, aby to bylo srozumitelné (a tím i zjednodušené) nahlédnutí do široké oblasti KM.

Komplementarita teorie a praxe

Pro současnou KM je charakteristické sklínění teorie a praxe, jejich komplementarita.

Teorie (théoria) má v KM širokou náplň. Je to především poznávání (gnose). Teorie shromažďuje nové dílčí poznatky z různých vědních oborů a jejich význam zvyšuje tím, že hledá jejich vzájemné vztahy, integruje je, pořádá do systému, vřazuje do logického kontextu. Snaží se je také vysvětlovat. Teorie je živnou matkou každého klinického oboru, tvůrkyní jeho „filozofie“, pojetí, know-how. Teorie má také funkci prognostickou, identifikuje rozpoznatelné trendy a připravuje praxi pro jejich přijetí. Vyznačuje se schopností realizační, praxi inspiruje. Klinik klade teorii otázky z praxe a očekává od ní srozumitelnou odpověď. Oplátkou praxe teorii nabízí ověření jejích představ. Teorie vypracovala celou metodologickou soustavu klinického výzkumu.

Teorie je učitelkou klinického myšlení. To je založeno na logicky uspořádaných faktech (znalostech, vědění), ale také na rozumu (ratio), je racionální. Když rozum proti našemu myšlení a jednání něco namítá, může to být varovným znamením; i lékař potřebuje „zdravý selský rozum“. Klinik klade otázky také sám sobě, pracuje, i když „pouze“ přemýšlí. To umožňuje řešit i složité situace na základě vlastní rozvahy. Mladí lékaři se však nejednou spokojují pouze s předem připravenými a jednoduše uspořádanými návody, připravenými k okamžitému použití, bez vlastního úsilí. Lze to nazvat instantním myšlením. To je podporováno snadno dostupnou diagnostickou technologií. Nelze zapomínat, že klinické vyšetření není automat na výsledky a potřebuje mentální autorizaci (což ovšem nemá odrazovat nezkušené od nahlížení do kompendií a příruček).

Klinická praxe je cílevědomá aktivita, která má určitý záměr, intenci. Klinici jednají podle předem promyšleného, po úvaze. Informace ovšem nemohou jen sbírat, musí je také využívat.

Klíčovým atributem KM je rozhodování. Vybíráme z různých nabídek možností, které praxe nabízí. Rozhodování je ovlivněno mnoha faktory. Rozhodování především není možné bez informací. Ty však v KM mají diferentní stupeň jistoty. Klinik musí někdy jednat, aniž by věděl. Pacientovi těžko pomůže lék, objevený po jeho smrti. Moudří lékaři proto někdy volají na pomoc určitá etická pravidla: primum non nocere – když už nemůžeš pomoci, alespoň neškoď. Zkus pacienta uzdravit, a není-li to možné, pomoc mu s nemocí alespoň lépe žít. Snahou klinického rozhodování je rovnováha mezi maximem a optimem. Špatným rádcem při rozhodování je tzv. opatrná, defenzivní, alibistická medicína, nečinnost při strachu z odpovědnosti či obava z možných chyb.

V aktivitách klinické praxe má významnou úlohu klinická inteligence. Psychologové nás poučili, že existují různé podoby inteligence. Klinická inteligence se vyznačuje úměrným zastoupením inteligence analytické (jak najít správné řešení rozmanitých praktických situací) a kreativní, tvořivé (schopnost převádět nápady do praktických výstupů). Klinická inteligence radí zdravotníkům, jak informace, uložené v zásobárně vědění, v potřebném okamžiku správně číst.

Při úvahách o současné KM stojí za pozornost týmová práce. Ta umožňuje vzájemný informační transfer, potřebný mezioborový a mezi profesní dialog. Každý člen vkládá do týmu svůj znalostní kapitál. V klinickém týmu se vstřebávají a zároveň vydávají myšlenky. Charakteristické pro tým je sdílení společenského a pracovního prostředí, také hodnotových struktur, např. kvality interpersonální mravnosti. To vše vytváří homologii – rozumění si.

Typickým znakem současnosti je změna ve struktuře pečujícího týmu. Jeho rovnoprávnými členy se stávají reprezentanti tzv. teoretických oborů medicíny, např. patologové, molekulární biologové, biochemici. Přibývají specialisté nelékařských profesí s různou kompetenční mohutností (dialog o ní je stále velmi živý). Tradici má působení klinických psychologů v různých „somatických oborech“ KM (na naší klinice jsme kdysi měli atestovaného psychiatra a dokonce klinického sociologa). Vzrůstá role pacienta jako člena týmu. Pacient není jen divákem dění kolem sebe, je přímým účastníkem. Není již jen ne-mocný, ale je naopak mocný (spolu)rozhodovat sám o sobě. Zvláště klíčová rozhodnutí by měl dobře informovaný pacient udělat sám. Handicapem při takovém rozhodování je ovšem informační asymetrie ve srovnání s lékařem, výhodou pak to, že stále více lidí věří medicíně jako vědě a začíná měnit své postoje k vlastnímu zdraví (potlačuje např. své „zhoubné chování“).

