Je současný rozsah vyšetření dárců krve dostatečný? Onemocnění zhoubným nádorem u aktivních dárců krve

Dvě kazuistiky dokládají, že současný rozsah vyšetření dárců krve prováděný v souvislosti s každým jednotlivým odběrem není dostatečný k rozpoznání onemocnění zhoubným nádorem.

Dochází k souběhu darování krve s rozvojem malignity do pokročilého stadia, až generalizace.

Senzitivita předodběrového vyšetření je nízká pro vznik podezření na malignitu.

Klíčová slova:
dárce krve, malignita, senzitivita vyšetření.

Mezi absolutní kontraindikace dárcovství krve patří i onemocnění zhoubným nádorem.

Je však vyšetření dárce tak, jak se provádí v souvislosti s každým jednotlivým odběrem, dostatečné k rozpoznání tohoto onemocnění? Vyšetření zahrnuje anamnézu od posledního odběru, somatické vyšetření, vyšetření moče na přítomnost glukózy, acetonu, bílkoviny, krve, urobilinogenu a bilirubinu, vyšetření koncentrace hemoglobinu v krvi, úplný červený krevní obraz, stanovení počtu trombocytů, leukocytů a diferenciální rozpočet leukocytů, stanovení transaminázy ALT, sérologické vyšetření na hepatitidu B, C, HIV a syfilis.

V povaze malignit je, že takovýto rozsah vyšetření nemusí na probíhající onemocnění upozornit.

Při průzkumu zdravotního stavu bývalých dárců krve bylo zjištěno, že ze souboru 532 osob malignitou onemocnělo 45. U 12 z těchto nemocných byla diagnóza malignity stanovena do roka od posledního odběru. Znamená to, že více než 26 % těchto nemocných darovalo krev již v klinickém stadiu onemocnění.

Nejkratší doba od posledního darování krve do stanovení diagnózy malignity byla 1 měsíc.

Je zřejmé, že senzitivita vyšetření dárce je nízká pro rozpoznání onemocnění malignitou nebo pro vznik podezření na zhoubný nádor. Jsou uvedeny kazuistiky dvou nemocných z tohoto průzkumu, u nichž se podařilo získat téměř úplnou zdravotní dokumentaci.

Vlastní pozorování

Kazuistika 1

Nemocný narozený v roce 1948 nemá v dokumentaci praktického lékaře vedené od roku 1962 a ani v mnoha zprávách z hospitalizace v roce 1997 a 1998 zmínku o rodinné anamnéze. Byl léčen pro občasné folikulární angíny a drobné úrazy. U praktického lékaře nebyl od roku 1995 do března 1997, kdy byl pozván k preventivnímu vyšetření a přeočkování proti tetanu. Neuváděl subjektivní potíže. Praktický lékař konstatoval normální somatický nález, až na hmotnost 107 kg při výšce 179 cm.

Absolvent středního zemědělského učiliště. Vždy pracoval v zemědělství. V dokumentaci jsou záznamy o vyšetření aktivního sportovce a rozhodčího ledního hokeje. Nekuřák. Občasný konzument piva. Dárce krve od roku 1968. Krev daroval 1–2× ročně. Krevní skupina 0, Rh pozitivní. Poslední – 50. odběr 450 ml plné krve se uskutečnil 23. 4. 1997. V záznamu o odběru krve není zmínka o chorobném nálezu. 12. 6. 1997 vyhledal praktického lékaře pro kašel s hnisavou expektorací, bolest levé jařmové krajiny a nosu. Zjištěn erytém nosu, pohmatová bolestivost nad levým maxilárním sinem a nad okrajem levé očnice a hlenohnis v nosních průduších. Přeléčen antibiotiky. Potíže neustoupily, navíc vznik parestezií levé tváře a slzení levého oka. Odeslán na oční a ORL vyšetření. Na RTG kompletní nehomogenní zastření levého maxilárního sinu a usurace kosti mediální stěny sinu. Odeslán k CT vyšetření vedlejších nosních dutin, skeletu obličeje a mozku.

