Náhlé příhody břišní v seniorském věku

Overview

Východisko.
Stárnutí naší populace a absolutní přibývání starých lidí klade nové nároky na celou medicínu a také na obor chirurgie.

Metody a výsledky.
Přehled a analýza výskytu, diagnostiky a léčby zánětlivých a ileózních náhlých příhod břišních u starší populace nad 60 roků věku. Srovnání výskytu těchto onemocnění a výsledků léčby na stejném klinickém pracovišti v obdobích před 30 a 60 lety.

Závěry.
Podíl pacientů nad 60 let operovaných pro uvedená onemocnění se za sledovanou dobu zvýšil 4× (z 12 % na 48 %). Naproti tomu letalita operovaných klesla z 37,2 % na současných 16,4 %, nepochybně zásluhou současné kvalitní kolemoperační péče.

Klíčová slova:
náhlé příhody břišní, vysoký věk.

Stárnutí populace a absolutní přibývání starých lidí klade nové nároky na zdravotnický systém i na zdravotnické pracovníky, a to nejen v kvantitativním smyslu (1, 2).

Jako seniorský je podle různých údajů v odborné medicínské literatuře uváděn věk od 60 a jinde od 65 let. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR vyčleňuje v celkovém počtu obyvatel občany starší 65 a více let: Poslední údaje z roku 2005 uvádějí 1 445 219 obyvatel v této věkové kategorii, tj. 14,12 % z celé populace České republiky. Střední délka života u mužů je pak 72,88, u žen 79,10 roků (3).

Náhlé příhody břišní (NPB) mohou mít u starší populace odlišnou symptomatologii, průběh i fyzikální nález, a jsou proto i pro výuku studentů medicíny vyčleňovány jako zvláštní podkapitola s důrazem na rizika z těchto odlišností plynoucí (4).

Starší pacienti často své obtíže podceňují, protože symptomatologie nemoci je zpočátku málo výrazná. Mohou mít také sníženou vnímavost pro bolest v souvislosti s úbytkem kognitivních schopností, ale i s užíváním analgetik. Také obavy z hospitalizace, ztráty nezávislosti i strach ze smrti mohou hrát roli a zavinit pozdní příchod k lékaři a do nemocnice (5, 6).

Při posouzení stavu pacienta lékařem mohou pak hrát roli další nepříznivé okolnosti, jako nemožnost získat odpovídající anamnestické údaje (alterovaný psychický stav při horečce nebo elektrolytové dysbalanci, intoxikace, poruchy sluchu, demence, psychiatrické onemocnění) a také netypické fyzikální nálezy, jako nepřítomnost svalového stažení při ochablosti břišní stěny, nebo malá lokální bolestivost, velmi často normální teplota a leukocytóza i při pokročilém nitrobřišním zánětu. Nepříznivě se může při posuzování stavu nemocného uplatnit i potlačení tachykardie medikamenty, nebo kardiálním onemocněním. Také symptomatologie z přidružených chorob může překrýt příznaky náhlého břišního onemocnění (6–8).

Důsledkem bývá chybná nebo opožděná diagnóza a léčba. Většinou nutný operační výkon pak musí řešit už pokročilé onemocnění, které přináší komplikace samo o sobě, a ty jsou ještě potencovány komplikacemi z přidružených (ve stáří častých) chorob.

Podle literárních údajů si břišní obtíže vyžádají hospitalizaci 50 % starších pacientů a u 20–33 % je indikován chirurgický výkon. Ve srovnání s mladší populací je to 2× častěji.

Letalita urgentních operačních výkonů pro NPB u starší populace je udávána mezi 15–34 %. Také indikace k urgentní laparotomii je bez správné předoperační diagnózy u 33 % starých nemocných proti 15 % u mladších (7, 8).

Soubor nemocných a použité metody

V naší klinické studii jsme retrospektivně vyčíslili a prospektivně sledovali počet nemocných přijatých pacientů na I. chirurgickou kliniku 1. LF UK a VFN v Praze pro zánětlivé a ileózní náhlé příhody břišní v období od 1. 1. 2005 do 31. 10. 2006 s cílem zjistit podíl pacientů starších 60 let.

