Předoperační příprava a vyšetření pacienta před plánovaným kardiochirurgickým výkonem

Overview

Článek informuje o kompletní přípravě pacienta a všech potřebných předoperačních vyšetřeních před plánovaným kardiochirurgickým výkonem. Důležitou součástí předoperační přípravy pacienta je rovněž podrobné poučení o charakteru plánovaného operačního výkonu, způsobu jeho provedení a rizicích, které s sebou přináší. V závěru se věnuje poučení pacienta o typech chlopenních náhrad a o faktorech ovlivňujících výběr chlopenní náhrady pro konkrétního pacienta.

Klíčová slova:
předoperační příprava, předoperační vyšetření, anamnéza, poučení pacienta, typy chlopenních náhrad.

Kardiochirurgie je nejmladším chirurgickým oborem a její vznik se datuje od 50. let minulého století, kdy byl do klinické praxe zaveden mimotělní oběh. Při svém vzniku byla kardiochirurgie malým oborem, omezeným na operace vrozených srdečních vad a některých získaných onemocnění srdečních chlopní. Zavedení koronarografie do diagnostiky ischemické choroby srdeční a aortokoronárního bypassu do způsobu její léčby vedlo v 70. letech minulého století k významnému rozvoji tohoto chirurgického oboru se vznikem mnoha nových kardiochirurgických pracovišť. Poté se postupně oddělila i dětská kardiochirurgie. V současné době je v České republice 1 pracoviště dětské kardiochirurgie a celkem 12 kardiochirurgických pracovišť pro dospělé (tj. více než 1 centrum na 1 milion obyvatel České republiky s frekvencí 800–1000 operačních výkonů ročně). Tím se Česká republika zařadila do skupiny vyspělých zemí světa, které jsou schopny poskytnout v tomto oboru péči všem nemocným, kteří ji skutečně potřebují. Náplní kardiochirurgie dospělých tvoří ze 60–70 % léčba ischemické choroby srdeční (aortokoronární a mammarokoronární bypassy), ve 25 % případů následují operace srdečních chlopní a ve zbývajících 5–10 % se jedná o ostatní výkony – např. operace srdečních nádorů, výdutí, dále chirurgie ascendentní aorty a aortálního oblouku, operační řešení dysrytmií, operace vrozených srdečních vad dospělých, apod. V poslední době se ale výrazněji rozšiřuje spektrum kombinovaných výkonů na chlopních a věnčitých tepnách, jak odpovídá jejich incidenci ve stárnoucí populaci. Vzhledem k tomuto stoupajícímu počtu operačních výkonů v kardiochirurgii bychom se rádi v tomto článku věnovali celkové předoperační přípravě a vyšetření pacienta před plánovaným operačním výkonem, které jsou nedílnou součástí operace a začínají již v ambulancích praktických lékařů a internistů.

Pacient je k plánovanému operačnímu výkonu indikován tzv. indikační komisí. U této komise indikuje pacienta k operaci téměř vždy lékař – invazivní kardiolog, který u nemocného provádí selektivní koronarografii (sKG), někdy ale i lékař – kardiolog provádějící u nemocného echokardiografické vyšetření, a to u pacienta s chlopenní vadou bez aterosklerotického postižení koronárního řečiště. Kardiolog prezentuje koronarografický, eventuálně echokardiografický nález většinou včetně kompletní dostupné dokumentace pacienta indikujícímu kardiochirurgovi a eventuálně kardioanesteziologovi. Pokud je pacient k operačnímu výkonu indikován, je zařazen do tzv. „waiting listu“ a následně dostává termín přijetí do kardiochirurgického centra dle pořadí nebo naléhavosti operačního výkonu. O termínu je informován dopisem, který je zaslán cca 1 týden před nástupem k hospitalizaci. Čekací doba na plánovaný kardiochirurgický výkon je nyní na kardiochirurgických pracovištích České republiky v průměru 2–3 týdny. Pacient je po provedení diagnostické koronarografie propuštěn do domácí péče a poté přichází ke svému praktickému lékaři, kardiologovi nebo internistovi s žádostí o doplnění a provedení všech potřebných předoperačních vyšetření.

K základním předoperačním vyšetřením, která by měla být k dispozici při přijetí do kardiochirurgického centra, patří především:

Základní odběry

krevní obraz, sedimentace, eventuálně i čerstvý odběr C reaktivního proteinu (pokud pacient 2–3 týdny před přijetím infekčně onemocněl);

• základní biochemie – iontogram, urea, kreatinin (při renální insuficienci eventuálně i hodnota glomerulární filtrace), jaterní testy, bilirubin, kreatinkináza a její MB frakce, glykémie;
• kompletní hemokoagulační vyšetření;
• HIV, HBsAg, krevní skupina, vyšetření chladových protilátek v séru;
• hormony T3, T4, TSH – u pacientů s chronickou fibrilací síní před plánovanou kryoablací levé síně.

