Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost, vzdělávání

Overview

Přehledový článek zpracovávající problematiku spolehlivosti Point‑of‑Care ultrasonografie a vzdělávání v této metodě v různých oborech medicíny.

Klíčová slova:

vzdělávání – Point‑of‑Care ultrasonografie – spolehlivost

Úvod

Point‑of‑Care ultrasonografie (POCUS) se stává stále důležitějším nástrojem v různých oborech medicíny. Principem metody je okamžité vyšetření pacienta, u kterého si klademe nějakou diagnostickou nebo terapeutickou otázku na místě, kde se právě nachází. Vyšetření je provedeno přenosným ultrazvukovým přístrojem a výsledek vyšetření se stává součástí klinického rozhodování v reálném čase. V medicíně se POCUS používá k hodnocení široké škály stavů při onemocnění různých orgánových systémů, u pacientů s různými akutními nebo chronickými symptomy nebo syndromy, u stavů s různou závažností od kriticky nemocných a pacientů se srdeční zástavou až po běžná lehká poranění muskuloskeletálního systému.

V tomto článku se autor zabývá využitím POCUS v medicíně, spolehlivostí POCUS vyšetření a vzděláváním a kompetencemi pro metodu POCUS.

Využití POCUS v různých oborech medicíny

V historickém kontextu byla prvním oborem medicíny, který začal využívat POCUS, urgentní medicína. V dalších letech docházelo k postupné implementaci v dalších akutních, ale i neakutních odbornostech (1). Tabulka 1 shrnuje základní využití POCUS v různých oborech medicíny.

Metoda POCUS se stala pevnou součástí vnitřního lékařství. Zatímco v urgentní medicíně slouží POCUS zejména jako nástroj pro primární diagnostiku kriticky i nekriticky nemocných, ve vnitřním lékařství je velký potenciál k využití POCUS pro zvýšení spolehlivosti opakovaného klinického vyšetření v nemocnici nebo v ambulanci, pro monitorování efektu léčby a detekci komplikací léčby, pro vyhodnocování závažnosti stavu nemocných vzhledem k typu další péče (standardní oddělení, jednotka intenzivní péče) a pro navigaci diagnostických a terapeutických intervencí (2).

Spolehlivost POCUS

Celkovou obecnou spolehlivost POCUS nelze jednoznačně určit. Záleží především na:

■ tom, co je kritérium hodnocení spolehlivosti,

■ typu vyšetření (vyšetřovaný orgán, tělesný kompartment nebo protokol),

■ rozsahu vyšetření,

■ množství potenciálních nálezů vysvětlujících klinickou indikaci vyšetření,

■ typu přístroje, kterým vyšetřujeme,

■ zkušenosti vyšetřujícího,

■ okolních podmínek, za kterých vyšetřujeme, a času, který máme na vyšetření k dispozici.

Kritérium spolehlivosti je důležitá součást hodnocení spolehlivosti a úzce souvisí s principy POCUS. V případě konvenčního ultrasonografického vyšetřování je obvyklým kritériem spolehlivosti porovnání s jiným expertním vyšetřením nebo se zobrazovacím zlatým standardem. V případě POCUS, vzhledem k tomu, že POCUS je úzce spjato s klinickým kontextem a s bezprostředním klinickým rozhodováním, to může být totéž, ale kritériem může být i vliv na finální klinické rozhodnutí či dokonce vliv na prognózu pacienta. Ve velké většině však máme k dispozici pouze porovnání s expertním vyšetřením nebo jinou zobrazovací metodou. Prognostické údaje jsou k dispozici například pro POCUS prováděný během srdeční zástavy a pro náhle vzniklou dušnost (3, 4).

Spolehlivost vyšetření je ovlivněná četností předpokládaného patologického nálezu v populaci, množstvím možných nálezů vysvětlujících klinickou situaci a složitostí vyšetření. Například senzitivita a specificita dvoumístné kompresní ultrasonografie žilního systému dolních končetin v diagnostice proximální hluboké žilní trombózy prováděné urgentistou nebo intenzivistou je > 86 % a > 96 % (5, 6). Vysokou spolehlivost zajišťuje především jednoduchost vyšetření a pouze dva možné výsledky – trombóza je přítomna nebo nepřítomna. Když ale u pacienta s bolestí v horní polovině břicha provedeme ultrasonografické vyšetření s nálezem solitární cholecystolitiázy, spolehlivost, že je zároveň příčinou klinických obtíží, je mnohem nižší.

