Laparoskopická chirurgie ve vysokém věku

Východisko.
Vzrůstající věk obyvatelstva přináší i problematiku operací v seniorském věku. Nástup miniinvazivních metod (např. laparoskopie – LS) i zde rozšířil možnosti operativy.

Metody a výsledky.
Analýza literárních zkušeností a vlastních výsledků s cílem popsat současné možnosti a limity LS metod ve věku nad 65 let. Negativní důsledky kapnoperitonea se projevují alterací cirkulace. Pomocná je peroperační transezofageální monitorace. Diagnostická LS je indikována po vyčerpání neinvazivních vyšetřovacích metod, poskytuje možnost definitivní diagnózy až u 90 % pacientů, význam při symptomatologii pravé poloviny břicha, úspěšnost až v 90 %. U akutní appendicitidy indikace včasné LS a LS appendektomie. LS cholecystektomie – jak elektivní, tak akutní (zastoupení seniorů 30, resp. 39 %) – bezpečná, perioperační morbidita vyšší u akutních stavů, podobně počet konverzí (2×), frekvence pooperačních komplikací je nižší než u otevřených operací. LS operace v oblasti hiátu – příznivé dlouhodobé výsledky. Skupina seniorů není handicapována pro LS výkony ani při operacích střev, jater, pankreatu, sleziny, žaludku, retroperitonea a v bariatrii. Diskutabilní je využití LS metod u primárních kýl tříselných, umbilikálních a v jizvě, u inkarcerovaných kýl je zlatým standardem otevřený přístup.

Závěry.
LS diagnostika a terapie je vhodná i v seniorském věku. Přináší rozšíření metod a výhody v perioperačním období.

Klíčová slova:
laparoskopie, vysoký věk, senioři.

Trendem posledních století, akcentovaným v posledních desetiletích, je vzrůstající věk obyvatelstva. Medicína seniorského věku je významná svým rozsahem a tvoří závažný problém, pacienti starší 65 let zaujímají až 49 % všech dnů hospitalizace (1, 2). V medicíně dochází k posunu agresivnějších terapeutických metod do vyšších věkových skupin s řadou vyvstávajících otázek. Velká operativa prováděná klasickou otevřenou technikou disponuje necelými 150 lety zkušeností, na základě kterých lze poměrně přesně odhadnout stupeň mechanické léze a spolu se znalostmi fyziologie a patofyziologie i předurčit možný dopad chirurgického výkonu. Tato situace je však zcela odlišná u pacienta vysokého věku s přistupujícím spektrem komorbidit různého stupně a rozsahu, bez reálně dostupné kvantifikace a odhadu rezerv organismu a interakce mechanické a medikamentózní léze (1). Od 80. let minulého století přistupuje podskupina chirurgických postupů v rámci miniinvazivní intervenční péče, a to laparoskopická, torakoskopická a artroskopická chirurgie, která rozšiřuje pole možností, ale i otázek (1–29). Zlepšení operační strategie, techniky, diagnostiky a perioperační péče zásadně posunulo možnosti otevřené chirurgie (1, 2), LS na řadu otázek odpovědi teprve hledá. Po ověření možného využití LS metod v celé šíři přichází zkoumání aplikace a přínosu v rizikových skupinách. Tento posun myšlení je znám i v přijímaných závěrech odborných společností, kde technická stránka problému a její dopad jsou doplňovány poznatky o vlivech KP a operační polohy (3–5).

Použité metody

Analýza využití a rizik LS diagnostických a terapeutických metod v jejich nejčastějších aplikacích. Uvedená data jsou porovnána s vlastními výsledky, uvedeny i základní trendy. Analýza je provedena směrem k možnostem využití nových LS postupů a technik v diagnostice a terapii některých onemocnění a dále směrem k problematice zvýšeného intraabdominálního tlaku (IAP), jeho dopadů a možného ovlivnění z hlediska současných poznatků.