Elektrokardiografie (EKG) – nejlépe kopii křivky 12svodového ekg, nebo alespoň přesný popis ekg křivky v předoperačním období (u fibrilace síní – paroxyzmální nebo chronické; v dokumentaci je vhodný i údaj stran jejího stáří, její medikamentózní terapie, nebo provedení elektrické kardioverze, což chirurgovi pomůže v rozhodování o indikaci pacienta ke kryoablaci levé síně).

Rentgen srdce a plic – stačí popis v dokumentaci.

Echokardiografie – poměrně často se u pacientů setkáváme s jen velmi chudým popisem, nebo i podhodnocením hemodynamické významnosti některých chlopenních vad – především mitrálních regurgitací. Relativně často se stává, že pacient má na echokardiografickém nálezu popsanou dilataci levé síně a mitrální regurgitaci I.–II. stupně hodnocenou jako málo významnou, ale je symptomatický s výraznou námahovou dušností. Po přijetí k nám provedeme transtorakální a následně i jícnovou echokardiografii s nálezem hemodynamicky středně významné až významné mitrální regurgitace s následnou nutností doplnění indikace o plastiku nebo náhradu mitrální chlopně. Poté musíme doplnit potřebná vyšetření k vyloučení fokusů, eventuálně i jejich přeléčení, což znamená odložení plánovaného operačního výkonu nejméně o několik dnů. Proto je vhodné tyto nemocné s hraničními echokardiografickými nálezy na chlopních objednat k předoperačnímu echokardiografickému vyšetření přímo v příslušném kardiochirurgickém centru, kde je dle nálezu následně rozhodnuto o nutnosti operačního zásahu na chlopních nemocného. Poté je možné všechna potřebná vyšetření doplnit v předstihu před přijetím k operaci.

Zátěžové testy (SPECT myokardu, ergometrie) – zpřesňují předoperačně diagnózu ischémie myokardu a posuzují funkční kapacitu. Zpravidla předcházejí provedení koronarografického vyšetření.

Selektivní koronarografie (sKG), levostranná ventrikulografie (LVG) – je nutná u všech pacientů starších 40 let před plánovaným kardiochirurgickým výkonem, i když se jedná o indikaci k chlopennímu výkonu. U nemocných s trikuspidální vadou a echokardiograficky prokázanými nepřímými známkami plicní hypertenze je vhodné předoperačně doplnit při provedení koronarografie a levostranné ventrikulografie i pravostrannou srdeční katetrizaci ke kvantifikaci závažnosti plicní hypertenze.

Spirometrie – u pacientů s významným postižením koronárního řečiště, ale bez významné chlopenní vady, indikovaných pouze k chirurgické revaskularizaci myokardu a dle spirometrie prokázanou středně těžkou až těžkou poruchou ventilace, se snažíme operační výkon provádět bez použití mimotělního oběhu – tzv. off pump. U pacientů s těžkou kombinovanou ireverzibilní poruchou ventilace je lépe spirometrický nález předem konzultovat s kardioanesteziologem stran zvážení indikace eventuálně i kontraindikace pacienta k plánovanému operačnímu výkonu.

Doppler karotid – pro diagnostiku aterosklerotického postižení karotického řečiště a naplánování eventuálního kombinovaného výkonu na srdci a karotidách. Vyšetření je nutné doplnit zejména u pacientů s diagnostikovanou aortální stenózou, kteří mají často přenesený kardiální šelest nad karotidami, ale fyzikálním vyšetřením nelze jednoznačně vyloučit i aterosklerotické postižení karotického řečiště. U dopplerem zjištěné hemodynamicky významné stenózy vnitřní krkavice nad 70–75 % jejího průsvitu je třeba předoperačně ještě doplnit angioCT karotid a snímky z tohoto vyšetření poslat na příslušné kardiochirurgické pracoviště.

