#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Difuzní alveolární hemoragie – akutní, život ohrožující stav v revmatologii


: Petr Bradna 1;  Jan Maňák 2;  Tomáš Soukup 1;  Michal Kodeda 1;  Marcela Drahošová 3;  Jan Tomš 1
: II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 1;  III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2;  Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové 3
: Vnitř Lék 2018; 64(2): 169-172
: Reviews

Difuzní alveolární hemoragie (DAH) je život ohrožující akutní projev systémových onemocnění pojiva, nejčastěji systémových vaskulitid. Nejčastěji se klinicky jedná o rychle progredující respirační a ledvinné selhání. Zásadním vyšetřením je akutní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, která akutní DAH jasně prokáže. Na zobrazujících vyšetřeních bývá přítomna bilaterální plicní infiltrace, v krevním obrazu rychlá anemizace. U většiny nemocných lze nalézt pozitivitu ANCA protilátek. Na možnost DAH by se mělo myslet v případě akutní respiračního selhání i u nemocných bez anamnézy systémového onemocnění. Na souboru 33 nemocných s akutní atakou DAH ukazujeme na důležitost rychlé diagnostiky a zahájení agresivní terapie. U třetiny našich nemocných šlo o první projev systémového onemocnění pojiva. Imunomodulační léčba musí být zahájena bezprostředně po průkazu hemoragie. Akutní mortalita v našem souboru činila 27 %, přestože u 42 % nemocných byla nutné ventilační podpora a třetina nemocných prodělala akutní ledvinné selhání. Na terapii by měl participovat s intenzivistou i revmatolog, pneumolog a nefrolog. Po zvládnutí akutní epizody DAH je prognóza quoad vitam nadějná.

Klíčová slova:
bronchoalveolární laváž – difuzní alveolární hemoragie – granulomatóza s polyangiitidou – intenzivní péče v revmatologii – vaskulitida

Úvod

Syndrom difuzní alveolární hemoragie (DAH) patří v revmatologické praxi k akutním, závažným a život ohrožujícím stavům. Krvácení do plicních sklípků může mít příčinu v toxickém působení některých léků, může být následkem poruchy hemokoagulace nebo těžkého srdečního selhávání [1]. Po vyloučení těchto příčin se nejpravděpodobněji jedná o důsledek vaskulitidy alveolárních cév [2]. Může být komplikací systémových onemocnění pojiva, zejména systémových vaskulitid nebo systémového lupus erythematodes, ale často může být jejich prvním projevem. U části nemocných bývá doprovázen rychle progredujícím selháním ledvin.

Záludnost syndromu DAH spočívá v jeho perakutním vzniku s akutním ohrožením života pacienta, a nezbytnosti rychlé diagnózy, pokud má být léčba úspěšná. Na syndrom difuzního alveolárního krvácení by se mělo pomýšlet v každém případě rychle progredujícího respiračního selhání, zejména, je-li provázeno anemizací.

Klinické projevy

Onemocnění se obvykle projeví rychle progredující hypoxemií, která může vést k nutnosti arteficiální ventilace. Hemoptýza se objevuje jen u části nemocných [3,4]. Současně dochází k významné anemizaci s obrazem akutní anémie z krevní ztráty. V důsledku generalizované vaskulitidy může dojít k akutnímu ledvinnému selhání. Na plicích se rychle objevuje rozsáhlá infiltrace, zpravidla bilaterální. Pokud není zahájena léčba během prvních dnů onemocnění, rozvíjí se multiorgánové selhání. V literatuře se akutní mortalita v různých pracích uvádí mezi 20–100 % [5].

U nemocných, kteří přežili akutní ataku DAH, přetrvává zpravidla různý stupeň ventilační poruchy, obvykle restrikčního typu. Může dojít ke vzniku plicní arteriální hypertenze. Pokud se vyvine anurické ledvinné selhání, může přetrvávat i po úspěšném zvládnutí ataky DAH a vyžadovat chronickou dialyzační léčbu.

Diagnóza

Diagnóza v závažných případech DAH je stanovena na resuscitačním nebo intenzivním lůžku ve spolupráci intenzivisty, revmatologa, nefrologa a pneumologa. Klíčovým vyšetřením je akutně provedená bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, prokazující trvající hemoragickou tekutinu ve 3 odebraných porcích [7].