11. 7. 1997, tj. necelé 3 měsíce od posledního darování krve tento CT nález: „... agresivně se chovající měkkotkáňový tumor vycházející z levé maxilámí dutiny s destrukcí okolního skeletu, infiltrující do levého nosního průduchu, nosohltanu, ethmoideů a levé orbity, kde zasahuje až k optickému nervu a působí lehkou protruzi bulbu. Mozková tkáň je bez chorobných změn”. Odeslán k hospitalizaci na ORL pracoviště vyššího typu. Při této první hospitalizace FW 65/95,leukocytóza 19,1 giga/l. Bez generalizace tumoru při komplexním vyšetření. Operován včetně exenterace levé orbity. Histologický nález z materiálu dodaného z levého maxilárního sinu, z nosohltanu, nosního průduchu, ethmoideů a očnice: středně diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom. V září téhož roku zvětšení mízních uzlin nad levým kývačem a preaurikulárně vpravo. Uzliny exstirpovány. Histologicky potvrzena infiltrace uzlin dlaždicobuněčným rohovějícím karcinomem. Aktinoterapie. Několik sérií chemoterapie. Umírá 8. 10. 1998. V pitevním protokolu pod I uveden spinocelulární karcinom s osteolýzou a putridní exulcerací levé poloviny obličeje a tvrdého patra se širokou komunikací mezi dutinou ústní, nosní a levou orbitou. Bez nádorové generalizace. Pod II uvedena lobární pneumonie obou dolních plicních laloků. Histologický nález z tumoru nosu a orbity – málo diferencovaný rohovějící spinocelulární karcinom.

Kazuistika 2

Nemocný narozený v roce 1975 uváděl v rodinné anamnéze rakovinu u babičky – nevěděl jakou. Rodiče a tři sourozenci byli zdrávi.

Vyučen sklářem. Pracoval jako sklář. Nekuřák. Konzument 5 piv denně. V roce 1983 adenotomie. V roce 1988 dle dokumentace pásový opar pod pravou lopatkou. V dorostové dokumentaci konstatována obezita. Od roku 1992 po pádu na záda z valníku opakovaně léčen ortopedem. Na RTG páteře nález bez traumatických změn. Morbus Scheuermann. Poté každý rok 2–4× vyšetřován ortopedem. Do roku 2000 5× RTG páteře, vždy prakticky se stejným popisem, tj. Morbus Scheuermann. Ortopedy opakovaně vystřídal. Pro ortopedickou diagnózu nebyl odveden. V roce 1994 byl vyšetřen praktickým lékařem pro kolikovité bolesti v nadbříšku. Ordinována spazmolytika. Odeslán na ultrazvukové vyšetření. Závěr tohoto vyšetření: fyziologický nález na žlučových cestách, pankreatu, játrech a ledvinách. V květnu 1998 artroskopická operace pravého kolena pro rupturu laterálního menisku. Předoperační vyšetření až na obezitu a erytrocytourii 5–19 erytrocytů/zorné pole bylo s fyziologickým nálezem. FW 9/14.

V dubnu 1998 léčen na kožní ambulanci pro erysipel. Lokalizace neuvedena. V roce 1999 navštívil praktického lékaře celkem 13× v souvislosti s bolestmi zad a drobnými úrazy, chirurga 5×, ortopeda 4×. RTG vyšetření hrudní páteře tentokrát s následujícím popisem: „oploštění bederní páteře, snížená štěrbina L3,4, Schmorlův uzel na dolní krycí destičce Th 11. Spondylotické změny neprokazuji, naznačená lehká deformace těla L3. Závěr: chondróza disku L3,4.“ V roce 2000 navštívil praktického lékaře 14×. Od 10. 7. do 24. 10. 2000 byl v pracovní neschopnosti pro bolesti zad. Opakovaně vyšetřen ortopedem. Od 8. 1. 2001 opět v pracovní neschopnosti pro bolesti zad. Střídá ortopedy. Sám se objednává na neurologii. Pro bolesti na hrudi odeslán na EKG vyšetření, kde uzavřeno: F 55, sinusový rytmus, nekompletní blokáda pravého Tawarova raménka, bez ischemických změn. Dnem 5. 2. 2001 ukončuje praktický lékař pracovní neschopnost. Pacient nenastupuje do zaměstnání. Odchází na vyšetření k dalšímu ortopedovi. 9. 3. 2001 silné bolesti na hrudi a mezi lopatkami. Praktický lékaře nasazuje pro bronchitický nález antibiotika. 10. 3. 2001 pacient sám odchází k hospitalizaci na interní oddělení. Vstupní vyšetření uzavřeno jako viróza. 11. 3. však byla zjištěna FW 138/160, hemoglobin v krvi 108 g/l, erytrocyty 3,33 tera/l, hematokrit 0,30/l, segmenty 0,80/1. Dne 11. 3. pacient z rodinných důvodů naléhá na ukončení hospitalizace. V propouštěcí zprávě je velmi naléhavě doporučena rehospitalizace co možná nejdříve. Dostavil se až 10. 4.