U elektivních chlopenních náhrad a plastik je nezbytné předoperačně pátrat po skrytých ložiscích infekce v organizmu, která by mohla být zdrojem osídlení protézy mikroorganizmy. Při nálezu infekce je nezbytná její předoperační eradikace (extrakce zubů, léčba antibiotiky) (1). Rutinně se provádí:

• rentgen zubních čelistí a stomatologické vyšetření,
• rentgen paranazálních dutin a otorinolaryngologické (ORL) vyšetření včetně kultivačního vyšetření stěru z krku,
• u mužů urologické vyšetření včetně kultivačního vyšetření moči,
• u žen gynekologické vyšetření a rovněž kultivační vyšetření moči.

U většiny výkonů na mitrální chlopni se jedná o plastiku této chlopně – u těchto výkonů považujeme za fokus ve stomatologické oblasti pouze jednoznačné akutní záněty, nikoliv např. chronickou paradentózu. Proto není vždy nutná u pacienta před plánovanou plastikou mitrální chlopně extrakce zubů. Samozřejmě něco jiného platí, pokud se jedná o indikaci jednoznačné náhrady chlopně, pak jsou kritéria stanovení fokusů ve výše uvedených oblastech a nutnosti jejich ošetření přísnější. V ORL oblasti je vždy nutné přeléčit veškeré bakteriální infekce při pozitivním kultivačním nálezu antibiotikem dle citlivosti, eventuálně po konzultaci s příslušným antibiotickým centrem. Stejné platí i o urologické nebo gynekologické infekci při pozitivním kultivačním nálezu.

K dalším doplňkovým vyšetřením patří:

• u pacientů s podezřením na defekt septa síní nebo komor je vhodné doplnit radiokardiografickévyšetření k průkazu levo-pravého nebo pravo-levého zkratu;
• u pacientů s gastroduodenální vředovou chorobou exacerbovanou v předoperačním období je vhodné předoperačně doplnit čerstvou endoskopii horního gastrointenstinálního traktu (hlavně u pacientů před plánovanými chlopenními výkony, kde lze pooperačně očekávat nutnost antikoagulační terapie);
• u pacientů s chronickou žilní insuficiencí a kmenovými varixy dolních končetin, u kterých nelze očekávat použití vena saphena magna jako žilního štěpu, je vhodné provedení Allenova testu na horních končetinách, a pokud ani ten není průkazný, je vhodné doplnit ultrazvukové vyšetření průtoku krve v a. ulnaris a a. radialis obou horních končetin (tak, aby operující kardiochirurg mohl bez rizika odebrat a. radialis a použít ji jako tepenný štěp);
• u pacientů s maligním či hematologickým onemocněním je nutné předoperačně doplnit konziliární onkologické vyšetření (ke stanovení prognózy nemocného), resp. konziliární hematologické vyšetření před plánovaným operačním výkonem.

Při přijetí nemocného do kardiochirurgického centra se standadně provádí:

1. anamnéza a fyzikální vyšetření;
2. základní odběry – krevní obraz, sedimentace, iontogram, jaterní testy, bilirubin, urea, kreatinin eventuálně i glomerulární filtrace, glykémie, u diabetiků eventuálně glykemický profil, hemokoagulace;
3. rentgen srdce a plic v zadopřední projekci vleže – pro nutnost srovnávání rentgenových snímků v časném pooperačním období, kdy pacienta musíme snímkovat rovněž vleže;
4. 12svodová elektrokardiografie;
5. echokardiografické vyšetření – transtorakální, eventuálně dle potřeby i jícnová echokardiografie;
6. měření krevního tlaku, tepové frekvence a tělesné teploty;
7. měření výšky a váhy pacienta – váha zejména pro srovnání v časném pooperačním období (bilance tekutin).

Anamnéza musí být podrobná a kromě základního onemocnění by měla být zaměřena také na jiná onemocnění, která by mohla ovlivnit průběh a výsledek operace. K nejdůležitějším patří hypertenze, diabetes mellitus, prodělané cévní mozkové příhody, ischemická choroba dolních končetin, kouření a plicní onemocnění, onemocnění jater, ledvin, trávicího ústrojí, hematologická onemocnění, poruchy koagulace, imunodeficience a infekce. U maligních onemocnění je rozhodnutí o operaci určeno především aktuálním stavem probíhající malignity a prognózy pacienta. Indikace pacienta ke kardiochirurgickému výkonu bývá jednoznačně u nemocných s prokázanou remisí základního onemocnění a jeho dobrou prognózou. U těchto pacientů je nutná úzká spolupráce s onkology a jinými specialisty v daném oboru, což je základní podmínkou správného rozhodnutí a léčebné strategie u každého nemocného.