Na snímku plic je typicky obraz oboustranného zastření, nejlépe patrný na CT s vysokým rozlišením (HRCT), obr. [7]. V krevním obraze je nález odpovídající akutnímu krvácení.

Protože je nejčastější základní chorobou některý z typů ANCA pozitivní vaskulitidy, je velkou diagnostickou pomocí možnost vyšetření ANCA statim a event. i dsDNA protilátek.

Méně akutní průběh DAH se může projevovat postupným nárůstem respirační tísně a/nebo nevysvětlenou hypochromní sideropenickou anémií. Patolog pak nalezne v cytologickém vyšetření buněk BAL železem naplněné makrofágy [8] nebo v bioptickém vzorku plicní tkáně obraz kapilaritidy [9].

Obecně přijímaná klasifikační kritéria DAH chybějí, a tak je diagnóza zpravidla stanovena při přítomnosti bronchoskopického nálezu, RTG nálezu a anemizace.

Terapie a prognóza

Léčba akutní ataky DAH při plicní vaskulitidě musí být zahájena co nejdříve. Část akutně probíhajících epizod vyžaduje zavedení arteficiální ventilace. U některých závažně probíhajících případů se osvědčilo použití extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) po dobu akutního stavu [12]. U malých sestav nemocných s DAH bylo úspěšně použito intrapulmonální podání rekombinantního faktoru VII [13].

Základem farmakoterapie je imunomodulační léčba farmakologickými dávkami kortikosteroidů, cytotoxickými imunosupresivy nebo anti-B-buněčnou terapií. Eliminační metody jsou nutné při rychle progredujícím renálním postižení a výhodné u těžkých průběhů onemocnění.

Kortikosteroidy se používají v pulzním intravenóznímu podání a ve vysokých dávkách (např. 1 g i.v. po 3–5 dnů v akutním stavu) s následným snižováním dávek a přechodem na perorální terapii.

Cyklofosfamid a rituximab se dávkují v souladu s doporučením pro léčbu akutní, život ohrožující systémové vaskulitidy [15].

Plazmaferéza je indikována v případě rychle progredujícího renálního selhání, ale i v závažných případech DAH bez renálního selhání k rychlé eliminaci cirkulujících autoprotilátek [14].

Naše zkušenosti

Poté, co jsme začali věnovat zvýšenou pozornost případům akutního respiračního selhání z hlediska možné DAH, sesbírali jsme soubor 33 epizod difuzní alveolární hemoragie u 32 nemocných. Jednalo se o 15 žen a 17 mužů průměrného věk byl věku 51,7 let (20–88 let).

O ANCA pozitivní vaskulitidy se jednalo v 18 případech (54,5 %), ostatní diagnózy zahrnovaly rapidně progredující glomerulonefritidu, systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom s vaskulitidou, systémovou sklerodermii a syndrom s anti-GBM protilátkami. Z hlediska diagnostiky je důležité, že u třetiny našich nemocných byla epizoda DAH prvním projevem systémového onemocnění.

Trvání příznaků do zahájení léčby trvalo v průměru 4,9 dne (do 3 dnů v 33 %).

Vůdčími příznaky bylo rapidně progredující respirační selhání, v 63 % případů byla nutná arteficiální ventilace. V 54 % našich nemocných došlo k akutnímu selhání ledvin.

Na RTG nebo CT plic byla prokázána bilaterální infiltrace u 72 % nemocných (obr). Typický bronchoskopický nález difuzní hemoragie byl přítomen ve 100 % našich nemocných.

Obr. RTG plic u nemocného s difuzní alveolární hemoragií. Archiv autora
Obr. RTG plic u nemocného s difuzní alveolární hemoragií. Archiv autora

Jako velmi přínosné se ukázalo statim vyšetření ANCA protilátek (Ústav klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové), jejich přítomnost usnadnila rozhodování o zahájení terapie.

Terapie byla zpravidla zahájena intravenózním podáním gramových pulzů metylprednisolonu. Plazmaferéza byla indikována u nemocných s projevy progredujícího ledvinného selhání.

