Expoziční test ve stanovení diagnózy potravinové alergie – orální alergický syndrom

Imunologicky zprostředkovaný vedlejší účinek po požití potravy nazýváme potravinovou alergií. Podílejí se na ní všechny typy přecitlivělosti, nejvíce je zastoupena reakce zprostředkovaná IgE. Diagnóza je založena na anamnéze, kožních testech alergeny a vyšetření specifických IgE protilátek. Tato vyšetření nemají příliš vysokou prediktivní hodnotu pro klinickou reaktivitu, tato může být potvrzena expozicí alergenem. Orální alergický syndrom je tvořen subjektivními příznaky v dutině ústní, jejichž spouštěčem jsou většinou alergeny ovoce a zeleniny, zkříženě reagující s pylovými alergeny. Zkřížená reaktivita je založena na homologii proteinů a imunologické podobnosti. Zlatým standardem při potvrzení potravinové alergie je dvojitě slepý placebem kontrolovaný expoziční test potravinou. V textu jsou diskutovány základní rysy tohoto testu, zejména v diagnostice orálního alergického syndromu. Kontrolovaný test potravinou je užitečný při potvrzení diagnózy, hodnocení jiných diagnostických testů a hodnocení alergenicity potravin.

Klíčová slova:
orální alergický syndrom, potravinový alergen, dvojitě slepý placebem kontrolovaný potravinový test.

Potravinová alergie je systémové onemocnění, které vzniká na imunologickém podkladě. Nežádoucí projevy po požití potravy mohou mít celou řadu mechanismů, které byly před řadou let shrnuty v dokumentu European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) – jsou klasifikovány jako reakce toxické a reakce netoxické, u jejichž části se uplatňuje imunologický mechanizmus (1). Za normálních podmínek je udržován aktivní proces orální tolerance. Jeho porušení, v němž hrají roli faktory hostitele nebo antigenní faktory (2), vede k rozvoji nežádoucí imunologické reakce na běžné, neškodné složky potravin. Především časné období vývoje jedince je rizikovým pro ztrátu orální tolerance (3) . Mechanismy nepřiměřené či nadměrné imunitní reakce jsou obvykle řazeny do skupin reakcí přecitlivělosti definované již Coombsem a Gellem: Nejčastěji se uplatňuje imunopatologická reakce I. typu (zprostředkované IgE protilátkami), ale na vzniku potravinové alergie se mohou podílet i reakce zprostředkované imunokomplexy (III. typu) nebo lymfocyty T (reakce IV. typu). Možnosti uplatnění různých imunologických i neimunologických mechanismů intolerance byly shrnuty nedávno na příkladu hypersenzitivity na kravské mléko (4).

Ze závěrů řady dotazníkových studií vyplývá, že téměř 25 % lidí věří, že trpí potravinovou alergií (5). Ve skutečnosti jsou tyto údaje přeceněny. Ve věku do 3 let 6–8 % dětí prožije epizodu alergické reakce na potravinu (většinou kravské mléko nebo vaječné alergeny) (6), u starších dětí se uvádí prevalence alergie na potraviny 0,3–7,5 % a u dospělých 2 až 4 % (1, 7).

Potravinová alergie je provázena příznaky gastrointestinálními (nauzea, orální alergický syndrom, zvracení, nechutenství, pálení žáhy, kolikovité bolesti břicha, průjem), respiračními (obstrukce nosní, kýchání, svědění sliznic, chrapot, kašel, dušnost), kožními (kopřivka, angioedém, exantém, atopická dermatitida, purpura, vaskulitida) nebo kardiovaskulárními (tachykardie, arytmie, hypotenze, šok). Závažné multisystémové příznaky, zejména v kombinaci, jsou nazývány anafylaxe, tedy stav, který vyžaduje okamžitou léčbu. V literatuře je popsána řada reakcí s fatálním průběhem.