U nich jsme pak zjišťovali procento urgentně operovaných. Kritériem urgentní operace byl v těchto případech operační výkon uskutečněný do 24 hodin od přijetí, protože řada nemocných s přidruženými chorobami vyžaduje komplexní předoperační přípravu. Sledování letality operačních výkonů vztažené ke sledovaným diagnózám bylo rovněž součástí studie.

Do souboru nemocných byli zavzati nemocní s NPBzánětlivými: akutní cholecystitida, apendicitida, divertikulitida, pankreatitida a perforace gastroduodenálního vředu a ileózními: mechanický ileus a mezenteriální střevní ischémie.

Nebyli do ní zahrnuti pacienti s úrazovými NPB a také pacienti s krvácením do GIT.

Nezabývali jsme se hodnocením diagnostického přínosu zobrazovacích metod, nyní celkem rutinně uplatňovaných, ani rozborem operačních výkonů a příčin smrti. Šlo nám především o poukázání na skutečnost, že přibývá NPB u starší populace úměrně s tím, jak v populaci přibývá seniorů, což má samozřejmě dopady socioekonomické.

Protože jsme v 80. letech minulého století prezentovali výsledky léčení zánětlivých a ileózních NPB na I. chirurgické klinice v letech 1946–1950 ve srovnání s lety 1976–1980, mohli jsme i některé dnešní údaje porovnat s klinickou historií (tab. 3 a 4).

Výsledky

V uvedeném období (1. 1. 2005 – 31. 10. 2006) bylo pro výše jmenované NPB přijato 1004 pacientů. Z nich bylo 483 (tj. 48,1 %) starších 60 let, z nich pak bylo urgentně operováno 256, tj. 53,0 %. Letalita operovaných nad 60 let činila 16,4 %. Podrobněji viz tabulky 1 a 2.

V tabulce 3 a 4 je patrný vzestupný trend počtu sledovaných NPB a sestupný trend letality v průběhu minulých 60 let.

Diskuze

Ze získaných poznatků a výsledků naší nevelké studie vyplývá, že se stárnutím naší populace mění spektrum náhlých břišních příhod. Obecně jde nejspíše o chirurgické onemocnění, jestliže bolest břicha trvá více než 6 hodin.

Na akutní cholecystitidu u starších nemocných musíme při zánětlivé příhodě dnes myslet nejčastěji (nepochybně v souvislosti s vysokým výskytem cholelitiázy v populaci, 30–50 % pacientů nad 65 let) dříve neošetřené. Komplikace cholecystitidy (cholangitida, perforace, abscesy, biliární ileus, pankreatitida) jsou u starší populace příčinou až 10 % letality (5, 6).

Divertikulitida, dříve vzácné onemocnění, je druhou nejčastější zánětlivou příhodou. Je třeba s ní počítat, protože divertikulóza, převážně levé poloviny tračníku, se vyskytuje u 50–80 % populace nad 65 let a komplikace divertikulitidy (perforace, abscesy, ileózní stavy) vyžadují obvykle vícedobé chirurgické řešení, které riziko nemoci samé ještě zvyšuje (8).

Apendicitida se u starší populace vyskytuje asi v 10 %, ale polovina všech úmrtí připadá na tuto věkovou skupinu. Perforace je 4× častější než u mladších pacientů, protože 75 % pacientů přijde k lékaři až po 24 hodinách (6). Jedna třetina pacientů nemá bolesti v pravém podbřišku a jen 20 % nemocných má teplotu a leukocytózu. První diagnózou proto často bývá gastroenteritis. Všechny tyto okolnosti zaviní opoždění diagnózy až u 35 % starších nemocných (7).

Také daleko častěji než u mladších je při přijetí diagnostikován periapendikulární infiltrát nebo absces svědčící pro i několikadenní vývoj onemocnění.

Akutní pankreatitida a pokročilý věk znamená častěji nepříznivou prognózu. Letalita je u starší populace 20 až 25 % ve srovnání s 8–10 % u celé populace. Přitom biliární akutní pankreatitida se u starší populace vyskytuje v 65 až 75 % (5, 6).

