Infarkt myokardu nebo syndrom zlomeného srdce?

Overview

Takotsubo kardiomyopatie, nazývaná také syndrom zlomeného srdce, představuje vzácný typ onemocnění často imitující akutní infarkt myokardu. Jedná se o náhle vzniklou poruchu kinetiky nejčastěji hrotu levé srdeční komory typicky se zachovalou hybností bazálních segmentů srdce. Ta je však na rozdíl od akutního infarktu myokardu ve většině případů plně reverzibilní. V kazuistice popisujeme případ 78leté ženy vstupně vyšetřené pro typické známky akutního infarktu myokardu. Koronarografické vyšetření odhalilo významnou stenózu jedné z hlavních koronárních tepen, ramus interventricularis anterior, nicméně obraz apikální dysfunkce dle ventrikulografie a následný klinický průběh onemocnění vedl k diagnostice Takotsubo kardiomyopatie. V minulosti představoval neobstruktivní až hladkostěnný nález koronárních tepen na koronární angiografii jeden z hlavních diagnostických znaků Takotsubo kardiomyopatie. V minulém roce byla představena nová diagnostická kritéria, která upravují dnešní pohled na diagnózu Takotsubo a výskyt koronární léze již není vylučujícím kritériem pro tento syndrom. 

Klíčová slova:

akutní infarkt myokardu – InterTAK diagnostická kritétia – Takotsubo kardiomyopatie

Úvod

Takotsubo syndrom, neboli stresová kardiomyopatie (TTC) před‑ stavuje závažný stav v kardiologii s postupně narůstající incidencí. První zmínka o tomto onemocnění sahá až do roku 1990, kdy byla tato jednotka popsána japonským autorem Satem (1). Onemocnění často imituje akutní infarkt myokardu (AIM). Společnými znaky pro obě onemocnění jsou typické torakalgie, dušnost a porucha kinetiky myokardu levé komory (2). Ta však u TTC regionálně v naprosté většině případů neodpovídá krevnímu zásobení a bývá plně reverzibilní. I přesto je TTC relativně často komplikováno srdeční zástavou (až 5 % pacientů s TTC), a je tudíž spojeno s vyšší mortalitou (3). Diferenciální diagnostika TTC a AIM je často obtížná. Takotsubo syndrom postihuje převážně ženy v postmenopauzálním věku, typicky s přímou vazbou na emoční či fyzický stresový faktor. Prevalence tohoto syndromu ve skupině pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom je 0,7–2,5 % (4). Záchyt TTC postupně narůstá (15–30 případů na 100 000 ročně) a zatím není jasné, zda se jedná skutečně o nárůst incidence nebo o lepší detekci onemocnění (5).

Kazuistika

78letá pacientka s dlouhodobou anamnézou dušnosti, bez námahové anginy pectoris, s hypertenzí, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemií a fibrilací síní po katetrizačním uzávěru ouška levé síně, byla referována na koronární jednotku našeho pracoviště pro náhlý vznik typických torakalgií, progresi dušnosti a nově vzniklý kompletní blok levého Tawarova raménka dle EKG (BLRTw) (Obr. 1). V laboratorních odběrech jsme zjistili elevaci troponinu T 394 ng/l (norma 14 ng/l) a NTproBNP 1 070 ng/l (norma 125 ng/l). Během transportu vozem Zdravotnické záchranné služby byla pacientka zaléčena jako akutní koronární syndrom (AKS) s následným odezněním potíží. Vzhledem k typickým příznakům a změnám na EKG byla pacientka pro podezření na AIM indikována k emergentnímu koronarografickému vyšetření v rámci „intention‑to‑treat“ strategie. Provedená ventrikulografie prokázala obraz typické apikální poruchy kinetiky s ejekční frakcí levé komory 40 % (EF LK) (Obr. 2). Současně byla přítomna významná stenóza střední RIA 75 % (Obr. 3), která byla následně řešena primární angioplastikou (PCI) s implantací lékového stentu (DES) (Obr. 4). S týdenním odstupem byla provedena kontrolní transtorakální echokardiografie, která prokázala dobrou funkci myokardu s EF LK 61 % a významnou hypokinézou středního segmentu přední stěny LK při kompletním BLRTw. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací a pacientka byla po týdnu propuštěna do domácího ošetřování se standardní terapií ischemické choroby srdeční řešené pomocí PCI + DES. I přes výskyt významné stenózy koronární tepny ošetřené intervenčně byl tento případ nakonec uzavřen jako TTC.