K senzibilizaci organismu může dojít působením stabilních proteinů potravin v zažívacím traktu nebo jako následek senzibilizace vzdušnými alergeny. Ukazuje se, že klíčovou populací buněk, rozeznávající potravinové alergeny, jsou T lymfocyty. V závislosti na jejich fenotypu a funkci (např. při nedostatku regulační populace) odpovídá imunitní systém na alergen tvorbou IgE protilátek se specificitou pro daný alergen (8). K průkazu této senzibilizace organismu slouží vyšetření in vivo (kožní testy) nebo průkaz specifických IgE protilátek v periferní krvi. Jedním z problémů potravinové alergie je, že klinická reaktivita na složky potraviny (alergie) není spolehlivě předpověditelná pomocí testů imunologické reaktivity. Klinická alergie je definována rozvojem příznaků po požití podezřelé potraviny a může být potvrzena jen odpovědí organismu na danou potravinu orálním expozičním testem.

Orální alergický syndrom

Orální alergický syndrom (OAS) bývá většinou přítomen u pacientů s přecitlivělostí na pylové alergeny původem z břízy, olše, lísky, travin a pelyňku. Poprvé byl popsán Tuftem a Blumsteinem v roce 1942 jako reakce na jablko a lískový oříšek u pacientů s alergií na pyl břízy (9). Projevuje se bezprostředně po požití potravin rostlinného původu, většinou čerstvého ovoce, zeleniny nebo ořechů, pálením a svěděním patra, jazyka či rtů, mohou být přítomny poruchy polykání, kýchání, nosní obstrukce, kožní projevy či otoky periorálně. Je pokládán za nepříliš závažný projev potravinové alergie bez pozdní reakce, avšak nejsou vyloučeny i závažnější projevy. V jižních státech Evropy (Itálie, Španělsko) má alergie na jablko mnohem závažnější průběh s odhadem 30 % výskytu systémových alergických reakcí (10). Výskyt OAS je poměrně častý, některé zdroje udávají jeho přítomnost až u 50 % alergiků s přecitlivělostí na pyly jarních stromů (5). Častěji se vyskytuje v dospělosti. V dětském věku je popisován až během posledních 15 let a může předcházet dalším projevům pylové alergie (5). Některé práce udávají výraznou redukci projevů OAS po imunoterapii alergie vyvolané pylem břízy, jiné zdroje tento vliv nepotvrzují (11–14).

Zkřížená reaktivita mezi těmito dvěma druhy alergenů je dána homologií primární struktury proteinů (sekvence aminokyselin), ale i přítomností vedlejších karbohydrátových struktur (cross reactive carbohydrate determinants – CCD). Zkříženě mohou reagovat nejen homologní alergeny fylogeneticky blízkých travin, ale i homologní nepříbuzné rostlinné a pylové alergeny (např. jablka a břízy). Zkříženou reaktivitu obvykle nacházíme tam, kde homologie aminokyselin překračuje 70 %. Zda se vyvinou příznaky OAS nebo anafylaxe, závisí na stabilitě alergenů vůči tepelnému zpracování a odolnosti k působení trávicích enzymů.

Rostlinné alergeny jsou v současnosti děleny podle biologické nebo enzymové aktivity a sekvence aminokyselin. OAS vyvolávají alergeny ze skupiny vysoce konzervovaných proteinů typu tzv. pathogenesis related protein 10 (PRP-10). OAS, ale i celkové příznaky, mohou vyvolávat profiliny, které jsou homologní s alergenem břízy Bet v 2. Lipid – transfer protein ze skupiny PRP-14 je vysoce stabilní panalergen, odolný vůči pepsinu, a proto může vyvolat i těžkou celkovou reakci. Homologie mezi hlavním alergenem břízy Bet v 1 a hlavním alergenem jablka Mal d 1 je dobře známa jako příčina zkřížené reaktivity. Specifické IgE protilátky vytvořené proti Bet v 1 mohou reagovat také s Mal d 1 či hlavním alergenem mrkve Dau c 1. Aminokyselinová sekvence Mal d 1 je z 55 % identická s alergenem Bet v 1. Předpokládá se, že senzibilizace na Bet v 1 iniciuje alergickou reakci s Mal d 1 (15). Některé zdroje uvádějí společný výskyt alergických příznaků na alergeny pylu břízy a alergeny jablka v 75 % ve střední a v severní Evropě (16, 17). U menší části osob je společná reaktivita vyvolávána homologií profilinu Bet v 2 z pylu břízy a vedlejšího alergenu jablka Mal d 4 či vedlejšího alergenu mrkve Dau c 4 (18). U 25 % všech potravinových alergiků ve střední Evropě se setkáváme s projevy OAS po požití čerstvé mrkve (19). Mezi významné alergeny mrkve patří Dau c 1 (reagujících je 98 % postižených osob), 38 % pacientů reaguje pozitivně na vedlejší profilinový alergen Dau c 4, u 20 % těchto alergiků byla nalezena reaktivita IgE s determinantami CCD (20).