Spolehlivost může ovlivnit i typ přístroje, který je použit k vyšetření. Přesnost (accuracy) přenosných přístrojů při vyšetření břicha byla zjištěná o něco nižší než u konvenčních ultrasonografických přístrojů (74 vs. 84 %), nicméně stále zůstává na vysoké míře spolehlivosti (7).

Zkušenost vyšetřujícího je zásadním faktorem. Duanmu et al. ukázali v americkém rezidentském programu urgentní medicíny, že k získání dostatečné zkušenosti v povinných dovednostech je nutné provedení celkem cca 300 vyšetření (8).

Ve většině klinických situací a v případě většiny protokolů je specificita POCUS vyšetření vyšší než senzitivita. Z toho vyplývá, že POCUS v klinickém kontextu je spolehlivější v potvrzení pracovní diagnózy (rule‑in) než v jejím vyloučení (rule‑out). Tento rozdíl se pravděpodobně zmenšuje s narůstající zkušeností vyšetřujícího.

Tabulka 2 ukazuje spolehlivost použití POCUS u některých akutních nemocnění různých orgánových systémů.

Z uvedeného je zřejmé, že spolehlivost POCUS nelze vyjádřit jednoduchou a všeobecně platnou kalkulací parametrů spolehlivosti, ale záleží na tom jaká je klinická indikace, jaký orgánový systém vyšetřujeme, kdo vyšetření provádí, jaký máme k dispozici přístroj a jaké otázky si při vyšetření klademe. Záleží také na tom, jaký je zdravotnický systém a systém práce, do kterého POCUS implementujeme. Jeho význam narůstá především ve zdravotnických systémech s omezenými zdroji (20).

Vzdělávání, kompetence

Přístup ke vzdělávání a k systému kompetencí v POCUS je velmi variabilní v různých zemích a v různých oborech. Odlišnosti pramení zejména z různých dlouholetých tradic v jednotlivých oborech a zemích z hlediska kompetence expertního konvenčního orgánového ultrasonografického vyšetření v rámci oborové specializace, v technickém zázemí pro provádění POCUS a také v odborném názoru na potřeby implementace POCUS. Některé mezinárodní odborné společnosti vyvíjejí úsilí vytvořit sjednocující curricula pro tuto problematiku, což se daří pro nejzákladnější definice cílů vzdělávání, obsahu vzdělávání a kompetencí. Tabulka 3 shrnuje některé mezinárodní a národní dokumenty odborných společností zpracovávající problematiku POCUS. V jednotlivých dokumentech je patrná nejednotnost z hlediska struktury požadovaných dovedností i minimálního počtu výkonů k získání kompetence. V některých zemích Evropy se prosazuje víceúrovňová koncepce ultrazvukové praxe založená na klinických zkušenostech, praktických kompetencí, výsledků výzkumu a schopnosti vyučovat, zavádějí přesné regulované požadavky na odbornou přípravu pro každou úroveň. Pokusem o mezioborové sjednocení koncepcí je aktivita European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Navrhla tři úrovně odborné přípravy a odbornosti pro vyšetřování jednotlivých orgánových systémů. Pro každý modul byl vypracován učební plán pro tyto tři úrovně odborné přípravy, který zahrnuje teoretickou přípravu v oblasti anatomie a patologie a praktický učební plán s výčtem stavů, které by měly být zahrnuty do praxe školence. Úroveň 1 většinou odpovídá základním požadavkům napříč jednotlivými curriculy, vyšší úrovně již v některých případech překračují rámec přístupu POCUS. Tento koncept je však poměrně komplikovaný a finančně, organizačně i personálně náročný. V intenzivní a urgentní medicíně se požadavky na znalosti rozdělují na dvě úrovně, na základní povinné dovednosti a na volitelné (22–24, 26). České a slovenské Curriculum urgentní ultrasonografie pro specialisty v oboru urgentní medicína uvádí pouze jednu základní sadu požadovaných dovedností pro jednotlivé orgánové systémy a klinické situace, navíc s doporučením vyšetřovacích protokolů pro každý systém či klinickou situaci (33). V tabulce XX je souhrn základních dovedností definovaných European Federation of Internal Medicine (EFIM) (21).

