Vzácná diagnóza: CD4⁺56⁺ leukémie z dendritických buněk typu DC2

Overview

CD4⁺56⁺ hematodermické neoplazma neboli leukémie z časných plazmocytoidních dendritických buněk typu DC2 bylo uznáno ve WHO-EORTC klasifikaci pro kožní lymfomy za zvláštní jednotku odvozenou z plazmocytoidní prekurzorové dendritické buňky (pDC). Tato diagnóza je postavena na koexpresi CD4 a CD56 a na absenci B-lymfoidních, T-lymfoidních nebo myeloidních buněčných znaků (lineage–) a jedinými diagnostickými metodami umožňujícími odhalení této jednotky jsou imunohistochemická analýza, v případě izolovaného postižení kůže a flowcytometrická analýza při leukemizaci onemocnění. Ačkoliv současná exprese CD4 a CD56 je velmi vzácná, i přes nízký počet popsaných případů bylo shledáno, že tato skupina má charakteristický obraz a průběh onemocnění. Jedná se o velmi agresivní leukémii/lymfom většinou s primárním postižením kůže a v polovině případů i kostní dřeně nebo lymfatických uzlin a přes vysokou iniciální odpověď na léčbu dochází k časnému relapsu, leukemizaci a většina pacientů umírá v progresi onemocnění. Přestože in vitro testy byl identifikován fyziologický protějšek nádorových buněk, ontogenetický původ onemocnění zůstává vzhledem k aberantní expresi buněčných znaků stále diskutovanou otázkou. Rovněž optimální léčba není známa, ale agresivita onemocnění vyžaduje razantní přístup s intenzivními protokoly pro akutní leukémie, profylaxi infiltrace CNS a směrování k alogenní transplantaci kostní dřeně. Závěrem uvádíme dvě kazuistiky nemocných s touto diagnózou.

Klíčová slova:
CD4⁺CD56⁺ malignity, DC2 leukémie, hematodermické neoplazma.

CD4⁺CD56⁺ hematologické malignity jsou nyní považovány za odlišnou klinicko-patologickou jednotku, která je založena hlavně na koexpresi CD4 a CD56 a na absenci B lymfoidních, T lymfoidních nebo myeloidních buněčných znaků (lineage^–). Diagnóza je velmi vzácná, ve světové literatuře bylo popsáno pouze přes 100 případů. Onemocnění se obvykle prezentuje na kůži a polovina pacientů má v úvodu postižení uzlin nebo kostní dřeně. U většiny pacientů pouze s kožními lézemi se rychle rozvíjí postižení kostní dřeně, periferní krve, lymfatických uzlin a extranodálních míst. Od roku 1994, kdy se ojediněle případy s neobvyklou současnou expresí CD4 a CD56 začaly objevovat v literatuře, zůstávalo diskutovanou otázkou správné zařazení jednotky do klasifikace, jelikož trvaly dohady ohledně fyziologického protějšku nádorových buněk, který byl různě připisován jak T, tak NK nebo myelo-monocytární linii (1–3). Petrella et al. (4) v roce 1999 v prvním větším souboru referují o sedmi případech se shodnými klinickými, morfologickými, fenotypickými a genotypickými rysy. Vzhledem k nejasnému původu nádorových buněk navrhují název agranulární CD4⁺ CD56⁺ hematodermické neoplazma (HN). V roce 2002 byl poprvé v práci Chaperot et al. (5) in vitro zkouškami identifikován fyziologický protějšek nádorových CD4⁺CD56⁺ buněk v prekurzoru plazmocytoidní dendritické buňky (pDC, DC2). Počet referovaných případů stále stoupá a byla identifikována exprese nových aberantních antigenů u některých případů.

Etiologie

Málo je známo o etiologii a patogenezi CD4⁺CD56⁺ neoplazmat. EBV a lidský herpesvirus-6 nejsou odhalitelné. Lidský lymfotropní virus T-buněk typu I (HTLV-1) byl zjištěn v jednom případě (6), zatímco jiní (7) tento virus neodhalili. Všeobecně vzato, (latentní) virová infekce patrně nehraje důležitou roli v patogenezi této nemoci.

Klinické rysy

Reimer et al. (8) sumarizují data 91 publikovaných případů a šesti vlastních pacientů. Neoplazmata CD4⁺CD56⁺ všeobecně postihují starší pacienty s průměrným věkem 67 let (rozsah 6–89 let). Muži jsou postiženi téměř třikrát více než ženy (poměr muži : ženy – 2,7 : 1). Klinické manifestace této nemoci vykazují charakteristický obraz a průběh. Převážná většina pacientů má původně projevy kožních lézí nespecifické morfologie a distribuce. Při diagnóze se u téměř 80 % pacientů nemoc rozšířila do míst mimo kůži, nejčastěji do kostní dřeně a lymfatických uzlin (> 50 % nemocných), následovala slezina a játra (11–20 % nemocných). Jiné orgány, jako je nosohltan, tonsily, CNS, slzné kanálky, svaly nebo gynekologické orgány, byly napadeny jen sporadicky.