Možnosti diagnostiky potravinové alergie

Při diagnostice potravinových alergií se vychází z anamnézy, fyzikálního vyšetření, výsledků kožních testů a případně stanovení specifických IgE protilátek. Je možné použít i testy uvolnění mediátorů (histaminu, sulfidoleukotrienů) a testy detekující aktivaci buněk po stimulaci alergenem (např. aktivace bazofilů detekovaná pomocí exprese řady membránových znaků, např. CD63) (5). K definitivnímu potvrzení diagnózy je z výše uvedených důvodů často nutné provést expoziční testy.

Anamnézu je třeba zaměřit na popis příznaků, časových souvislostí mezi expozicí a rozvojem potíží, frekvencí reakcí a zjištění množství potraviny, potřebného k vyvolání alergické reakce. Je vhodné zjistit okolnosti vzniku reakce, např. souvislost s fyzickou námahou po jídle nebo se současným požitím léků (rizikem je obsah acetylosalicylové kyseliny). Kožní prick testy (SPT) s kvalitními standardizovanými extrakty potravinových alergenů mají negativní prediktivní hodnotu více než 95 %. To znamená, že negativní SPT téměř vylučuje přecitlivělost zprostředkovanou IgE. Řada pacientů však má pozitivní SPT, aniž by měli jakékoliv příznaky potravinové alergie – pozitivní prediktivní hodnota SPT je menší než 50 % (21). Komerčně vyrobené alergenové extrakty řady druhů ovoce a zeleniny často postrádají labilní proteiny zodpovědné za reakci. V těchto případech se používá metoda „prick to prick“ testu s použitím čerstvé potraviny. Tento postup lze použít i v případě, že komerční extrakt pro SPT není k dispozici, například u různých druhů koření (22).

Stanovení specifického IgE se používá u pacientů, u kterých nelze přerušit léčbu antihistaminiky, kteří užívají systémové steroidy, nebo mají výrazné projevy dermografismu či ekzému. U nejčastějších potravinových alergenů jsou nalezeny hodnoty specifického IgE, při kterých s 95 % pravděpodobností nastane u alergiků na danou potravinu klinická reakce (21).

Při podezření na určitou potravinu se doporučuje její vyřazení z jídelníčku na dobu 2–4 týdnů (tzv. eliminační dieta). Toto opatření je jednoduché, pokud se jedná pouze o jeden alergen. V případě polyvalentní alergie je metoda nepoužitelná, neboť by pacient mohl být ohrožen malnutricí. K definitivnímu ověření potravinové alergie jsou využívány expoziční testy: labiální a orální otevřený nebo jednoduše či dvojitě slepý placebem kontrolovaný potravinový expoziční test (tzv. double blind placebo controlled food challenge – DBPCFC). Tento test je považován za „zlatý standard“ v diagnostice potravinové alergie. Výhodou testu je poměrně vysoká objektivita (pacient ani lékař nezná typ zkoumané potraviny). Test má však i určitá úskalí, test může být falešně negativní, dojde-li v průběhu zvyšování dávek k navození specifické orální tolerance nebo pacient nevysadí včas léky, které mohou reakci na potravinu tlumit. Naopak výsledek DBPCFC může být falešně pozitivní v případě, že pacient striktně dodrží eliminační dietu před testem a v průběhu testu reaguje na nové alergeny, které jsou přítomny v placebu nebo maskovací potravině a které před eliminační dietou pravidelně bez obtíží konzumoval (přechodná ztráta orální tolerance po eliminační dietě) (23).