V mezidobí byl léčen dvěma ortopedy, praktickým lékařem, analgetika aplikována i na lékařské pohotovosti. Při druhé hospitalizaci provedeno komplexní vyšetření se zjištěním nádorové generalizace difuzně ve skeletu, játrech a nadklíčkové mízní uzlině vlevo. Ta exstirpována. Histologický nález: „... infiltrace uzliny metastázou nízce diferencovaného solidně rostoucího karcinomu. Podle histologické struktury a imunostenotypu není vyloučen primární karcinom plic.” Za této hospitalizace ani při hospitalizaci na onkologickém oddělení Thomayerovy fakultní nemocnice, kam byl nemocný přeložen, se primární lokalizaci karcinomu nepodařilo zjistit. Doporučena paliativní léčba. Umírá 14. 5. 2001, 5 měsíců od posledního – 13. darování krve, které se uskutečnilo 6. 12. 2000.

Anatomická diagnóza dle pitevního protokolu: I – Exulcerovaný adenokarcinom těla žaludku prorůstající na peritoneum. Generalizovaný. II – Metastázy karcinomu v mízních uzlinách gastrických, pankreatických, jaterních, mezenterických, pánevních, plicních oboustranně, tracheobronchiálních a tracheálních. Mnohočetné metastázy v játrech, slezině, perikardu. Karcinomatozní infiltrace ureterů oboustranně.

Histologické vyšetření: „Špatně diferencovaný solidně rostoucí pokročilý adenokarcinom prorůstající stěnou žaludku, všechna vyšetřená metastatická ložiska jsou tvořena špatně diferencovanýcm adenokarcinomem... “

Dárcem krve se stal v září 1994. Praktický lékař neshledal kontraindikace. Krevní skupina 0, Rh pozitivní. Krev daroval pravidelně 2× ročně. V protokolu o odběrech krve není zmínka o chorobném nálezu.

Diskuze

Z kazuistik je zřejmé, že oba nemocní darovali krev opakovaně v pokročilém stadiu maligního onemocnění, mladší dokonce při malignitě generalizované. Vznikají přinejmenším tyto otázky:

1. Proč darovali krev při již vyjádřených potížích? Ty byly u prvního nemocného pravděpodobné, u druhého jisté a těžké.
2. Jak odběry 450 ml plné krve modifikovaly průběh onemocnění?
3. Jaké důsledky mohla mít transfuze krve nebo buněčných krevních derivátů od těchto dárců pro příjemce?
4. Jak mohlo dojít k tomu, že nemocní s tak pokročilou malignitou mohli být aktivními dárci krve?

Ze zkušenosti vím, že v našem prostředí většina dárců pociťuje bezplatné dárcovství jako projev altruismu. Při kontaktu s většinou dárců krve, které osobně znám – je jich za léta více než 300 – se mi spontánně vybavoval Komenského výrok: „Prospívati jiným je vlastností povah vznešených ... “ Při listování kartotékou bývalých dárců krve je nápadné, že ti dárci, kteří sami přerušují dárcovskou kariéru, činí tak po „kulatém” počtu odběrů – 5, 10, ... , 50, … Stanovují si tedy určitý cíl. Té mety možná chtěl dosáhnout první nemocný. Dárci krve chovají vysokou důvěru v hodnotu vyšetření na transfuzním oddělení. Často se mi při preventivních prohlídkách stalo, že vyšetřovaný uvedl: „Nemusíte mě vyšetřovat. Byl jsem na odběru. Vše je v pořádku. Krev mi vzali.” Je možné, že se oba nemocní ujišťovali: „Pokud by se jednalo o něco vážného, neodebírali by mi krev.”

Všeobecně se darování krve při odběrech prováděných lege artis pokládá za bezpečné. Měli bychom však očekávat opak. Nelze předpokládat, že se náhlá ztráta 300–450 ml krve jednorázově i kumulativně neprojeví závažným způsobem v homeostáze organismu a v jeho imunitním systému. Dvanácti odběry plné krve donutíme organismus dárce obnovit celý orgán – periferní krev, a to vedle obměny fyziologické. Často donutíme organismus obnovit tento orgán 5–10 i vícekrát za život a očekáváme, že to bude bez následků. Zkušenost kupodivu ukazuje, že organismus mnoha dárců – možná většiny – se s touto zátěží skutečně vyrovná bez vzniku onemocnění. Nevíme však, zda je tomu tak u každého dárce, či dokonce u dárce již nemocného.