Podle klasifikace Ann Arbor (lze-li ovšem tuto klasifikaci vůbec považovat za vhodnou) jsou pacienti diagnostikováni ve stadiu I (pouze s kožními lézemi), 7 % pacientů ve stadiu II, 2 % pacientů ve stadiu III a 66 % pacientů ve stadiu IV. Na rozdíl od jiných lymfoidních malignit, jsou B symptomy, jako je horečka, noční pocení a ztráta na hmotnosti, vzácné.

Morfologie

Infiltrace maligními buňkami v kožních lézích byla široce popsána v literatuře a vykazuje stejné společné znaky. Maligní buňky připomínají blasty akutní leukémie, jsou malého, středního nebo velkého rozměru (9). Buňky difuzně invadují do dermis, ale epidermis zůstává vždy ušetřena (4). Na rozdíl od zralých NK-buněk u nasal-type lymfomu cytoplazma neobsahuje žádná azurofilní granula a v kožních lézích nejsou známky angiotropismu (4, 9). Cytoplazma je myeloperoxidáza a butyrát-esteráza negativní (1, 4, 9) a ukazuje prominující vakuoly (9), které mohou korespondovat s pinocytárními váčky normálních pDC (10).

Imunofenotyp a ontogeneze

CD4⁺CD56⁺ nádorové buňky sdílejí některé znaky s blastickými buňkami akutní leukémie (9). Hladiny exprese CD45 na CD4⁺CD56⁺ buňkách jsou vždy nízké, ale znaky vztažené k progenitorům (CD10, CD34, a CD117) jsou negativní (5). Buňky shodně exprimují CD4 a CD56, zatímco (povrchový) CD3 a B markery chybí, HLA-DR je obvykle nalézán (8). Pan-T cell markery CD2, CD5 a CD7 mohou být zřídka exprimovány (5, 8). Prekurzorový marker CD38 bývá exprimován (4, 9, 11) a TdT je sporadicky pozitivní (9, 12).

Dosud bylo identifikováno několik různých podtříd dendritických buněk (DC) – Langerhansovy buňky, myeloidní CD 11c⁺ (neboli DC1) a plazmocytoidní DC (neboli lymfoidní DC, DC2, interferon produkující buňky) – které mohou být rozlišeny morfologicky, imunofenotypicky a funkčně. Plazmocytoidní dendritické buňky jsou charakterizovány chyběním markerů specifických pro linie (CD3, CD11c, CD14, CD16, CD19 a CD56) a souborem pozitivních znaků (BDCA-2, BDCA-4, CD4, CD45RA, CD68, CD123, a HLA-DR). V roce 2002 byl poprvé v práci Chaperot et al. (5) identifikován fyziologický protějšek nádorových CD4⁺CD56⁺ buněk. Exprese CD4, CD45RA, CD123, HLA-DR a ITL3 a absence CD45RO a CD11c na nádorových buňkách vysoce připomíná fenotyp pDC. Pro odvození z této linie svědčí u nádorových buněk in vitro produkce IFNα v odpověď na stimulaci virem, přežití a diferenciace ve funkční dendritické buňky pod vlivem IL-3 a indukce Th2 polarizace při aktivaci IL-3. Také Petrella et al. (11) v roce 2002 srovnali imunofenotyp nádorových buněk 14 pacientů s plazmocytoidními monocyty (starší název pro pDC) získanými od zdravých dobrovolníků, kteří dostávali Flt-3 ligand. Plazmocytoidní monocyty exprimují vysoké hladiny CD123, po stimulaci Flt-3 se v cirkulaci objevily také CD123^bright+ lineage^– buňky, které současně koexprimují CD56 a mnoho společných markerů s plazmocytoidními monocyty. Tyto CD56⁺ PM-like buňky koexprimují CD4, CD56, CD68, a HLA-DR, kombinaci markerů, která je uváděna u HN. Dzionek et al. (13) identifikovali dva nové antigeny, které jsou specificky exprimovány na pDC, BDCA-2 (blood dendritic cell antigen-2, CD303) a BDCA-4 (CD304). Pozitivita BDCA-2 byla nalezena na CD4⁺CD56⁺ tumorových buňkách, což v souladu s imunofenotypem HN dále podporuje jejich původ v pDC (14). Meyer et al. (15) na CD4⁺CD56⁺ tumorových buňkách nalezli expresi CD101, dalšího znaku sdíleného s pDC, který má hlavní úlohu v aktivaci T-lymfocytů dendritickými buňkami. Rozdílem mezi nádorovými buňkami a pDC zůstává exprese CD56, který je klasickým znakem NK-buněk, ale CD56 je také často popsán mimo tuto linii – jako u akutní myeloidní leukémie (16) nebo myelomu (17). Byla však nalezena pozitivita dalších markerů NK-buněk, CD94 a TIA1, na CD4⁺CD56⁺ buňkách (12, 18), tyto buňky ale neexprimovaly konvenční markery NK-buněk, jako jsou CD16, CD57 a perforin. Franck et al. (19) sestavili specifický profil DC2 malignit jako CD4⁺CD56⁺ CD116^– CD123⁺ CD45RA⁺ CD45RO^–, který nebyl nikdy zaznamenán v jejich sérii pacientů s akutní myeloidní a lymfatickou leukémií nebo myelodysplastickým syndromem.

