Minimálně invazivní tyreoidektomie

V posledním desetiletí dochází k rychlému rozvoji video laparoskopických operací. Minimálně invazivní postupy nacházejí stále větší uplatnění i v endokrinní chirurgii. V chirurgii štítné žlázy jsou minimálně invazivní postupy děleny podle přístupu do tří skupin: endoskopický přístup z malé laterální incize na krku, minimálně invazivní video asistovaná technika z centrální incize a jiné endoskopické přístupy. Indikace k provedení miniinvazivní video asistované tyreoidektomie – MIVAT jsou přesně vymezeny. Jsou-li dodržovány, je MIVAT metodou bezpečnou, s minimální traumatizací tkání, se zkrácenou dobou hospitalizace a dokonalým kosmetickým výsledkem.

Klíčová slova:
minimální invazivní tyreoidektomie, minimálně invazivní video asistovaná tyreoidektomie – MIVAT, harmonický skalpel.

Z historického pohledu byla chirurgie štítné žlázy nadlouho poznamenána odmítavým postojem lékařů k operačním výkonům. To dokresluje i citovaný názor J. F. Diffenbacha z roku 1848 „Operaci štítné žlázy lze označit za šílené jednání, které musíme zamítnout“. Tento postoj vycházel z velmi špatných výsledků, protože více než polovina pacientů po operaci štítné žlázy zemřela na komplikaci krvácení, vzduchovou embolii nebo sepsi. Až zásluhou T. Billrotha a W. Halsteda a zejména T. Kochera, který koncem 19. století vypracoval a zavedl operační techniku, která dala základ modernímu pojetí chirurgie štítné žlázy. Tyreoidektomie se stala operací bezpečnou, účinnou a pacienty dobře tolerovanou (1).

V posledních dvou desetiletích nastal rychlý rozvoj minimálně invazivních operačních technik (minimal access surgery). Po prvních úspěších s laparoskopickými operacemi (cholecystektomie, adrenalektomie) se pozornost chirurgů soustředila i na ostatní typy chirurgických operací (2). Do popředí zájmu se dostaly i tzv. miniinvazivní mimodutinové operace, tj. na orgánech, které nejsou lokalizovány v dutině břišní nebo hrudní (3). Výrazné snížení invazivity vedlo ke snížení pooperační bolestivosti, zkrácení doby hospitalizace, zmenšení velikosti kožní incize a zlepšení kosmetického efektu (4–6). V indikovaných případech jsou miniinvazivní techniky alternativou konvenčních otevřených chirurgických postupů.

Miniinvazivní postupy na štítné žláze

První úspěšnou endoskopickou lobektomii pro adenom provedl Husscher v roce 1997, za pomoci tří trokarů umístěných před předním okrajem m. sternocleidomastoideus, v jugulární jamce, pod úhlem dolní čelisti a třetí uprostřed nich. K vytvoření operačního pole použil insuflaci CO_2, o nízkém tlaku (4 mm Hg), jako prevenci před vznikem podkožního emfyzému a hyperkapnie. Miniinvazivním výkonům na štítné žláze předcházely úspěchy s endoskopickými operacemi příštítných tělísek, Gagner 1996 a Miccoli 1998. Endoskopické operace příštítných tělísek byly k získání zkušeností výhodné – jak z hlediska jejich velikosti, tak pro jednoduchost v cévním zásobení (3).

Miniinvazivní endoskopické postupy na štítné žláze jsou klasifikovány na „čistě endoskopické techniky, video asistované endoskopické techniky a na minimálně invazivní otevřené postupy“ (1). Čistě endoskopické postupy jsou dále děleny na přímé a nepřímé podle místa přístupu, ze kterého je štítná žláza dosažena. Přímé endoskopické techniky mají přístup ke žláze z přední strany krku. Vizualizace anatomických struktur v operačním poli je podobná jako u konvenčně otevřené techniky. A pro vytvoření operačního prostoru se používá insuflace CO₂ o nízkém tlaku (2).

Oproti tomu nepřímé přístupy dosahují cílové oblasti, štítné žlázy, z míst vzdálených, axily (Ikeda 1999) nebo z přední stěny hrudníku (Ishii a Ohgama 1998). Jsou náročné na zkušenosti a zručnost operatéra i na technické vybavení (7). Nepřímé přístupy jsou klasifikovány jako techniky z minimálního přístupu, ale maximálně invazivní (MAMIA – minimal access, maximally invasive approach). Vyznačují se rozsáhlou disekcí tkání, která může být příčinou vzniku velkého hematomu krku. I přesto splňují pro některé pacienty požadovaný kosmetický efekt, „ukrytou jizvu“ (8).