Jakmile to bylo možné, zpravidla po aplikaci prvních 3 pulzů metylprednisolonu, podali jsme infuzi cyklofosfamidu v dávce podle protokolu EUVAS (European Vasculitis Study Group): 15 mg/kg, maximálně 1 200 mg s redukcí podle věku a renálních funkcí [16]. Ve 2 případech vzhledem k současné infekční komplikaci, jsme přistoupili k intravenóznímu podání imunoglobulinů jako přemosťující terapii do zahájení cytotoxické léčby. V porovnání výsledků terapie se jako významné jeví podání cytotoxické terapie (graf). Vzhledem k vysokému riziku infekcí především při umělé ventilaci je důležité zahájit terapii co nejdříve. Prakticky vždy bylo nutné zajištění pacientů širokospektrou antibiotickou, event. antimykotickou terapií podle kultivačních nálezů. Celková nemocniční mortalita v naší sestavě činila 27,3 %. Po zvládnutí akutního stavu jsme pokračovali v pulzní terapii cyklofosfamidem a postupně detrahovaných dávkách kortikosteroidu. Po ukončení infuzí cyklofosfamidu jsme zpravidla pokračovali v terapii azatioprinem. Výhled nemocných po zvládnutí akutní ataky DAH byl relativně příznivý, recidiva DAH byla zachycena v 1 případě, mortalita v dalších 4 letech sledování činila 19 % (infekce, koincidující choroby).

Graf. Vliv zavedené terapie na akutní mortalitu (%)
Graf. Vliv zavedené terapie na akutní mortalitu (%)
CYC – pulzní léčba cyklofosfamidem KS – kortikosteroidy PF – plazmaferéza

Diskuse

Syndrom difuzní alveolární hemoragie patří k nejzávažnějším akutním projevům systémových onemocnění pojiva, zejména systémových vaskulitid [2,3,7,10]. Jeho zrádnost spočívá v 

  • perakutním průběhu (většina nemocných byla do FN překládána již s nutností ventilační podpory)
  • ve významném procentu případů jde o první projev systémového onemocnění,
  • klinický obraz se podobá syndromu ARDS
  • imunosupresívní terapie musí být nasazena v situaci s enormním rizikem infekčních komplikací

Zásadním krokem v diagnóze je bronchoskopické vyšetření s bronchoalveolární laváží v případech akutního respiračního selhání, zejména s oboustrannou plicní infiltrací a anémií.

V rozhodování o zahájení imunomodulační léčby je velmi přínosná možnost vyšetření ANCA protilátek statim. Imunomodulační, zejména cytotoxická léčba, má zřejmě zásadní vliv na přežití nemocných. Alternativou podání cyklofosfamidu je léčba rituximabem [17]. Překonání fáze těžkého respiračního selhání si může vynutit použití ECMO [12].

Prognóza nemocných po překonání akutní epizody DAH je vcelku příznivá [3,7,14] i v případě velmi závažných akutních průběhů. Recidiva alveolární hemoragie je spíše vzácností.

Limitací naší sestavy je jistě fakt, že zachycuje zejména závažně probíhající epizody s nutností arteficiální ventilace. Z tohoto hlediska lze akutní mortalitu v naší sestavě považovat za příznivou v porovnání s literaturou, v níž je uváděno široké rozpětí 20–100 %. Navíc lze pozorovat lepší výsledky léčby s narůstající zkušeností, v prvních 3 letech našich zkušeností činila nemocniční mortalita u našich nemocných 40 %, v dalších letech pak 7 %. V literatuře jsou uváděny i sestavy nemocných s lehčím nebo chronickým průběhem, prognosticky příznivé [18].

Závěry

Difuzní alveolární hemoragie je život ohrožující akutní projev systémových onemocnění pojiva, nejčastěji systémových vaskulitid. Nejčastěji se klinicky jedná o rychle progredující respirační a ledvinné selhání. Zásadním vyšetřením je akutní bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, která akutní DAH jasně prokáže. Na zobrazujících vyšetřeních bývá přítomna bilaterální plicní infiltrace, v krevním obrazu rychlá anemizace. U většiny nemocných lze nalézt pozitivitu ANCA protilátek. Na možnost DAH by se mělo myslet v případě akutní respiračního selhání i u nemocných bez anamnézy systémového onemocnění – až u třetiny našich nemocných se jednalo o první projev systémového onemocnění pojiva. Imuno­modulační léčba musí být zahájena bezprostředně po průkazu hemoragie. Šance na přežití je v takovém případě velmi nadějná. Na terapii by měl participovat s intenzivistou i revmatolog, pneumolog a nefrolog. Po zvládnutí akutní epizody DAH je prognóza quoad vitam nadějná.