KM klade důraz na komunikaci s pacientem (tím se liší od dřívější „mlčící medicíny) a usiluje o jeho uvědomělou spolupráci (compliance). Ta je důležitá tím spíše, že KM je orientována na rozpoznání pacientových problémů. Problém je vždy výzvou k řešení, což není možné bez spolupráce s tím, kdo problém vnímá jako svou osobní záležitost.

Klinická věda

Současná klinická medicína je vědecká medicína, je založena na důkazech (evidence based medicine). Vědecké je to, co je objektivně prokazatelné, co je ověřitelné, nejen uvěřitelné. Klinická věda nahradila dojmy, doktríny, hypotézy, tradovaná dogmata, dokonce i čistou empirii (i zkušenost může být klamavá) souborem vědeckých poznatků.

Lékařská věda však není bez problémů. Nemůže dát odpověď na špatně položené otázky. Kdybychom vždy postupovali rigorózně jen podle pravidel vědy, přestali bychom si s pacienty rozumět, narušila by se konkordita mezi námi. Klinik musí být i dnes jakýmsi „zázračným lékařem“, který svému pacientovi rozumí, zažene jeho obavy, dá mu naději na uzdravení, také víru v léčebnou sílu lékařství (vis medicatrix). I dnešní lékaři vědí, že mnozí pacienti potřebují k uzdravení více než lék. Proto usilují o získání důvěry pacientů sugestivní svépomocí, i když užívají racionální vědecky zdůvodněnou léčbu. Vzpomeňme například na placebo efekt. V tomto smyslu „ars medicinae“ – a nikoliv věda – dělá medicínu „čarovnou“. Právem někdy mluvíme o lékařském umění. Klinická věda má s uměním opravdu mnoho společného. Je to například tvůrčí činnost – kreativita (poetika), emocionalita, inspirace, snaha o vystižení reality, schopnost pracovat s neverbálními projevy, intelektuální potěšení. KM je umění, jak zacházet s věděním. Ars medicinae neznamená ovšem pouze jednoduchý překlad školních učebnic (ars – umění). Je to totiž také znalost, dovednost, zručnost, opírající se o osvědčené zásady a pravidla. Proto říkáme, že postupujeme „lege artis“. Analogicky existuje také ars vivendi – umění žít, ars amare – umění milovat, ars moriendi – umění umírat, což je pro KM zvlášť důležité.

Různé tváře klinické medicíny

KM má minulost, současnost i budoucnost. Každá etapa v průběhu dějin medicíny se vyznačuje svými zvláštnostmi; jsou však také jejich katény, spojovací řetězce. Jedním z nejdůležitějších je snaha pojímat člověka celistvě, vícerozměrně, holisticky (jak se nyní často říká). To je kánonem medicíny od dávných dob, kdy se poznalo, že člověk má nejen sóma, ale i psyché, také duchovní život, spiritualitu. Myšlenka celistvosti nemálo napomohla tomu, že současná KM je pojímána jako komplexní, integrovaný, mezioborový a organizovaný systém. Toto paradigma má různé konkrétní podoby. Objevily se například nové klasifikační systémy a praxe přijala dříve neznámá jména komplexních diagnóz (metabolický syndrom). Existuje termín geriatrická křehkost (fragility). Křehkost se projevuje postupující disabilitou v oblasti somatické, kognitivní, senzorické či sociální a vede často k „nečekané“ dekompenzaci celkového stavu seniorů. Na tezi komplexního, mezioborového a integrovaného systému jsou postaveny i mnohé důležité intervenční metody, které jdou „napříč nemocemi“: neonatologie, geriatrie, intenzivní péče, paliativní medicína a třeba i psychoterapie. Dnešní KM respektuje různé dimenze lidské osobnosti. Proto mezi své úkoly přijímá identifikaci potřeb nemocného a snaží se je uspokojovat v celé jejich hierarchické pyramidě od bazálních potřeb fyziologických (není-li nemocný schopen dělat to sám) až k vrcholné potřebě bezpečí, lásky, uznání, autonomie a svobody.

Nejistoty klinické medicíny

V KM jsou prověřené jistoty, ale také skutečnosti, na něž nelze pohlížet pouze jediným panoramatickým pohledem. Také řešení některých problémů má několikeré možnosti. Dobrým ukazatelem správné cesty je tu konsenzus, dohoda odborníků. Konsenzus dává klinické medicíně přívětivý profil, což by mohlo být vzorem politikům. Výhoda konsenzu se projevuje již v odborné terminologii. Tak třeba reprezentanti jednotlivých diagnostických metod a technologií rozumějí pod stejným pojmem rozdílné situace. Bez konsenzu bychom se navzájem sotva chápali. Bez dohody by nebyly komplexní preventivní programy, multicentrické studie klinického zkoušení nových léků, rozumná doporučení diagnostických a léčebných postupů atd.