Analýza dat, výsledky

Analýza elevace intraabdominálního tlaku a polohy

Vedlejší účinky kapnoperitonea (KP) a polohování pacienta (vedoucích k elevaci – IAP) u LS operací mají zcela minimální dopad na pacienta ASA I, II klasifikace, kam spadá absolutní většina mladých nemocných. U pacientů vysokého věku (často ASA III, IV) je nutné znát možná rizika IAP: pokles žilního návratu, preloadu, srdečního výdeje, středního arteriálního tlaku a změny systémové a pulmonální vaskulární resistence. Vzestup srdeční frekvence je kompenzatorním mechanismem. Toto lze ovlivnit medikamentózně a volumově v kombinaci s mechanickými metodami ovlivnění žilního návratu z dolních končetin. Významné je využití nízkotlakého KP a zkrácení operačního času. U nejrizikovějších skupin (existující závažné kardiální onemocnění) je významná intraoperační transezofageální echokardiografie s cílem zachytit promptně oběhové poruchy (30).

KP způsobuje hyperkapnii a respirační acidózu a spolu s polohou hlavou dolů vede k ventilačně perfuzním poruchám. U pacientů s normálními plicními funkcemi je dopad těchto změn opět malý, situace se však mění u preexistujících lézí plicního parenchymu. LS ochraňuje pooperační plicní funkce lépe než otevřené výkony (3, 5).

Prolongované KP negativně ovlivňuje žilní návrat a spolu s dalšími faktory (malignita, věk, kontracepce atd.) může znamenat rizikový faktor pro vznik TE nemoci (31, 32).

V iniciální fázi KP dochází k poklesu renálního blood flow, glomerulární filtrace a výdeje moči. Randomizované studie ale neprokázaly klinicky relevantní zhoršení renálních funkcí.

Zvýšení IAP vede ke snížení hepatoportální cirkulace (při prolongaci LS operací je signifikantní elevace jaterních enzymů) dále k mechanickému snížení tlaků ve splanchinickém a kapilárním řečišti, a tedy ke zhoršení okysličení orgánů. V oblasti horní mezenterické arterie a v portální žíle dochází k redukci průtoku o 24 %. U zdravých jedinců dochází ke snížení krevního zásobení žaludku až o 54 %, jejuna 32 %, colon 4 %, parietálního peritonea 60 % a duodena 11 %. V uvedených orgánech se však nezvyšuje pH ani laktát. Klinické dopady zůstávají zatím neznámé, logicky jsou však u starých pacientů možné dopady významnější i s dalším rizikem reperfuzní léze.

Randomizované studie hodnotící reálný klinický dopad zatím absentují, podobně jako stejné studie hodnotící možný následný efekt lokálního efektu nezvlhčeného CO₂ na peritoneum.

Evidentní je ovlivnění zánětlivé odpovědi a imunitních funkcí. Výsledky studií nejsou jednotné, některé parametry jsou významněji ovlivněny u otevřených operací. Dle vlastních zkušeností je významný především příznivější trend poklesu zánětlivých markerů v čase u LS operací, pokud je monitorace prováděna v odstupu 1–3 týdnů po operaci (33).

Zvýšený IAP a poloha hlavou dolů vedou k elevaci intrakraniálního tlaku. U pacientů s poraněním hlavy nebo neurologickými chorobami je doporučována perioperační monitorace IAP, či LS bez použití plynu. Větší randomizované studie, zvláště u rizikových skupin, chybí.

Otázka pooperačních poruch vědomí (pooperační delirantní stavy) jsou v otevřené chirurgii diskutovány, v LS méně. Lze anticipovat pozitivní vliv zkrácené doby operace, negativní zvýšení IAP. Velké studie chybí, tyto poruchy jsou v seniorském věku při LS (i dle našich zkušeností) jen asi v poloviční frekvenci či s nižší intenzitou (2).

Analýza jednotlivých typů operací

(stupeň doporučení klesá od A k C)

Diagnostická laparoskopie

Zásadní nutnosti nejprve vyčerpat všechny neiinvazivní postupy, pak oprávněnost LS diagnostické intervence (= operační výkon spojený se zvyklými riziky).

Gastroduodenální vřed: Jestliže symptomatologie a diagnostické známky jsou sugestivní z perforační komplikace, diagnostická LS a LS terapeutický výkon jsou doporučitelné (A).

Akutní cholecystitis: Laparoskopická cholecystektomie (A).

Akutní pankreatitida:

• akutní biliární pankreatitida: definitivní řešení litiázy během hospitalizace (A),
• možnost využití miniinvazivních technik k exploraci, irrigaci, nekrektomii a drenáži, zlatým standardem je ale stále otevřený přístup (B).