Bezpečnosti dárců se věnuje pozornost jen bezprostředně po odběru nebo několik týdnů, nejvýše měsíců při zavádění nových technik nebo metodik odběru. V delším časovém úseku jsou sledováni jen výjimečně (1). Po ukončení nebo přerušení dárcovství nikdo zdravotní stav dárce nesleduje. Přitom každá ze známých i předpokládaných poodběrových změn se může nepříznivě projevit na zdravotním stavu dárce. Běžnými poodběrovými změnami jsou pokles krevního tlaku, snížení množství hemoglobinu, pokles počtu neutrofi1ů a lymfocytů, vzestup množství erytropoetinu, hemodiluce, pokles koncentrace plazmatických bílkovin, plazmatického vápníku a hořčíku (2, 3).

Je možné, že vysoká koncentrace erytropoetinu zabránila vzniku anémie u nemocného narozeného v roce 1975 dříve než v terminálním stadiu, a tím maskovala krvácení.

Nevíme, jak se mění hemokoagulace po odběru s časem. Nelze vyloučit, že po přechodném poklesu koagulačních faktorů v důsledku ztráty i hemodiluce dojde k jejich relativnímu vzestupu i s možností hyperkoagulačního stavu. Může dojít k „obalení” nádorových buněk fibrinovým povlakem, a tím ke snazšímu úniku z působení imunokompetentních lymfocytů. Tento mechanismus v obecné podobě uvádí např. Holubec (4). Navíc bezprostředně po odběru krve dochází ke snížení počtu lymfocytů v periferní krvi (3).

V literatuře nebyla nalezena žádná práce, která by se zabývala zdravotním stavem dárců po ukončení dárcovství. V této souvislosti je velmi mnoho nezodpovězených otázek.

Rejthar a Vojtěšek uvádějí, že většina buněk lidských i zvířecích nádorů je charakterizovaná snížením sumárního množství přirozených antigenů všech typů (5). Jak by se chovaly takové buňky transfundované příjemci? Působily by vždy antigenně? Byly by schopné zachytit se ve tkáni příjemce? Pokud by tuto schopnost měly, malignita by se manifestovala za tak dlouhou dobu, že bez cílené pozornosti by souvislost s transfuzí unikla. Na takové nebezpečí upozorňuje v souvislosti s pozdními infekčními komplikacemi transfuze příručka Světové zdravotnické organizace a přináší návody jak snižovat počet prováděných transfuzí i jak minimalizovat rizika všech známých potransfuzních komplikací (6). Obzvláště ohroženi mohou být imunosuprimovaní nemocní.

Dokazují uvedené kazuistiky selhání jednotlivých lékařů, selhání systému, nebo nebylo možné souběhu darování krve s rozvojem malignity do pokročilého stadia zabránit proto, že nejsou k dispozici vhodné ukazatele malignity nebo alespoň signalizující závažnou patologii? Tato práce se nezaměřuje na rozbor postupu jednotlivých lékařů, i když samozřejmě vzniká velmi naléhavá otázka, proč u nemocného s tak intenzivními bolestmi zad neindikovali zúčastnění lékaři širší laboratorní a zobrazovací vyšetření, přinejmenším alespoň scintigrafii skeletu. Velmi varovné je i zjištění, jak dalece jsme schopni potíže nemocného bagatelizovat a trvat na jednou vyslovené diagnóze.

Skutečnost, že až 26 % dárců krve nemocných malignitou daruje krev v klinickém stadiu onemocnění, svědčí pro selhání systému.

Je povinností odborných a řídících institucí co nejdříve upravit systém tak, aby se maximalizovala bezpečnost dárců i příjemců krve. Je zřejmé, že se to neobejde bez výrazného rozšíření a prohloubení vstupního, předodběrového i následného vyšetření dárců, bez opětovného zapojení praktických lékařů do posuzování zdravotního stavu dárce před každým odběrem tak, jak tomu bylo v minulosti, bez důkladnější informovanosti dárců i příjemců krve a bez sledování zdravotního stavu dárců i po ukončení dárcovství. To vše s vědomím, že okruh onemocnění, která prozatím mohou unikat předodběrovému vyšetření, a přitom mohou být darováním krve nepříznivě ovlivněna, je širší než jen malignity. Kolik je například mezi dárci krve mužů kuřáků starších 40 let s němou ischemickou chorobou srdeční?