Důležitou součástí je rovněž anamnéza alergií a farmakologická anamnéza. U typických léků používaných k léčbě ischemické choroby srdeční (nitráty, beta-blokátory, kalciové blokátory, ACE inhibitory, sartany, diuretika, statiny, digitalis) upraví jejich dávkování před operací po přijetí nemocného do kardiochirurgického centra kardiolog nebo anesteziolog. U antiagregancií a antikoagulancií je ale nutné vysazení již dříve, a to 5–7 dní před přijetím k plánovanému operačnímu výkonu.

Fyzikální vyšetření – nutno postupovat pečlivě podle pravidel interní a chirurgické propedeutiky, zejména se zaměřit na poslech srdce a plic, diferenciální diagnostiku ozev a šelestů i nad všemi poslechu přístupnými tepnami v organizmu, diagnostiku pleurálních výpotků, dále náplň krčních žil, přítomnost jugulárních pulzací, hepatomegalie, deformit hrudníku a páteře apod.

U všech pacientů s jakoukoli diagnózou, kteří mají podstoupit operaci srdce, hodnotí chirurg a kardioanesteziolog předoperační výsledky nezbytných vyšetření. Jejich analýza a zhodnocení rozhoduje o druhu a taktice plánované operace, o druhu a způsobu provedení anestezie, o vedení mimotělního oběhu, o léčebné taktice v peroperační a pooperační intenzivní péči. O druhu a taktice operace rozhoduje chirurg. O druhu anestezie rozhodne anesteziolog po vzájemné dohodě s chirurgem, s ohledem na charakter a taktiku plánované operace a na základní a přidružená onemocnění pacienta (1).

Úkolem předoperační přípravy na operační výkon jakéhokoliv druhu je připravit organizmus co možná nejlépe na zvládnutí operační zátěže a eventuálních komplikací, které s sebou nese charakter onemocnění, metodika operace a anesteziologické postupy. Podílí se na ní vždy společně chirurg, anesteziolog a kardiolog (1). Kvalita a rozsah předoperační přípravy ovlivňuje mortalitu a morbiditu nemocných, a proto je nezbytnou součástí perioperační péče. Její šířka je rozdílná v závislosti na tom, je-li operační výkon elektivní, urgentní nebo emergentní (1).

Operace představuje specifickou zátěž pro každého nemocného a pro její zvládnutí je velmi důležitá předoperační příprava, která musí zahrnovat všechny součásti: psychologickou, farmakologickou, hygienickou a rehabilitační (2).

Psychologicky je nesmírně přínosné, když je nemocný včas a podrobně seznámen s charakterem plánovaného výkonu, je poučen o riziku operace (2). Důraz bychom měli klást na důkladné poučení nemocného o průběhu operačního výkonu, zodpovězení jeho dotazů a rozptýlení jeho obav. Zvláště citlivě musí probrat celý perioperační průběh se svým pacientem chirurg a anesteziolog, kteří se mu budou věnovat na operačním sále a během pooperační intenzivní péče. Po tomto seznámení získáme od pacienta tzv. informovaný souhlas, který nemocný potvrdí svým podpisem (1). Strach a rozrušení doprovázené aktivací sympatoadrenergního systému nejen nepříznivě ovlivňují vlastní srdeční onemocnění, ale ztěžují i uvedení nemocného do anestezie. Zvládnutí předoperační stresové reakce snižuje výskyt perioperačních komplikací. Proto je nedílnou součástí předoperační přípravy i medikamentózní složka – premedikace (2).

Hygienická příprava zahrnuje řadu úkonů, které mají za cíl optimální pooperační hojení. Součástí je celková koupel, ošetření případných kožních afekcí, odstranění ochlupení a vyprázdnění tlustého střeva klyzmatem (2).

Důležitou součástí předoperační přípravy je i rehabilitační příprava. Nácvik rehabilitačních, zejména dechových cviků, vlastní rehabilitace před operací a časná pooperační rehabilitace prováděná speciálně školenými fyzioterapeuty a časné opuštění lůžka snižuje mortalitu, morbiditu a délku hospitalizace kardiochirurgicky nemocných (1). Největší význam je rehabilitační přípravě přikládán u pacientů s koexistujícím plicním onemocněním a s anamnézou trombembolické nemoci.