Akutní appendicitis: Diagnostická LS (stupeň doporučení A), při potvrzení laparoskopická appendektomie (A).

Akutní divertikulitis: Při potvrzené diagnóze není LS vhodná, při perforační komplikaci možná LS resekce a drenáž (C).

Ileus tenkého střeva z adhesí: Možná LS adheziolýza (C).

Uskřinutá kýla: Zlatým standardem je otevřený přístup (C).

Mezenteriální ischémie: Preference otevřeného přístupu, využití LS k diagnostice či second look (C).

Gynekologická onemocnění: Po obvyklých vyšetřeních LS diagnostika a léčba v přímé spolupráci s gynekologem (A).

Nespecifická bolest břicha: LS po úplném vyčerpání konvenčních vyšetření u závažné bolesti a perzistenci obtíží. U středních obtíží LS až po období observace (A).

Abdominální trauma:

• penetrující poranění: diagnostická LS je využitelná k ověření integrity peritonea k zabránění nonterapeutické laparotomie u stabilních pacientů (B),
• tupé poranění: u stabilních pacientů k vyloučení relevantního poranění (C) (6).

LS skýtá možnost definitivní diagnózy až u 90 % pacientů, u 30 % mění LS předchozí dg, 83 % výkonů je současně terapeutických. LS by měla být především ve skupině seniorů včasná a dobře indikovaná (7). Vlastní zkušenosti ukazují, že při využití dostupného diagnostického komplementu lze primární úspěšnost diagnózy bez operace přiblížit 75–80 % i ve skupině seniorů. Vhodnost či přímo nutnost LS je především v symptomatologii pravé poloviny břicha a pánve, kde dosahuje shodně 90 %. Počet terapeutických výkonů je pak nižší – 70 %.

LS apendektomie (LAPE)

LAPE představuje i v seniorském věku bezpečnou metodu srovnatelnou s otevřenými výkony, snižuje pak především pooperační algický korelát a udávaný počet pooperačních intraabdominálních abscesů je nižší (8). Jen 5–10 % akutních apendicitid přichází v seniorském věku, riziko perforace je 70 % a více (9), morbidita okolo 48 % (10). I v naší sestavě (161 pacientů s akutní apendicitidou z toho 15 v seniorském věku, LAPE provedena ve 30 %, v seniorském věku pak v 50 %) lze potvrdit adekvátní výskyt komplikací se snížením výskytu lokálních zánětlivých procesů (abscesy, poruchy hojení rány) a příznivější pooperační průběh u LAPE ve vyšším věku. Jedná se ale o nejčastější výkon spojený s diagnostickou LS, takže data do jisté míry splývají.

Potvrzujeme relativně nižší morbiditu po LAPE, doba hospitalizace a operační čas jsou stejné, náklady vyšší (11).

Udávaný počet komplikovaných, nejčastěji perforačních apendicitid 13,9 %, je signifikantně vyšší u pacientů nad 70 let věku (12), v naší sestavě pak 26 %, což zvyšuje význam LS u suspekcí na apendicitidu ve vysokém věku, když i CT vyšetření – jako jedno z nejpřínosnějších – nemusí diagnózu stanovit.

LS cholecystektomie (LCHE)

Velké studie ukázaly, že i v případě LCHE, která je zlatým standardem především pro cholecystolithiázu s chronickou cholecystitidou, je věk rizikovým faktorem lokálních i celkových komplikací, podobně jako doba operace, když nad 2 hodiny zvyšuje počet komplikací 4× (13). Toto by mělo být bráno v potaz především u seniorů, kteří by měli být vyloučeni z prvních fází learning curve začátečníků.

Na každých dalších 10 let věku přistupuje u geriatrických pacientů až 12 % navýšení rizika lokálních perioperačních komplikací, pooperační systémové komplikace jsou u těchto pacientů ve 30 % a více.

Asociace výskytu komplikací u starých pacientů může být vysvětlena vazbou na vyšší výskyt komorbidit v tomto věku. Věk, vysoké ASA skóre (III a IV) a emergentní chirurgie nemají velký impakt na perioperační lokální komplikace, ale tyto dva parametry jsou zásadními prediktivními faktory se silným vlivem na systémové komplikace, které se vyskytovaly u více než 50 % takovýchto pacientů (13).