Další imunofenotypické znaky by mohly nasvědčovat pro myelomonocytární původ nádorových buněk. Častá je exprese monocytárních markerů CD68 (4, 20, 21) a CD 36 (5), ale další monocytární markery CD14 a CD64 chybí a tumorové buňky se v přítomnosti GM-CSF nediferencují v monocyty nebo makrofágy (5). U CD4⁺CD56⁺ malignit je referována exprese myeloidního progenitorového markeru CD33, který byl negativní v době diagnózy, ale byl pozitivní při relapsu (9), nebo jeho slabá (dim) exprese v době diagnózy (22). Exprese CD33 byla ale indukována po in vitro kultivaci maligních CD4⁺CD56⁺ buněk (5). Dále Garnache-Ottou et al. (23) in vitro kultivací CD4⁺CD56⁺CD33⁺lineage^– leukemických buněk (od pacienta s kožními noduly a asociovanou lymfadenopatií a splenomegalií) dosáhli maturace v dendritické buňky, produkce IFNα po stimulaci virem a indukce Th₂ polarizace. Slabou expresi CD33 také nalezli na normálních cirkulujících plazmocytoidních dendritických buňkách. Pozitivita myeloidního znaku CD33 tedy nevylučuje diagnózu leukémie z pDC (23). V případě exprese CD33 nebo atypického imunofenotypu nádorových buněk (negativita CD56) pomůže k potvrzení diagnózy a původu nádorových buněk v pDC specifický marker BDCA-2. V několika případech CD4⁺CD56⁺ malignit předcházela anamnéza myelodysplastického syndromu anebo byly nalezeny myelodysplastické rysy v kostní dřeni v době diagnózy (9, 24). CD4⁺CD56⁺lineage^– malignity se mohou sekundárně transformovat v myelomonocytární leukémii (12, 20). Herling et al. (20) osvědčili, že sekundárně transformované myelomonocytární blasty a CD4⁺CD56⁺ blasty pocházejí ze společného leukemického klonu, protože obojí exprimují TCL-1 proto-onkogen, který se nevyskytuje u de novo myeloidních leukémií. Chronická myelomonocytární leukémie stejně jako HN může vykazovat CD4⁺CD56⁺CD123^bright+ fenotyp (11).

Cytogenetika

Ve studii Leroux et al. (25) identifikovali za použití konvenční cytogenetické a 24barevné analýzy FISH šest chromozomálních oblastí postižených u těchto neoplazmat. V jejich sériích docházelo k reprodukovatelné ztrátě chromozomální hmoty na chromozomech 5q, 6q, 9, 12p, 13q a 15q u 14 z 21 pacientů. Opakované chromozomální aberace charakterizující CD4⁺CD56⁺ malignitu jsou sdíleny četnými hematologickými malignitami myeloidního nebo lymfoidního původu. Dospěli k závěru, že neexistuje žádná konzistentní chromozomální odchylka, ale že kombinace nebo akumulace jistých genomických nerovnováh by mohla být specifická při malignitě CD4⁺CD56⁺.

Léčba

Reimer et al. (8) hodnotili výsledky léčby 91 publikovaných případů a šesti vlastních pacientů. Protože neexistuje shoda pro optimální léčbu u CD4⁺CD56⁺ neoplazmat, terapeutické přístupy pro malignitu CD4⁺CD56⁺ se široce lišily od ozařovaní v lokalizovaných stadiích až po myeloablativní terapii. Přestože počáteční reakce na léčbu je vysoká, s téměř 70 % kompletních remisí (CR) a 10 % částečných remisí (PR), jen kolem 20 % pacientů vykazuje dlouhodobě udržovanou remisi (průměrná délka pozorování 16 měsíců). U většiny pacientů dochází k relapsu, poté umírají na progredující nemoc. Všeobecně vzato, výsledky léčby jsou špatné, s mediánem celkového přežití 13 měsíců, což odráží agresivní průběh nemoci. Aby se prozkoumal dopad různých terapií na výsledek, autoři léčbu publikovaných případů rozdělili do čtyř skupin dle intenzity chemoterapie:

• skupina A – lokální terapie nebo systémová terapie „slabší než CHOP“,
• skupina B – CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin a prednison) a CHOPu podobné režimy,
• skupina C – intenzivní protokoly pro akutní leukémie,
• skupina D – myeloablativní terapie.