Doporučení pacienta k operaci, rozsah operačního výkonu na štítné žláze určuje endokrinolog, na základě endokrinologického, sonografického vyšetření, eventuálně výsledku aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB).

Minimálně invazivní otevřený postup

Po uvedení pacienta do celkové anestezie je podložením ramen vytvořen mírný záklon hlavy s prodloužením krku, stejně jako u konvenční otevřené techniky. U minimálně invazivního otevřeného postupu je z krátké kožní incize (< 6 cm) provedena preparace podkoží, technikou podle Soffermana jsou izolovány páskové svaly, které jsou příčně přerušeny. Tak je umožněn snadný přístup ke štítné žláze.

Terris et al. uvádějí, že minimálně invazivní tyreoidektomie používající Soffermanovu techniku poskytuje excelentní výsledek operace. Tím, že není prováděna elevace subplatyzmálního laloku a jsou příčně přerušeny páskové svaly, je snadnější a rychlejší přístup ke žláze, což zkracuje i čas operace (2). K preparaci a hemostáze je s výhodou používán harmonický skalpel (Harmonic Scalpel, Ethicon Endo-Surgery, koncovka Focus J & J).

Harmonický skalpel

Zajišťuje bezpečnou preparaci a koagulaci. Při jeho použití je podstatná část operace prováděna jedním nástrojem, je eliminována výměna nástrojů, podvazování cév, což zkracuje čas operace. Denaturací bílkovin tkání dochází ke kompletní hemostáze, která je zárukou přehledného operačního pole i v obtížněji dostupných oblastech, a tím je dán předpoklad i k omezenému výsku pooperačních komplikací včetně snížení krevních ztrát. Relativní nevýhodou jsou pořizovací náklady harmonického skalpelu a jeho použití dosud není zohledněno v úhradě pojišťovnou.

Minimálně invazivní videem asistovaná tyroidektomie (MIVAT) byla zavedena Miccolim v roce 1998 a je v současné době jednou s nejpopulárnějších technik. Na rozdíl od čistě endoskopických technik se k vytvoření operačního pole nepoužívá insuflace CO_2. Jde o postup kombinovaný, otevřený minimálně invazivní a endoskopický.

Z krátké kožní incize o velikosti 1,5–3 cm, buď v dolní části přední strany krku podle Miccoliho, nebo z incize submandibulární podle Yamashity (2002) nebo subklaviklární podle Maeda (2002). Použití endoskopu přináší přesnější preparaci, dokonalejší vizualizaci anatomických struktur a orientaci v operačním poli. Další výhodou techniky MIVAT je, že se nevytváří subplatyzmalní lalok, nejsou přerušovány páskové svaly a v důsledku toho je menší traumatizace tkání a snížená pooperační bolest. To prokázali studie Miccolliho a Bellantoneho, kteří porovnávali výskyt pooperační bolesti pomocí vizuálně analogové stupnice (VAS) u pacientů operovaných technikou MIVAT a miniinvazivním přístupem za použití Soffermanovy techniky (4, 5).

Volbu techniky MIVAT limituje charakter onemocnění, je indikována u pacientů s benigním onemocněním nebo s malými maligními nádory, papilární karcinomy T1–2, „low grade“. Dále je to objem žlázy, který podle USG by měl být ≤ 30 ml, a velikost uzlu by měla být v podélné ose ≤ 35 mm a v transverzální ≤ 20mm, relativní kontraindikací je i krátký obézní krk.

Absolutní kontraindikací je všeobecná kontraindikace operace, stavy po předchozí operaci nebo radioterapie na krku, tyreoiditida, lokálně pokročilý karcinom s metastatickým postižením regionálních krčních uzlin.

Operační technika MIVAT podle Miccoliho je vhodná pro přibližně jednoho z deseti pacientů indikovaných k operaci (4).

K operaci MIVAT se kromě standardního instrumentaria pro tyreoidektomii a monopolární a bipolární elektrokoagulace používají i speciální nástroje: disekční spatuly na tupou preparaci, s možností současného odsávání, retraktory, háčky a nenahraditelný harmonický skalpel (4).