Věk nad 65 let, gangrenózní zánět, dlouhodobá anamnéza jsou independentními rizikovými faktory lokálních a celkových komplikací u akutních zánětů žlučníku, a to jak s následnou konverzí i bez konverze, zvláště ve vazbě na zkušenost chirurga a dobu operace (14, 15).

Při zvažování operace u seniorů je nutno mít na mysli, že operace první den přináší stejná rizika jako při odkladu operace za 72 hodin. Tento odklad může ale způsobit dekompenzaci komorbidit či nástup komplikujících stavů (2, 16).

Operace pro cholecystolithiázu a její akutní či chronické komplikace paří i v našem souboru k nejčastějším. Jen v roce 2006 bylo operováno pro cholecystolithiázu a chronickou cholecystitis 270 pacientů. Starších 65 let jich bylo 80, s průměrným věkem 72,5 roku. Pro akutní cholecystitis bylo operováno 92 pacientů. Starších 65 let jich bylo 36, s průměrným věkem 75,5 roku. V perioperační morbiditě byla zastoupena i zmatenost, a to u více než 20 % v seniorské skupině. Počty raných infektů byly vyšší o 20 % a pobyt v nemocnici byl především ve skupině akutních výkonů výrazně delší (2,5×) než u mladých pacientů i než u elektivních výkonů. Počet konverzí u akutních výkonů byl u starých pacientů dvojnásobný, anamnesticky se tato skupina odlišovala dlouhou anamnézou lithiázy a i vlastního akutního onemocnění a současně závažnější komorbiditou (mj. ICHS – 74%, hypertenze – 82 %).

Laparoskopické operace kýl

Laparoskopické operace kýl nepatří do zlatého standardu. LS je využitelná jak v umbilikálních, tak incizionálních kýlách, kde je někdy popisováno zmenšení nutných operačních vstupů, většinou za cenu prodloužení operace a implantace cizorodého materiálu. Nelze je však ani ve vyšším věku odmítnout. Enormně záleží na zkušenosti chirurga.

Evidence based surgery udává, že v případě primárních inguinálních kýl je otevřený přístup a mesh lepší než laparoskopické techniky. Naše zkušenosti potvrzují, že u pacientů vysokého věku je kombinace lokální anestezie a otevřené techniky vhodnější než laparoskopický přístup, u kterého jsme zaznamenali při změně polohy a kapnoperitoneu i významné poruchy cirkulační.

LS operace hiátových kýl a refluxu

Literární a naše zkušenosti potvrzují oprávněnost operativy u symptomatických paraezofageálních kýl ve vysokém věku, i když jsou zatíženy vyšším počtem komplikací (18).

Obdobně příznivé výsledky jsme pozorovali i při operacích up-side down stomach u pacientů, kde se věk pohyboval mezi 78 a 90 lety.

Parciální i totální fundoplikace pro významný a jinak neřešitelný reflux jsou realizovány u seniorů i vysokého věku (věk až 86 let bez komplikací) (19). Fundoplikace bezpečně ovlivňují symptomatologii refluxu i u seniorů a dokonce výsledky těchto operací jsou v odstupu hodnoceny v této skupině lépe než u mladých pacientů (20).

LS operace žaludku

Literatura uvádí příznivé výsledky klínovitých a parciálních resekcí pro benigní tumory a GIST, které mohou být provedeny bezpečně a spolehlivě zkušeným týmem i ve vysokém věku pacienta (21).

Problematika resekcí žaludku u maligních tumorů není dosud jednoznačně – především vzhledem k rozsahu lymfadenektomie – vyřešena, a proto nelze ani explicitně očekávat spolehlivé údaje stran indikace takovýchto resekcí ve vysokém věku.

LS bariatrická chirurgie

I v bariatrické chirurgii se prokazuje příznivý efekt LS metod, kdy se tyto jeví v seniorském věku jako bezpečné s příznivým dopadem, i když tento chirurgický podobor se týká spíše mladších věkových skupin (22). Na našem pracovišti neprovádíme bariatrickou operativu u pacientů v seniorském věku.

LS splenektomie (SPLE)

Pacienti nad 65 let vykazují vyšší výskyt komplikací po LS SPLE, frekvence komplikací se zvyšuje adekvátně s ASA zařazením, starší pacienti jsou ale logicky ve vyšších ASA skupinách (23).