Peptický vřed se uvádí jako příčina bolestí břicha u 16 % starší populace. Výskyt narůstá s užíváním nesteroidních antirevmatických preparátů 5–10× a komplikace v podobě krvácení z vředu nebo jeho perforace nejsou dnes vzácné. Letalita perforačních příhod je 10× vyšší než u mladší populace (4, 9).

Obstrukce tenkého střeva je u starších nemocných zapříčiněna v 50–70 % adhezemi po předchozích operacích nebo zánětech, v 15–30 % kýlami. Biliární ileus nad 65 let se uvádí až ve 20 % (6, 8).

Obstrukce tlustého střeva u starší populace souvisí dnes nejčastěji s nádorovým onemocněním, vzácněji s divertikulitdou nebo s volvulem, někdy i s chronickou obstipací u starých imobilních pacientů (5).

Akutní mezenteriální střevní ischémie – cévní ileus (z uzávěru arteriálního nebo venózního) je příčinou akutních bolestí břicha asi u 1 % přijatých. Kromě obecných diagnostických obtíží u starších nemocných obvykle ještě k opoždění diagnózy přispívá nevýrazná počáteční symptomatologie, neboť paralytický ileus a distenze břicha bývají až při ireverzibilním poškození střeva (10, 11).

Diferenciálně diagnosticky je někdy obtížné u starších, často polymorbidních nemocných odlišit plicní embolii, infarkt myokardu, srdeční selhání, aneuryzma břišní aorty, močovou retenci, pyelonefritidu, obstipaci.

Nepochybným přínosem pro diagnostiku jsou dnes užívané zobrazovací metody, jestliže jsou dostupné a nevyžadují složitý transport nemocného. Mohou potvrdit naše klinické podezření, ale ne vždy je vyloučí, a proto jsou výsledky klinického vyšetření s ukazateli laboratorními stále na prvním místě při indikaci dalšího léčebného postupu, a tedy i operace.

Porovnáme-li zjištění ze současné doby se zjištěními předchozích let (jde přibližně o třicetileté intervaly (tab. 3 a 4), pak musíme konstatovat, že před 60 lety byla na naší klinice nejčastější operací pro NPB u starších nemocných operace uskřinuté kýly (60 %), před 30 lety operace pro akutní apendicitidu (40 %) a v současnosti jsou to operace pro akutní cholecystitidu a její komplikace (65 %).

Procentuální zastoupení starších nemocných operovaných pro NPB stouplo za 60 let ze 12 % na 48 %, ale letalita operovaných naopak klesla ze 37,2 % na současných 16,4 % – jistě v souvislosti s nesrovnatelně kvalitnější pooperační péčí v současnosti (2).

Závěr

Letalita nemocných nad 60 roků operovaných pro zánětlivé a ileózní NPB na naší klinice činí 16,4 %, a je tedy při dolní hranici literárně uváděných údajů.

Se zvyšujícím se věkem klesá diagnostická přesnost a stoupá letalita.

Přidružené nemoci u starších nemocných zvyšují riziko operace.

Daleko častěji než u mladších je nutno brát v úvahu atypické bolesti břicha při močové retenci, močové infekci, chronické obstipaci a také při plicních afekcích a poruchách jaterních a srdečních.

Větší spektrum dnes dostupných paraklinických vyšetření může pomoci diagnóze, ale nenahradí rozhodující roli i zodpovědnost chirurga při komplexním zhodnocení anamnestických údajů, fyzikálního nálezu, paraklinických vyšetření a míry rizika při stanovení indikace k operaci.

Nepochybným přínosem je dnes dostupnost a vysoká kvalita perioperační a pooperační péče, vyžadující však většinou pobyt pacienta na jednotkách intenzivní péče.

A tak musíme počítat s tím, že se zvyšujícím se stářím populace bude nejen přibývat výše uvedených problémů diagnostických, ale bude třeba i více prostředků na ekonomicky náročnou pooperační péči.

Zkratky

NPB – náhlé příhody břišní

Práce byla podpořena grantem IGA MZ 8830-4.

MUDr. Jiří Klofanda

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

U Nemocnice 2, 128 01 Praha 2

e-mail: jiri.klofanda@vfn.cz