Průběh těhotenství a porodu při vrozeném deficitu antitrombinu typu II

Antitrombin je plazmatický protein, který reguluje hemostázu inhibicí prokoagulačních serinových proteáz. Vrozený nedostatek antitrombinu je spojen se zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu. Riziko cévních okluzí se během těhotenství zvyšuje v důsledku hyperestrogenního stavu jak v cévním systému matky, tak i ve fetomaternální cirkulaci. Naše kazuistika popisuje případ 24leté ženy rómské národnosti s vrozeným těžkým deficitem antitrombinu a předchozími opakovanými ztrátami plodu. O svém 4. těhotenství nás informovala až po 12. gestačním týdnu, a proto jí bylo doporučeno užívat warfarin a pravidelně kontrolovat INR. Až do 41. týdne jsme neměli o průběhu těhotenství žádné informace. Při přijetí k porodu byla hodnota INR 1,0. Pacientka porodila sekcí zdravého syna. Za 2 týdny po porodu, jakmile bylo dosaženo perorální antikoagulační léčbou účinné hodnoty INR, byla propuštěna a od té doby jsme ji neviděli.

Klíčová slova:
antitrombin, vrozený deficit, těhotenství a porod.

Těžký vrozený deficit antitrombinu (AT) je považován v souvislosti s graviditou za vysoce rizikovou trombofilní tendenci vyžadující účinnou antitrombotickou prevenci od okamžiku zjištění gravidity až do konce šestinedělí. Tato prevence sleduje jak zdárný vývoj plodu, tak i prevenci tromboembolických komplikací v žilním systému matky.

Antitrombin je glykoprotein s molekulovou hmotností 58 kDa regulující hemostázu inhibicí prokoagulačních serinových proteáz. Tento inhibiční účinek je fyziologicky usnadněn heparansulfátem přítomným na intaktním cévním endotelu nebo léčebně podaným heparinem. Vrozený nedostatek AT je autozomálně dominantní vrozená trombofilní dispozice, která se v populaci vyskytuje u 0,02 % osob a nese s sebou 25–50× vyšší riziko vzniku žilní trombózy a která má závažnější průběh zejména u žen v souvislosti s hyperestrogenním stavem navozeným těhotenstvím, hormonální antikoncepcí (HAK) nebo hormonální substituční léčbou (HRT).

Gen pro AT se nachází na dlouhém raménku chromozomu 1 v pozici 1q23–25 a má 7 exonů (1, 2, 3A, 3B, 4, 5, 6) a zaujímá 13,5 kb genomické DNA. 464 aminokyselinový polypeptidický řetězec je kódován 1392 bp mRNA a jeho konečná struktura je tvořena po několika posttranslačních modifikacích včetně štěpení signálního peptidu a N-glykosylaci 432 aminokyselinami (AMK), a řadí se tak do serpinové superrodiny s homologní strukturou, jakou má například alfa-1 antitrypsin. Serpiny jsou strukturálně charakterizované 3 listy β (A, B, C) a 9 spirálami α. Funkční domény antitrombinu tvoří smyčka (RCL – reactive central loop) kódovaná 6 exony a heparin vázající doména (HBS – heparin-binding site) kódovaná z velké většiny exonem 2. Serpiny neutralizují své cílové proteázy tvorbou stochiometrických stabilních komplexů tvořených serpinovou reaktivní centrální smyčkou (RCL – reactive central loop) obsahující dipeptid argininserin, který přímo reaguje s cílovým místem na aktivované proteáze. Aktivní místo AT, na které se váže heparin, tvoří několik pozitivně nabitých zbytků na spirále D.

Právě RCL oblast je pro inhibiční funkci AT stěžejní a právě tato oblast je místem různých variačních konformací umožňujících vytvářet různě stabilní formy AT. Při inhibiční reakci s proteázou je RCL oblast nativního inhibitoru rozštěpena a RCL oblast inzeruje do A listu β a reaguje s cílovou proteázou. Tato molekulární forma serpinu je pak stabilnější než molekula nativní (obr. 1A) (1–3). Za některých okolností může vést vtlačení jedné molekuly RCL do A listu β další molekuly nebo juxtapozice RCL jedné molekuly do C listu β další molekuly ke spontánní polymerizaci nativního serpinu v cirkulaci nositele, což bývá spojeno s klinickými obtížemi (např. u mutace Phe299Leu). Stejný princip se objevuje například u varianty Z alfa-1 antitrypsinu nesoucí nestabilizující substanci (Glu342Lys) v místě RCL. Mutace Z v homozygotním stavu indukuje polymerizaci a agregaci alfa-1 antitrypsinu v hepatocytech a manifestuje se cirhózou (obr. 1B) (2).