V celém komplexu hematologických malignit a spektru pacientů lze po LS SPLE pozorovat významně příznivější pooperační průběh, nižší morbiditu, kratší pobyt v nemocnici a rychlejší návrat k normálním aktivitám. Omezeními operace jsou – spíše než věk: zkušenost operatéra, povaha choroby a charakteristika pacienta (např. významná obezita) (24). V naší sestavě je jen 6 % pacientů v seniorském věku. Pooperační pobyt bylo možno zkrátit na 40 % doby, morbidita se snížila na 60 % a doba návratu k normálním aktivitám se zkrátila na polovinu.

LS operace pankreatu, jater a retroperitonea

Problematikou vazby věku a výkonu v této naprosto špičkové oblasti LS chirurgie se zabývá jen relativně málo prací, protože vlastní indikace ještě nejsou pevně stanoveny a neexistují zásadní velké soubory v randomizovaných studiích. Některé z nich ukazují, že ani při LS resekcích pankreatu ve vysokém věku nedochází k zásadnímu zvýšení perioperační mortality a morbidity (25).

Naše zkušenosti s LS chirurgií jaterních metastáz (6 % všech operací jaterních metastáz) jsou příznivé stran mortality, morbidity a pooperačního průběhu.

LS chirurgie nadledvin a retroperitoneálních tumorů se týká především mladších pacientů, absentují randomizované studie zabývající se sledovaným problémem.

LS výkony na střevech

LS chirurgie střeva se rozvíjela od diagnostiky směrem k terapeutickým výkonům již od samého nástupu LS operačních metod. Operativa benigních afekcí byla zvládnuta relativně rychle a byla provedena i další zhodnocení. Ve vztahu LS k věku však samostatné studie až na výjimky (27) nejsou k dispozici. Až na některé problematické operace adhezí, infiltrátů (např. u nespecifických střevních zánětů), které prodlužují operaci a zvyšují riziko peroperační zátěže, nelze očekávat zásadní problém ani pro skupinu seniorů a také není ve studiích tato skupina handicapována (26, 27). Spíše naopak – i když je zde nutné polohování a zvýšení IAP – jsou popisovaná pozitiva LS ve snížení výskytu raných komplikací, příznivější pooperační analgezii a zkrácení doby hospitalizace. Žádná velká randomizovaná studie neřeší ani pro benigní ani maligní onemocnění a LS operativu situaci pro seniory s vysokým stupněm rizika při závažných komorbiditách.

U maligních onemocnění střeva byla dlouhou dobu zkoumána onkologická radikalita LS metod (28, 29), teprve když v posledních letech metaanalýza randomizovaných studií prokázala porovnatelnost těchto operací s otevřenými. Otázkám vztahu této chirurgie a věku nebyla opět zdánlivě věnována samostatná pozornost. Na rozdíl od benigních afekcí střeva ale malignity postihují především vyšší věkové kategorie, a lze tudíž explicitně hodnotit aplikaci LS metod v seniorském věku analýzou udávaných dat velkých souborů. Nebyl popsán handicap skupiny seniorů při LS výkonech, výhody tohoto přístupu jsou pozorovatelné (28, 29). Zásadní je zkušenost operatéra. Zkušenosti s laparoskopickou operativou benigních i maligních onemocnění střeva potvrzují bezpečnost i ve skupině seniorů.

Závěr

LS chirurgie je ve většině současných indikací a modalit vhodnou chirurgickou metodou i v seniorském věku, kde přináší výhodné diagnostické a terapeutické možnosti a ovlivňuje některé negativní konsekvence typické pro otevřenou chirurgii. Omezená, ale narůstající skupina závažně komorbidních pacientů (nejen) seniorského věku vyžaduje kvalitní a sofistikovanou perioperační monitoraci a zajištění a dále provedení vlastní operace velmi zkušeným chirurgem, tedy optimálně interdisciplinární přístup. Pak může být veškerý profit LS metod využit i v této skupině.

Zkratky

IAP – intraabdominálního tlaku

KP – kapnoperitonea

LAPE – LS apendektomie

LCHE – LS cholecystektomie

LS – laparoskopie

SPLE – LS splenektomie

TE – tromboembolie

Podpořeno grantem IGA MZ 8830-4.

prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2

e-mail: krskaz@vfn.cz