Diskuze

Určení diagnózy TTC může být náročné vzhledem ke klinické podobě s AIM, dále k časté pozitivitě kardiospecifických biomarkerů či změnám na EKG. Rozlišení obou jednotek je zcela zásadní vzhledem k výrazně přízni‑ vějšímu průběhu a prognóze pacientů s TTC. V dnešní době stále chybí běžně rozšířený neinvazivní typ vyšetření umožňující rychlou diagnostiku tohoto onemocnění. Koronarografické vyšetření spolu s ventrikulografií stále patří ke zlatému standardu diagnostiky TTC (6).

Během uplynulých let došlo k vícero úpravám diagnostických kritérií TTC. V minulosti byla pro diagnostiku zásadní přechodná dysfunkce LK, nově vzniklé změny na EKG, elevace kardiomarkerů, a současný nález hladkostěnných koronárních tepen při koronární angiografii (7). S prohloubením znalostí o tomto syndromu, a současně objevem nových subtypů TTS, byla v minulém roce definována nová mezinárodní diagnostická kritéria – InterTAK diagnostická kritéria (8).

InterTAK diagnostická kritéria

• Přechodná dysfunkce LK (hypokinéza, dyskinéza, akinéza) – regionální porucha kinetiky obvykle přesahuje jednu epikardiální tepnu; vzácně však může porucha kinetiky odpovídat zásobení jediné koronární tepny (fokální TTC)    
• Emoční či fyzický stresový faktor může, ale nemusí být přítomen    
• Neurologické poruchy (subarachnoidální krvácení, iktus) a feochromocytom mohou spouštět TTC    
• Nově vzniklé změny EKG ve většině případů, vzácně beze změn    
• Mírná elevace kardioenzymů ve většině případů, NTproBNP zvýšeno signifikantně
• Významné postižení koronárních tepen není u TTC vyloučeno    
• Nejsou známky infekční myokarditidy   
• Převážně postižení žen v postmenopauze

Pacientka v naší kazuistice představuje názorný příklad, kdy typické klinické příznaky s elevací kardioezymů a změnami na EKG mohou snadno svést k diagnóze AIM. Následné katetrizační vyšetření však odhalilo významnou koronární patologii, nicméně lokalizace regionálních poruch kinetiky levé komory v tomto případě nekorelovala s poruchou cévního zásobení myokardu (Obr. 3). Konkrétně nález významného postižení RIA běžně odpovídá poruše kinetiky přední stěny LK, nicméně nálezy z ventrikulografie a echokardiografie odhalily apikální poruchu kinetiky, která odpovídá stresové kardiomyopatii. Dle nové klasifikace TTC můžeme tedy i přes přítomnost významného postižení jedné z hlavních koronárních tepen uzavřít tento případ jako TTC. A to i přesto, že jsme u naší pacientky anamnesticky nezjistili jednoznačný emoční či fyzický stresový faktor (viz InterTAK diagnostická kritéria shora) (8). Vzhledem k tomu, že v případě pacientů s emergentní indikací ke koronarografii/ PCI je zobrazení LK prováděno většinou až po intervenci, je nutné na možnou diagnózu TTC pomýšlet i po jejím provedení. 

Do nedávna patřila Takotsubo kardiomyopatie mezi jednu z forem infarktu myokardu bez obstruktivního koronárního postižení (MINOCA). Recentně publikované guidelines pro akutní infarkt myokardu bez elevace ST úseku nově vyčleňují toto onemocnění jako samostatnou jednotku. V diferenciálně diagnostickém algoritmu hraje klíčovou roli magnetická rezonance srdce, která  může vést k odhalení příčiny onemocnění. Nezjištění této příčiny může u pacientů vést k nedostatečné a nevhodné terapii (11).

Závěr

Počet pacientů s diagnózou Takotsubo kardiomyopatie neustále narůstá. Jednou z příčin tohoto trendu může být vyšší dostupnost katetrizačních vyšetření. V rámci diferenciální diagnostiky příznaků AKS je tedy nutné vždy zvážit i TTC. Nová mezinárodní diagnostická kritéria, vycházející z dat největšího registru pacientů s Takotsubo kardiomyopatií, mohou ve správné diagnostice výrazně napomoci (12). Lze předpokládat jejich superioritu v rychlejší identifikaci a stratifikaci stresové kardiomyopatie. Zda tomu tak skutečně bude, rozhodne až jejich definitivní přijetí klinickou praxí.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:  

MUDr. Vojtěch Brázdil,

brazdil.vojtech@fnbrno.cz

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno,

pracoviště Bohunice,

Jihlavská 20,

625 00 Brno 
Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(6): 378–380 Článek přijat redakcí: 6. 11. 2019 Článek přijat po recenzích k publikaci: 18. 1. 2020