V závislosti na fenotypu, který je definován plazmatickou antigenní a funkční aktivitou, je deficit antitrombinu klasifikován do dvou typů a několika podtypů.

Deficit AT typu I je definován nízkou funkční i antigenní aktivitou (kolem 50 %), zatímco deficit typu II syntézou variantního proteinu s alterovanou funkcí. Podle toho, která část proteinu je postižena, se rozlišují 3 podtypy: reactive side defect (RS), heparin binding site defect (HBS) a pleiotropní defect způsobený mutacemi nakupenými v regionu 1C-s4B. Tato klasifikace je klinicky důležitá a každý typ mutace si nese jiné riziko tromboembolie (4, 5).

Mutace AT Leu99Phe je častá v jihovýchodní Evropě a je spojena s deficitem antitrombinu typu II. Klinicky manifestní projevy mají jedinci s homozygotní formou mutace, přestože i heterozygoti mají sníženou funkční aktivitu AT (6).

Funkční deficit je běžně diagnostikován koagulační metodou spektrofotometrickou s použitím chromogenního substrátu, kvantitativní deficit je prokazován metodou ELISA.

Účinná antitrombotická prevence teoreticky vyžaduje kromě podávání heparinu i substituci antitrombinu, poněvadž heparin jako nepřímý inhibitor trombinu potřebuje ke svému antikoagulačnímu účinku přítomnost antitrombinu. Po vazbě s heparinem se účinnost AT mnohonásobně zrychlí a inhibice serinových proteáz je díky kovalentní vazbě s antitrombinem účinná, zatímco při nedostatku AT je použití jak nefrakcionovaného heparinu (UFH), tak i nízkomolekulárního heparinu (LMWH) neúčinné. Obtížnost léčby cévních okluzí v těchto případech vyplývá i z faktu, že koncentrát AT vyrobený průmyslově z lidské poolované plazmy, který je na našem pracovišti při léčbě deficitů AT používán, má dávkovací interval 8–24 hodin a navíc se jedná o vysoce ekonomicky náročnou substituci (7).

V současné době nejsou v České republice k dispozici žádné přímé inhibitory trombinu, které ke svému antikoagulačnímu účinku antitrombin nepotřebují a které by bylo možno použít v graviditě.

Kazuistika

V kazuistice popisujeme spontánní vývoj 4. gravidity u 24leté ženy rómské národnosti, silné kuřačky, u níž byl těžký deficit antitrombinu koagulačně diagnostikován v jejích 18 letech a jejíž tři předchozí těhotenství skončila neúspěšně. Diagnostika funkčního deficitu byla provedena na našem pracovišti v roce 2000 metodou spektrofotometrickou při použití chromogenního substrátu, homozygotní forma mutace v genu pro AT produkující variantu Leu99Phe molekuly AT byla diagnostikována v roce 2004 v Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha a stejný typ mutace byl nalezen i u bratra.

První těhotenství v roce 2003, které nebylo zajištěno preventivní antikoagulační léčbou, skončilo sekcí v 29. týdnu gestace pro abrupci placenty a sonograficky byl diagnostikován mrtvý plod.

V dubnu 2004 pacientka oznámila 8. týden 2. gravidity a stále kouřila 15 cigaret denně. Přes zajištění antitrombotickou léčbou nízkomolekulárním heparinem (LMWH), ale bez paralelní substituce antitrombinem skončila gravidita v 27. týdnu abrupcí placenty a odúmrtím plodu.

V lednu 2006 byla pacientka v 10. týdnu třetího těhotenství, které pro chybění plodového vejce skončilo spontánním abortem.