Celkový poměr léčebné odpovědi (CR a PR po iniciální terapii) je vysoký, bez ohledu na terapii a nevykazuje vyslovené rozdíly v těchto čtyřech skupinách. Na druhé straně, udržení CR je lepší s agresivnější léčbou (skupina A: 7 %, skupina B: 3 %, skupina C: 35 %, skupina D: 50 %). Celkové přežití mezi skupinami C a D bylo podstatně vyšší než u skupin A a B. Sama skupina D významně převyšovala skupiny, A, B a C. Ale věk kolem 60 let byl negativním prognostickým faktorem u CD4⁺CD56⁺ neoplazmat, jenž silně ovlivňuje výsledek. Průměrný věk ve skupinách klesal, čím intenzifikovanější terapie byla poskytnuta: 79 let (skupina A), 67,5 roku (skupina B), 52 let (skupina C) a 28,5 roku (skupina D). Starší pacienti přežívali průměrně 9 měsíců (rozsah 2–40 měsíců), ve srovnání s mladšími pacienty s významně delším mediánem přežití 18 měsíců (rozsah 2–84 měsíců). Nejlepší celkové přežití v Kaplan-Meierových křivkách má skupina pacientů po myeloablativním režimu a transplantaci kostní dřeně (skupina D), ale tato léčba je limitována věkem pacienta. Amor et al. (26) referuje první případ úspěšné nemyeloablativní transplantace kostní dřeně u CD4⁺CD56⁺ akutní leukémie, jedna pacientka je v remisi 51 měsíců od transplantace.

Kazuistiky

Kazuistika 1

Pacient (nar. 1939) měl iniciálně izolované postižení kůže v roce 2003 a byl léčen chemoterapií (režim CHOP) s efektem první kompletní remise (1. CR). Čtrnáct měsíců od stanovení diagnózy nastal relaps kožních lézí s prudkou progresí a diseminací do kostní dřeně, uzlin, sleziny a měkkých tkaní (obr. 1 a 2). Flowcytometrická analýza periferní krve potvrdila 90 % buněk fenotypu CD4⁺56⁺. Záchrannou chemoterapií (režim MINE) bylo dosaženo krátce trvající 2. CR, vzhledem ke komorbiditám však nebylo možné použít intenzivní režimy léčby. Druhý relaps nastal opět na kůži a záhy došlo k diseminaci do kostní dřeně a CNS. Pacient zemřel 22 měsíců od stanovení diagnózy.

Kazuistika 2

Pacientka (nar. 1988) se prezentovala v roce 2007 akutní leukémií bez kožních ložisek či postižení jiného orgánu. Flowcytometrická analýza periferní krve prokázala 14 % buněk nádorového fenotypu CD4⁺56⁺. Léčba zahrnovala chemoterapii (režim CHOP s intrathékální preventivní aplikaci cytostatik) (obr. 1 a 3). Onemocnění se však ukázalo chemorezistentní, proto vzhledem k expresi antigenu CD52 nádorovými buňkami byla zahájena imunoterapie alemtuzumabem. Vzhledem k rychlé progresi v kostní dřeni bylo následně přistoupeno k příbuzenské alogenní transplantaci kostní dřeně, kterou se podařilo navodit 1. CR. Po sedmi měsících však nastal relaps v dutině ústní a kostní dřeni a pacientka zemřela 12 měsíců od stanovení diagnózy.

Závěr

CD4⁺56⁺ DC2 malignita je raritní nádorové onemocnění, u kterého imunofenotypizace je exkluzivní diagnostickou metodou. Agresivní průběh onemocnění vyžaduje intenzifikaci terapie a vzhledem k možnému postižení CNS i intrathékální preventivní aplikaci cytostatik. Jedinou známou kurativní metodou je alogenní transplantace kostní dřeně. Jsou připojena dvě vlastní pozorování.

Zkratky

CNS – centrální nervová soustava

CR – kompletní remise

DC – dendritická buňka

HN – hematodermické neoplazma

CHOP – režim chemoterapie zahrnující cyklofosfamid, vincristin, doxorubicin a prednison

MINE – režim chemoterapie zahrnující mitoxantron, ifosfamid a etoposid

pDC, DC2 – plazmocytoidní dendritická buňka

PR – parciální remise

Tato práce byla podpořena grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR číslo NR9023-3.

doc. MUDr. Martin Klabusay, Ph.D.

Interní hematoonkologická klinika FN

Jihlavská 20, 625 00 Brno

fax: +420 532 233 603, e-mail: mklabus@fnbrno.cz