V rámci většiny lékařských specializací by kompetence v požadované úrovni měla být získána formou specializační přípravy v daném oboru. V zemích, kde to není možné, by měly být dostupné doplňkové postgraduální školicí programy organizované jednotlivými národními odbornými společnostmi. Tyto programy by měly být k dispozici ve všech zemích i pro kolegy, kteří absolvovali specializační přípravu před zařazením POCUS.

Vzdělávání v oblasti POCUS by mělo být koncipováno jako pestrá kombinace různých forem teoretické a praktické výuky, jako jsou teoretické a praktické prezenční kurzy s nácvikem vyšetřování na zdravých figurantech, prezenční stáže u lůžka pacienta a v ultrasonografické laboratoři, distanční vzdělávání formou on-line webinářů, e‑learningové kurzy a nácvik vyšetřování formou inscenace klinických scénářů pomocí ultrasonografických simulátorů (34).

Curricula by měla obsahovat informaci o minimálním počtu vyšetření jednotlivých orgánových systémů, protokolů nebo vyšetření ve specifických klinických situacích, které by měly být provedeny k získání kompetence. Tato vyšetření zahrnují jak přímé vyšetření pod dohledem, tak samostatné vyšetření s následnou kontrolou. Počty vyšetření jsou v různých dokumentech různé. Podle EFIM je doporučeno, aby školenci provedli minimálně 150 vyšetření pod dohledem v průběhu 1–6 měsíců (21). Podle doporučení American College of Emergency Physicians by měli školenci provést minimální počet 25–50 vyšetření pod dohledem v různých aplikacích. Celkově by měli provést 150–300 vyšetření v závislosti na typu vyšetření. Dokument navíc deklaruje, že plán vzdělávání by měl mít vzestupnou strukturu obtížosti, a že definovaný počet vyšetření počítá s dalším celoživotním vzděláváním a udržováním kompetence (24).

V České republice má využití POCUS letitou tradici a v současné době tuto problematiku paralelně úspěšně rozvíjí několik odborných společností. Na podzim 2022 vznikla Mezioborová pracovní skupina pro doporučené postupy, vzdělávání a výzkum v oblasti Point‑of‑Care ultrasonografie (Czech Multidisciplinary Task Force Group for standards, education and research in Point‑of‑Care ultrasound; CMG‑POCUS). Úkoly pracovní skupiny budou především koordinace aktivit spojených s problematikou POCUS v jednotlivých oborech medicíny, podpora implementace, vzdělávání a vědy a výzkumu v POCUS a také snaha o zahrnutí POCUS do úhradového systému zdravotní péče v České republice. Podrobnější informace o této aktivitě je publikována v tomto čísle časopisu.

Závěr

POCUS je nekonvenční způsob využití ultrasonografie, který má velký vliv na rozhodování, diagnostiku a terapii v mnoha oborech medicíny a především v akutní medicíně. Efektivní a bezpečné používání POCUS vyžaduje znalosti nejenom metody jako takové, ale i objektivní sledování spolehlivosti. Použití ultrasonografie v místě péče se bude nadále rozšiřovat napříč lékařskými specializacemi a situací v péči. Mezi budoucí výzvy patří lepší pochopení toho, kdy a jak ultrasonografie v místě péče může být efektivně využita, stanovení školení a hodnocení, které bude nutné k zajištění kompetentního používání a strukturování politiky a úhrad, aby se podpořila vhodná a účinná používání.

Point‑of‑Care ultrasonografie představuje inovativní přístup a nekonvenční způsob využití ultrasonografie, který má velký vliv na rozhodování, diagnostiku a terapii v mnoha oborech medicíny, a především v akutní medicíně. Ve srovnání s klinickým vyšetřením POCUS přináší vyšší diagnostickou přesnost u většiny klinických stavů, s nimiž se setkáváme na odděleních v nemocnici, na urgentním příjmu, v přednemocniční neodkladné péči i v ambulancích. Pro efektivní a bezpečné používání POCUS je nezbytné znát spolehlivost POCUS vyšetření v konkrétních indikacích a situacích a také je potřebné zajistit vzdělávací systém, který umožní získat všem uživatelům POCUS dostatečnou kvalifikaci a kompetenci k používání této metody. Odborná komunita v České republice, která se zajímá o problematiku POCUS, vnímá tyto požadavky jako velké výzvy do budoucích let a věnuje jejich naplnění velké úsilí.

Článek přijat redakcí: 7. 4. 2023

Článek přijat po recenzích: 22. 5. 2023

doc. MUDr. Roman Škulec, Ph.D.

KAPIM, Ústí nad Labem

skulec@email.cz