Operační technika

Výkon je prováděn v celkové anestezii a oproti konvenční tyreoidektomii a otevřenému minimálně invazivnímu přístupu se záklon hlavy neprovádí. Operační tým tvoří tři chirurgové, operatér a dva asistenti. První asistent v první fázi operace pomáhá operátorovi v preparaci a ve druhé fázi pomocí endoskopu (průměr 5 mm, délka 30 cm a 30° úhel pohledu) zajišťuje optimální obraz operačního pole na monitoru. Druhý asistent, který stojí za hlavou pacienta, pomocí háčků vytváří prostor pro optiku a operační nástroje. Velká část operace se děje za video-asistované kontroly. Dva monitory jsou umístněny mezi operatérem a druhým asistentem na jedné straně a oběma asistenty na straně druhé. Jejich poloha ve výši očí operatérů je žádoucí k zajištění koordinace preparace v ráně a kontrole na monitoru. Po kožní incizi ve střední čáře – 2 cm nad jugulární jamkou a délce 2 cm – je pomocí elektrokauteru provedena disekce podkoží a je postupováno na fascii pokrývající infrahyoidální svaly. V místě linea alba jsou páskové svaly od sebe odděleny a pomocí háčků odtaženy do stran. Postupně je exponováno pouzdro štítné žlázy v oblasti istmu. Tato první fáze operace probíhá pod přímou kontrolou zraku. Další fáze operace je již prováděna za asistence endoskopu zprostředkovaným obrazem na monitorech. Pomocí spatul, tupou preparací po pouzdru žlázy je současně vytvářen dostatečný prostor pro umístnění endoskopu. Horní pól laloku je izolován až ke vstupu horního cévního svazku do žlázy. Jednotlivé cévy jsou postupně izolovány, přerušovány a koagulovány pomocí harmonického skalpelu. Z preventivních důvodů před termickým poškozením se při použití harmonického skalpelu zavádí izolovaná, nevodivá část branží skalpelu k anatomickým strukturám, které je nutné chránit před poraněním a poškozením. Po oddělení horního pólu od cévního svazku dochází k větší mobilizaci laloku, která je potřebná k vyhledání a ochraně horního příštítného tělíska. Při opatrném postupu je exponován prakticky celý povrch laloku bez většího krvácení. V preparaci je pokračováno na laterální straně, kde asi uprostřed laloku je identifikována mediální žíla, která je rovně přerušena pomocí harmonického skalpelu. Nejkritičtější místo je oblast při dolním pólu, který má bohaté cévní zásobení z arteria thyroidea inferior, která se větví ještě před vstupem do žlázy. Jednotlivé větve arterie jsou doprovázeny fragilními vénami, mezi kterými může probíhat zvratný nerv. Tupá preparace spatulami musí být pečlivá, neboť v případě poranění cévy a krvácení je zvýšené riziko poranění zvratného nervu. Postupně jsou jednotlivé větve izolovány a přerušeny pomocí harmonického skalpelu a před konečným uvolněním dolního pólu by měl být identifikován a vizualizován zvratný nerv. Po té je možno přistoupit k definitivní izolaci dolního pólu. Závěrečná část operace je již dokončena otevřeným způsobem, žláza je vtažena do operační rány a harmonickým skalpelem těsně při pouzdru žlázy je oddělována vazivová fixace žlázy k trachey za kontroly průběhu zvratného nervu. Lobektomie je ukončena přetětím istmu harmonickým skalpelem v místě přechodu do protilehlého laloku. Po kontrole hemostázy je rána vypláchnuta fyziologickým roztokem, do operační rány je vložen Redonův drén, který je zevně fixován ke kůži stehem. Rána je uzavřena po anatomických vrstvách a kůže intradermálním stehem.

Závěr

Konvenční otevřená tyreoidektomie zavedená Theodorem Kocherem obstála v čase, po dobu delší než jedno století. Moderní tyreoidální chirurgie štítné žlázy ochotně přijímá minimálně invazivní postupy, které přinášejí rychlejší hojení, dokonalejší kosmetický a funkční výsledek. Výběr pacientů pro minimálně invazivní operační techniky je ale limitován, jak velikostí štítné žlázy, velikostí jednotlivých uzlů, tak i biologickou povahou onemocnění. Pro další rozvoj v tyreoidální chirurgii je přínosná spoluexistence minimálně invazivních technik s konvenční otevřenou tyreoidektomií, nikoliv jejich vzájemná náhrada.

Zavedení techniky MIVAT vyžaduje pečlivou a dlouhodobou přípravu operatérů, klade vyšší požadavky i na technické vybavení včetně harmonického skalpelu. V současné době máme již vlastní zkušenosti, kterou budou předmětem našeho dalšího sdělení.

Zkratky

FNAB – fine-needle aspiration biopsy

MIVAT – minimálně invazivní video asistovaná tyreoidektomie

USG – ultrasonografie

VAS – vizuální analogová stupnice

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku, Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2, 150 30 Praha 5

fax: +420 257 272 850, e-mail: jindrich.lukas@homolka.cz