Labiální test se využívá u dětí jako alternativa orálního expozičního testu (24). Spočívá v kontaktu potraviny se sliznicí rtu po dobu 10 sekund až 2 minut. Je jednoduchý, rychlý a s nízkým rizikem systémové reakce. K pozitivní reakci patří vyhlazení dolního rtu, zarudnutí pod rtem, rash přecházející na tváře a bradu, rinokonjunktivitida. Diagnosticky obtížné jsou velmi mírné, obtížně detekovatelné reakce. Zde může pomoci pořízení fotodokumentace, která umožní vrátit se kdykoliv k hodnocení testu. Negativní výsledek labiálního testu vyžaduje potvrzení pomocí orálního potravinového testu. Obecná pravidla provedení expozičního testu potravinou jsou shrnuta v tabulce 1. Zásadní je vybavení pracoviště pro léčbu anafylaxe.

Provedení DBPCFC u pacientů s OAS má význam při podezření na alergii na více potravin (25), především pokud je diskrepance mezi anamnézou a výsledky in vitro testů (26), dalším důvodem může být určení alergenicity potravin nebo vlivu technologických procesů na změnu alergenicity potravin. Test se provádí mimo expozici pylovými alergeny.

Provokační test u orálního alergického syndromu

Vzhledem k tomu, že projevy OAS vyvolané běžně požívanými druhy ovoce (jablka) a zeleniny (mrkev, celer) značně ovlivňují kvalitu života postižených, je vhodné u diagnosticky nejasných případů provést provokační test. Příznaky OAS se objevují velmi rychle po kontaktu se zkoumaným materiálem a především v dutině ústní, test tedy může mít kratší intervaly než test u pacientů se systémovými projevy potravinové alergie. Přesto je nezbytné být připraven na zvládnutí závažné alergické reakce.

Problematikou se opakovaně zabývala Ballmer-Weber. Provedla DBPCFC u 32 dospělých pacientů s anamnézou méně závažné alergické reakce na celer. Šestnáct pacientů popisovalo OAS a zbylí urtiku, angioedém, svědění dlaní a plosek nohou, nauzeu, pálení žáhy, flatulenci , křeče v břiše, kašel a lehkou dušnost, nebyly pozorovány oběhové nebo respirační příznaky. Expoziční test byl zahájen podržením 5 ml potraviny v dutině ústní a následným odstraněním. V negativním případě byly podávány opakované stoupající dávky na ústní sliznici po dobu jedné minuty a poté odstraněny, po hodině přestávky byla obdobně dávkována druhá testovaná látka. Při negativním výsledku poté pacienti suspenzi opět ve stoupajících dávkách polykali, v intervalech 15 minut až do dávky 15 g celeru. Za pozitivní byl hodnocen test, pokud se příznaky objevily alespoň 3× (bez reaktivity na placebo). U 22 pacientů byl test hodnocen jako pozitivní, z toho 11 při testu mělo příznaky OAS. Průměrná prahová dávka u orálního projevu byla 1,3 g celeru, kromě jednoho pacienta příznaky nastaly ve fázi zadržení potraviny v ústech. Jedenáct pacientů mělo systémovou reakci, průměrná dávka vyvolávající systémovou reakci byla 19,3 g celeru. Jeden pacient měl rinokonjunktivitidu již při držení testovaného nápoje v ruce, aniž by ho pozřel. Osm pacientů nemělo žádné příznaky a u těchto byl proveden otevřený expoziční test, v němž čtyři pacienti měli příznaky OAS po rozžvýkání 5 g čerstvého celeru, další čtyři neměli příznaky ani po požití dávky 20 g celeru (27).

Stejná autorka zkoumala vliv tepelné úpravy (vaření) na alergenicitu celeru. Na souboru 12 pacientů se středně závažnými alergickými projevy po syrovém případně vařeném celeru provedla DBPCFC se syrovým celerem, vařeným celerem a celerovým kořením (obsahuje 4,5× více bílkovin než syrový celer). Všech 10 pacientů testovaných syrovým celerem reagovalo OAS nebo mírnými objektivními projevy. Jedenáct pacientů bylo testováno vařeným celerem, z toho u 6 s pozitivním výsledkem, 5 osob bylo testováno celerovým kořením, všichni s pozitivním výsledkem (28).