Doručeno do redakce 27. 9. 2017

Přijato po recenzi 19. 11. 2017

doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.

bradna@fnhk.cz

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

www.fnhk.cz


Sources

1. Park MS. Diffuse Alveolar Hemorrhage. Tuberc Respir Dis 2013; 74(4): 151–162. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.4046/trd.2013.74.4.151>.

2. Martínez-Martínez MU, Herrera-van Oostdam DA, Abud-Mendoza C. Diffuse alveolar hemorrhage in autoimmune diseases. Curr Rheumatol Rep 2017; 19(5): 27. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11926–017–0651-y>.

3. Quadrelli S, Dubinsky D, Solis M et al. Immune diffuse alveolar hemorrhage: Clinical presentation and outcome. Respir Med 2017; 129: 59–62. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.06.003>.

4. Cartin-Ceba R, Diaz-Caballero L, Al-Qadi MO et al. Diffuse alveolar hemorrhage secondary to antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2016; 68(6): 1467–1476. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/art.39562>. Erratum in Financial Disclosure Information on One Author in the Article by Cartin-Ceba et al (Arthritis Rheumatol, June 2016). [Arthritis Rheumatol 2016].

5. Hassan TM, Hassan AS, Igoe A et al. Lung involvement at presentation predicts disease activity and permanent organ damage at 6, 12 and 24 months follow-up in ANCA-associated vasculitis. BMC Immunology 2014; 15: 20. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1471–2172–15–20>.

6. Aceves EP, Cristóbal MP, Espinola Reyna GA et al. Chronic respiratory dysfunction due to diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus and primary vasculitis. Reumatol Clin 2013; 9(5): 263–268. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.008>.

7. Kim D, Choi J, Cho SK et al. Clinical characteristics and outcomes of diffuse alveolar hemorrhage in patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2017; 46(6): 782–787. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.09.004>.

8. Hughes KT, Beasley MB. Pulmonary manifestations of acute lung injury. More Than Just Diffuse Alveolar Damage. Arch Pathol Lab Med 2017; 141(7): 916–922. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.5858/arpa.2016–0342-RA>.

9. Thompson G, Klecka M, Roden AC et al. Biopsy-proven pulmonary capillaritis: A retrospective study of aetiologies including an in-depth look at isolated pulmonary capillaritis. Respirology 2016; 21(4): 734–738. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/resp.12738>.

10. Kostianovsky A, Hauser T, Pagnoux C et al. Alveolar haemorrhage in ANCA-associated vasculitides: 80 patients’ features and prognostic factors. Clin Exp Rheumatol 2012; 30(Suppl 70): S77-S82.

11. de Prost N, Parrot A, Cuquemelle E et al. Immune diffuse alveolar hemorrhage: a retrospective assessment of a diagnostic scale. Lung 2013; 191(5): 559–563. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s00408–013–9491–3>.

12. Rawal G, Kumar R, Yadav S. ECMO rescue therapy in diffuse alveolar haemorrhage: A case report with review of literature. J Clin Diagn Res 2016; 10(6): OD10-OD11. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2016/20649.7969>.

13. Baker MS, Diab KJ, Carlos WG et al. Intrapulmonary recombinant factor VII as an effective treatment for diffuse alveolar hemorrhage: A case series. J Bronchology Interv Pulmonol 2016; 23(3): 255–258. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/LBR.0000000000000286>.

14. Frausová D, Hrušková Z, Lánská V et al. Long-term outcome of patients with ANCA associated vasculitis treated with plasma exchange: a retrospective, single-centre study. Arthritis Res Ther 2016; 18: 168. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/s13075–016–1055–5>.

15. Yates M, Watts RA, Bajema IM et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2016; 75(9): 1583–1594. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016–209133>.

16. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 310–317. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/ard.2008.088096>.

17. Roccatello D, Sciascia S, Rossi D et al. The “4 plus 2” rituximab protocol makes maintenance treatment unneeded in patients with refractory ANCA-associated vasculitis: A 10 years observation study. Oncotarget 2017; 8(32): 52072–52077. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.18632/oncotarget.18120>.

18. Tashiro H, Takahashi K, Sadamatsu H et al. Chronic and asymptomatic diffuse alveolar haemorrhage with microscopic polyangiitis: A case report and review of the literature. Case Rep Rheumatol 2016; 2016: 1658126. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1155/2016/1658126>.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#