Ne vždy je však možné využít pouze lákavé nabídky konsenzu; při tříbení názorů se orientujeme také podle jiných směrníků, například podle reality současnosti.

Dejme si příklady pochybností v KM: Klinici někdy váhají, zda cílem jejich péče o konkrétního nemocného má být odstranění příznaků jeho nemoci či jen dosažení jeho dobré pohody (well being). Důvěřují výsledkům kontrolovaných studií o obecné prospěšnosti určité léčby, současně však cítíme, že může být prospěšnější farmakoterapie „na míru“ podle parametrů konkrétního jedince. Usilujeme, aby léčebné postupy byly pro pacienta co největším beneficiem, ale víme, že terapie mu může přinést nové nesnáze, možná větší, než byly ty původní.

Pod různým zorným úhlem lze posuzovat problematiku celistvosti KM na straně jedné a specializaci uvnitř jednotlivých oborů či uvnitř jednotlivých profesí. Například někdy nám pomůže klinická moudrost: Příkladem jsou aktuální úvahy o specializaci (včetně postgraduální výchovy specialistů). Pod různým zorným úhlem lze vnímat závažný problém KM, její progredující desintegraci, zkonkrétněnou diskurzem o specializaci. Na vyšetřování a léčení nemocného se podílí stále větší počet odborníků, kteří mohou mít rozdílné názory na pacientovu nemoc. Současná KM nepochybně potřebuje rozumné specializace, současně se však musí reintegrovat, ovšem na jiné úrovni a v jiných podobách. Jen tak může naplnit své paradigma o komplexnosti, mezioborovosti a efektivním organizačním systému zdravotnické péče. Vzrůstá význam „reintegrátorů“, „odborníků na celého člověka“ (praktičtí lékaři, ošetřující lékaři, tzv. primární sestry). Specializace či dokonce superspecializace se odehrává uvnitř velkých lékařských oborů, uvnitř jednotlivých profesí (máme například sestry specializované na ošetřování nehojících se ran, na péči o kolostomiky, na infuzní terapii atd.). To však nesmí znamenat, že zmizí všeobecné sestry s odbornými aktivitami, které odpovídají jejich označení, či že se zapomene na to, že většina lékařů má titul MUDr., tedy doktor veškeré medicíny.

Úspěchy a stíny pokroku

Den po dni se každý zdravotník přesvědčuje, jak se v medicíně posouvají hranice možného a jaké to má důsledky – pozitivní i negativní. Jako každý pokrok, přináší progrese poznání a jeho praktická realizace nové problémy i klinické medicíně. Klinická věda některé problémy dokonce sama rodí. Objev antibiotik a jejich zavedení do praxe znamená nepochybně převrat v lékařství. Výrazně však stoupá rezistence na ATB a na antibiotickou léčbu lze i zemřít. Nové zdravotnické technologie převratně změnily KM a umožnily vznik jejích nových oblastí (zobrazovací metody, intenzivní péče, robotická medicína), ale jsou i „škody“ z techniky (problém dostupnosti, syndrom závislosti na technice, selhání techniky).

Převládají však pozitiva pokroku. Je nepochybné, že lidé žijí dnes déle než dříve, jsou zdravější a snad i spokojenější. Stále větší počet mladých má šanci, aby se stali starci. Staráme se ovšem o narůstající počet chronicky nemocných, kteří by byli v dřívějších dobách zemřeli, ale nyní ještě stále žijí (a někdy velmi dlouho), ale s limitujícím funkčním potenciálem a s potřebou doživotní medicínské péče a lidské pomoci. A tak se otevírá široký prostor k úvahám o reálných možnostech, jak nabídky pokroku moudře využít. My jako zdravotníci i laická veřejnost se nespokojujeme pouze s udržením nynějšího stavu zdravotnictví a věříme spíše v bezmezný model pokroku, vývoj bez hranic a jakéhokoliv omezení (D. Callahan). To však naráží na četné problémy nejen ekonomické (navzdory všeobecnému bohatnutí nikdy nebudeme mít, co bychom si přáli), ale i jiné (např. etické, jsou také etické meze pokroku), personální (potřebné počty kvalifikovaných pracovníků). Při pokusech o řešení potřebuje zdravotnictví a KM pomoc jiných, např. politických, struktur společnosti („zákonodárná moudrost“), sdělovacích prostředků (správně informovaná veřejnost) i jedinců (převzetí spoluodpovědnosti za vlastní zdraví).

Věřím, že spojeným úsilím se podaří úspěšně řešit alespoň některé problémy.

Zkratky

KM – klinická medicína

LITERATURA u autora

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Pacovský, DrSc.

Vinařská 3, 170 00 Praha 7

e-mail: pacovska3@seznam.cz, vladimir.pacovsky@email.cz