V další studii autorka testovala 26 pacientů s anamnézou středně závažné alergické reakce po požití mrkve. Devadesát procent mělo pozitivní specifické IgE na mrkev, 26 % pozitivní kožní prick test na mrkev (komerční extrakt) a všichni pozitivní „prick to prick“ s použitím čerstvé mrkve. Při DBPCFC 16 pacientů mělo projevy OAS, 4 pacienti reagovali mírnými projevy mimo dutinu ústní a 4 pacienti nereagovali na testovaný materiál (20).

Všechny výše uvedené práce uvádějí větší citlivost „prick to prick“ testů nativní potravinou oproti použití komerčních extraktů. Vyplývá z nich také, že projevy OAS vznikají už po malé dávce potraviny a poměrně časně, zatímco celkové příznaky většinou vyvolala větší dávka a za delší dobu. Celkové alergické projevy vzniklé během expozičního testu nebyly závažnější než příznaky udávané v anamnéze. Vzhledem k značnému subjektivnímu vlivu při hodnocení projevů OAS je preferována zaslepenost testu a použití placeba. Přesto se vyskytují pacienti, kteří reagovali pozitivně až při otevřeném pokusu s čerstvým ovocem nebo zeleninou.

Výzkumné výsledky, které se zabývají diagnostickou výkonností zaslepeného expozičního testu na jablka, se potýkají především s metodikou zpracování materiálu ve vztahu k významné labilitě alergenů, ve srovnání s alergeny jiného původu (29), dále proměnlivým obsahem alergenů v plodu a vlivem podmínek uchovávání na stabilitu alergenů (30, 31). Potenciálním úskalím je též obtížnost objektivizace symptomů. Recentní práce dánských autorů srovnávala metody DBPCFC s použitím jablkové šťávy, strouhaného jablka a lyofilizovaného materiálu, zároveň za podmínek odlišného chuťového zakrytí. Výsledky příliš optimistické nebyly, reaktivita na placebo byla výrazně ovlivněna zakrývacím materiálem, senzitivita na lyofilizovaný materiál byla 0,6 (s vyšším výskytem placebových reakcí), senzitivita testu s čerstvě strouhaným materiálem byla 0,74 a nebyla provázena nespecifickou reakcí. Čerstvý jablečný džus měl senzitivitu nepřijatelně nízkou (32). Vyvolání příznaků orálního alergického syndromu však není provázeno nálezem zvýšených hodnot tryptázy nebo eozinofilního kationického proteinu ve slinách na sliznici dutiny ústní. (33).

Závěr

Použití expozičního testu, v uspořádání otevřeném nebo DBPCFC má své použití v řadě situací při diagnostice alergie na potraviny. I když je zatížen, tak jako testy jiné, některými metodickými problémy a nepřesnostmi, má nezaměnitelné místo při potvrzení diagnózy, při evaluaci jiného testu alergie nebo při hodnocení imunogenicity alergenu.

Zkratky

ACEI – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu

Bet v 1, Bet v 2 – hlavní, vedlejší alergen pylu břízy

CCD – zkříženě reagující cukerné determinanty

CD63 – aktivační znak buněk

Dau c 1, Dau c 4 – hlavní, vedlejší alergen mrkve

DBPCFC – dvojitě slepý placebem kontrolovaný potravinový test

EAACI – European Academy of Allergology and Clinical Immunology

ECP – eozinofilní kationický protein

Mal d 1, Mal d 4 – hlavní, vedlejší alergen jablka

NSAID – nesteroidní antirevmatika

OAS – orální alergický syndrom

PRP – proteiny vztažené k patogenezi

SPT – kožní bodové testy

MUDr. Helena Vávrová

Oddělení alergologie a klinické imunologie 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

fax: + 420 267 162 914, e-mail: vavrova@fnkv.cz