V červenci 2007 pacientka sdělila, že je ve 12. týdnu 4. gravidity a kouření pravděpodobně neomezí. Vzhledem ke skončené embryogenezi jsme jako možnou účinnou prevenci tromboembolických komplikací zvolili s ohledem na ukončený I. trimestr kumarinové antikoagulans warfarin. Pacientka byla důkladně poučena o nutnosti pravidelných kontrol INR, o režimových opatřeních včetně interference warfarinu s potravinami obsahujícími vitamin K. Pacientka i přes opakovaná upozornění na rizika léčby přestala docházet na pravidelné kontroly INR a dostavila se na gynekologicko-porodnickou kliniku až v 41. týdnu k porodu. Warfarin dle anamnestické výpovědi užívala, byl předepisován v místě bydliště, avšak v den přijetí i přes údajné užívání warfarinu byla hodnota INR = 1,0 (účinné rozmezí 2,0–3,0) a hladina antitrombinu byla 29 % (normální rozmezí je 80–120%), hladina fibrinogenu 4,15 g/l, hodnota D-dimerů nad 5 mg/l FEU. Pacientka byla po celou dobu těhotenství bez obtíží, kouřila až do porodu, přibrala 14 kg, BMI před porodem 29,0. Dopplerometrické vyšetření umbilikální arterie před porodem s charakteristikami Pl 0,64, S/D 1,93 dokumentují normální hodnotu a charakter křivky. Ultrazvukové vyšetření plodu prokazuje PPH, postavení pravé, AS pravidelná, sonoanatomie špatně přehledná, ale suspektně bez patologického nálezu. Placenta II–III st. deg., dorzálně nedosahuje, výrazné oligohydramnion AFI 4, BPD 88 AC315 FL71 odpovídá graviditě 35 + 6, dle PM 40 + 2, EFW 2700 + 200 g. Sonografický závěr svědčí pro IUGR a hmotnost plodu pod 5. percentil pro obě pohlaví.

Porod sekcí byl z hlediska prevence TEN zajištěn substitucí antitrombinu v dávce 1500 j. i.v. a aktivitou 117 % a dále v osmihodinových intervalech a aplikací nadroparinu v dávce adjustované na hmotnost pacientky ve 12hodinových intervalech. Operační porod sekcí podle Gepperta proběhl bez komplikací, plodová voda byla čirá a lůžko hodnoceno jako hrubě zbrázdělé s ojedinělými infarkty.

Novorozenec mužského pohlaví vážil 2800 g, měřil 49 cm, Apgar skóre fyziologické (10- 10-10 bodů).

Ve 2. týdnu po porodu byla pacientka převedena na perorální antikoagulační léčbu a s nastavenou účinnou hodnotou INR byla propuštěna domů. Pacientka kouřila, i když kojila, a na další doporučené kontroly INR na našem pracovišti se nedostavila. Od té doby nemáme o zdravotním stavu pacientky a dítěte žádné informace.

Zkratky

AFI, BPD, AC, FL – parametry sonografického vyšetření

AMK – aminokyselina

AT – antitrombin

BMI – body mass index

DNA – deoxyribonukleová kyselina (deoxyribonucleotid acid)

EFW – odhadnutá hmotnost plodu (estimated foetus weight)

FEU – vyjádření koncentrace D-dimerů (fibrinogen equivalent unit)

HAK – hormonální antikoncepce

HBS – heparin-binding site

HRT – hormonální substituční léčba (hormonal replacement therapy)

INR – mezinárodní normalizovaný poměr (international normalized ratio)

IUGR – intrauterinní růstová retardace (intrauterine growth retardation)

LMWH – nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin)

mRNA – přenosová ribonukleová kyselina (messenger ribonucleotid acid)

PM – poslední měsíčky

PPH – poloha plodu hlavičkou

RCL – reaktivní centrální smyčka (reactive central loop)

RS – reactive side defect

TEN – tromboembolická nemoc

UFH – nefrakcionovaný heparin (unfractionated heparin)

MUDr. Zdeňka Hajšmanová

Hematologický úsek ÚKBH FN a LF UK

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

fax: +420 377 104 234, e-mail: hajsmanova@fnplzen.cz