Pacienta indikovaného ke chlopenní náhradě je potřeba kromě výše uvedeného podrobně a včasně poučit o typu chlopně, která mu bude implantována, a o rozdílech mezi mechanickou a biologickou chlopenní náhradou. V poslední době se na základě dlouhodobých zkušeností s používáním jednotlivých typů chlopenních náhrad ustálila jistá pravidla pomáhající vybrat vhodný typ chlopně pro konkrétního pacienta. Mechanické chlopenní náhrady lze rozdělit na: kuličkové, diskové a dvoulisté. V poslední době získaly největší oblibu chlopně dvoulisté, jejichž výhodou je téměř laminární krevní tok. Hlavní výhodou mechanické chlopenní náhrady je její neomezeně dlouhá funkce a její hlavní nevýhodou pak nutnost trvalé antikoagulační terapie s udržováním Quickova testu INR v rozmezí 2–3 (mechanické náhrady v aortální pozici) a 2,5–3,5 (mechanické náhrady v mitrální pozici). Biologické chlopenní náhrady mají zásadní výhodu v krátkodobé antikoagulační terapii (tříměsíční) s udržováním Quickova testu INR v rozmezí 2–3, poté postačí trvalá antiagregační terapie. Hlavním nedostatkem biologických chlopenních náhrad je riziko rozvoje degenerativních změn na chlopni. To může později (cca za 10–15 let) vést ke vzniku nové stenózy nebo insuficience a k nutnosti reoperace. Vznik degenerativních změn je individuální, nejvíce ale závisí na věku nemocného (pomalejší rozvoj degenerativních změn u starších pacientů). Vývoj nových typů biologických chlopní a závěry posledních studií ale ukazují, že otázka trvanlivosti těchto chlopenních náhrad, především ve vztahu k předpokládané délce života pacientů, je podhodnocována. Tyto poznatky spolu s největší výhodou biologických chlopní, kterou představuje výše uvedená absence nutnosti trvalé antikoagulační léčby, vedou ke snížení věkové hranice pro jejich implantaci pod 70 let a na některých pracovištích i pod 65 let věku. Kromě věku pacienta patří k dalším faktorům ovlivňujícím výběr chlopenní náhrady také : zvýšené riziko trombembolických příhod nebo naopak krvácení při implantaci mechanické chlopenní náhrady a následné trvalé antikoagulační terapii, sociální stav pacienta (nízký intelekt, non-compliance antikoagulační léčby, abúzus alkoholu, apod.), pohlaví – u žen ve fertilním věku se spíše kloníme k implantaci biologické chlopenní náhrady i s jistotou následné reoperace (vzhledem k teratogennímu účinku antikoagulancií a také ke zvýšenému riziku akutní trombózy mechanické chlopenní náhrady). V neposlední řadě o druhu implantované chlopenní náhrady rozhoduje také přání pacienta. Pokud je vzácně nutné implantovat trikuspidální chlopeň, je shoda v tom, že by to měla být biologická chlopenní náhrada. Rozvoj degenerativních změn je vzhledem k malému namáhání trikuspidální chlopně v nízkotlakém systému pomalejší a bioprotéza v trikuspidální pozici navíc dovolí případné transvenózní zavedení elektrody trvalého kardiostimulátoru do pravé komory, což mechanická chlopenní náhrada neumožní. Navíc mechanické chlopenní náhrady v nízkotlakém systému často trombózují.

Pooperačně je nutnost u všech chlopenních výkonů důsledně dodržovat prevenci infekční endokarditidy – antibiotické krytí všech bakteriálních infekcí, semiinvazivních a invazivních vyšetření a výkonů širokospektrálními antibiotiky.

Správný a uvážený výběr optimální srdeční chlopně k náhradě může přispět ke zlepšení kvality života operovaných, ke snížení výskytu komplikací v dlouhodobém pooperačním průběhu a k prodloužení doby přežití. Je to jedna z cest jak zlepšit dlouhodobé výsledky po náhradách srdečních chlopní.

Závěrem je třeba zdůraznit, že příprava pacienta k plánovanému kardiochirurgickému operačnímu výkonu vyžaduje spolupráci praktického lékaře, rajónního specialisty – internisty nebo kardiologa, dále kardioanesteziologa, chirurga a kardiologa příslušného kardiochirurgického centra. Postup a rozsah předoperačních vyšetření je u každého nemocného zcela individuální, závisí na naléhavosti operačního výkonu, na kardiovaskulárním riziku pacienta, na riziku kardiochirurgického operačního výkonu a na funkční kapacitě pacienta. Všechna předoperační neinvazivní a invazivní vyšetření a předoperační přípravu je třeba provést v přiměřeném rozsahu tak, aby podle výsledků provedených testů a rozhovoru s pacientem mohla být vedena optimální peroperační a pooperační péče o nemocného.

Zkratky

EKG – elektrokardiografie

LVG – levostranná ventrikulografie

sKG – selektivní koronarografie