Letální případy krvácení do horní části gastrointestinálního traktu

Overview

Referujeme 3 letální případy krvácení do horní části gastrointestinálního traktu s následným hypovolemickým šokem jako příčinou smrti. První dva případy se týkají lidí bez domova. Jeden pojednává o muži, který by nalezen mrtev na lavičce vlakového nádraží se zaschlou kalužinou krve pod sebou. Druhý o muži nalezeném známými bez známek života v dřevěném přístřešku, v němž z dobré vůle majitelů domu bydlel. Při pitvě byl v prvním případě nalezen žaludeční vřed s porušenou cévou na spodině a ve druhém případě vřed na přechodu žaludku do dvanáctníku, na jehož spodině byla nalezena natrávená céva. Příčinou smrti byl v obou případech šok ze ztráty krve při krvácející gastroduodenální vředové chorobě. Třetí případ uvádí muže s jaterní cirhózou v anamnéze, který byl pro prudkém zhoršení zdravotního stavu transportován Rychlou zdravotnickou pomocí do nemocnice, kde došlo k náhlému fatálnímu zvratu s chrlením krve. Případ jsme po pitvě uzavřeli jako šok ze ztráty krve při hemoragické diatéze při chronické jaterní insuficienci s vyloučením hemoptoe jako příčiny krvácení. Práce upozorňuje na rizika mortality u pacientů s gastroduodenální vředovou chorobou, nepravidelnou výživou a alkoholickým abúzem. Případy demonstrují význam lékařské péče o pacienty, kteří jsou náchylní ke vzniku žaludečních vředů, anebo se ambulantně léčí na gastroduodenální vředovou chorobu jako prevenci před progresí až k možnosti krvácení, eventuálně prasknutí vředu. Kazuistiky mohou být užitečné i pro specialisty participující na výjezdech Rychlé zdravotnické pomoci k pacientům charakteru bezdomovců, anebo pacientů v bezvědomí s indikací převozu na interní oddělení i s podezřením na krvácející, event. prasklý žaludeční vřed.

Klíčová slova:
gastroduodenální vředová choroba – preventivní medicína – úmrtí – vykrvácení – výživa – žaludeční vřed

Úvod

Gastroduodenální vředová choroba je charakteristická výskytem jednoho nebo více vředů ve stěně žaludku, event. dvanáctníku. Žaludeční vředy řadíme do skupiny nemocí se společným příznakem alterace žaludeční sliznice. Jde o zánětlivé onemocnění s defektem žaludeční sliznice, který vzniká za spoluúčasti působení kyseliny chlorovodíkové. Samotná incidence se v naší populaci odhaduje na 5–10 % [1–3]. Jako komplikace žaludečního vředu jsou rozlišovány perforace, penetrace, krvácení, jizvení stěny žaludku a maligní zvrat [4]. Nejzávažnější je perforace vředu, která může být doprovázená masivním krvácením, což je život ohrožující stav. Urgentní péče zahrnuje endoskopické vyšetření a chirurgickou terapii. Prognóza je dependentní na rozsahu postižení, času zákroku a na eliminaci vyvolávajících příčin. V literatuře jsou uvedeny a diskutovány variabilní příčiny, které se podílejí na genezi a progresi žaludečních vředů. Etio­patologie je v tomto významu širší a zahrnuje spektrum činitelů [5,6]. Součástí jsou především práce, které analyzují vztahy mezi genezí žaludečního vředu a bakteriální infekcí [7], farmakoterapií [8–10], konzumací alkoholických nápojů [11] a malignitou žaludku [12]. Samostatnou problematikou jsou vlivy spojené se zvýšenou mortalitou [13]. V literatuře jsme přitom nenašli žádná relevantní data, která by analyzovala procenta mortality v populaci lidí charakteru bezdomovců s nepravidelným příjmem potravy a konzumentů alkoholických nápojů s gastroduodenální vředovou chorobou. V naší práci referujeme 2 letální případy gastroduodenální vředové choroby s vykrvácením a 1 fatální případ pacienta s chronickou jaterní cirhózou, který byl uzavřen jako šok ze ztráty krve při hemoragické diatéze. V prvních dvou případech jde o bezdomovce s nepravidelnou výživou a znaky konzumace alkoholických nápojů. Třetí případ ilustruje riziko diagnostického pochybení při znalosti absence přítomnosti krve ve zvratcích, stolici, přičemž skutečným zdrojem masivního krvácení byl trávicí trakt. Cílem naší práce je na praktických příkladech upozornit na rizika mortality u pacientů s gastroduodenální vředovou chorobou, nepravidelnou výživou a abúzem alkoholu. Domníváme se, že kazuistiky by mohly být dobrým příkladem i pro lékaře prvního kontaktu, včetně specialistů působících na urgentním příjmu. Prezentované případy demonstrují význam lékařské péče o pacienty, kteří jsou náchylní ke vzniku žaludečních vředů, anebo se ambulantně léčí se žaludečními vředy pro prevenci před progresí nemoci až k možnosti krvácení, eventuálně perforací či penetrací vředu. Další význam práce vidíme ve využití při výjezdech Rychlé zdravotnické pomoci (RZP) k pacientům charakteru bezdomovců s břišní symptomatologií, anebo pacientů v bezvědomí s indikací převozu na interní oddělení i s podezřením na krvácející, eventuálně prasklý žaludeční vřed.

Jednotlivé kazuistické případy

Kazuistika č. 1 

47letý muž bulharské národnosti byl nalezen bez známek života vsedě na lavičce vlakového nádraží v Rumburku s kalužinou krve pod sebou (obr. 1A, B). Zemřelý působil celkově zanedbaným dojmem. Vnější prohlídkou zemřelého bylo zjištěno, že je delší dobu již po smrti s plně vyvinutou posmrtnou ztuhlostí a mrtvolnými skvrnami bez zjevných známek poranění.

Kazuistika č. 2 

70letý muž byl nalezen známými bez známek života v dřevěném přístřešku, kde z dobré vůle majitelů domu bydlel. Mrtvola ležela na špinavém gauči na pravém boku s mírně pokrčenými dolními končetinami a pravou horní končetinou, s plně vyvinutou mrtvolnou ztuhlostí ve všech svalových skupinách a ostrůvkovitými mrtvolnými skvrnami na pravé polovině těla. Teplota těla byla mírně vyšší než teplota okolí. Jinak bylo tělo původně pod peřinou a oblečené v tenké košili a bavlněném tílku. Známky po násilí nebyly zjištěny. Celý prostor působil velice zanedbaně, všude špína, nepořádek se zbytky jídla, prázdnými lahvemi od laciných alkoholických nápojů. V některých nádobách nález tmavě hnědé až černé, částečně sražené tekutiny a obdobná tekutina znečisťuje okolí úst i konečníku (obr. 2A, B, C).

Kazuistika č. 3 

73letý muž s chronickou jaterní cirhózou byl přivezen Rychlou zdravotnickou pomocí pro náhlé celkové zhoršení zdravotního stavu. V předchorobí i během pobytu na oddělení docházelo k opakovanému zvracení tmavých hmot bez příměsi krve v kombinaci s krvácením z nosu. Během pobytu je pacient celkově slabý, ikterický, má nepravidelnou stolici bez stop krve, dále uvádí retenci moči a bolesti. Následně dochází ke zhoršení stavu s náhlým fatálním zvratem, což bylo dle klinické zprávy doprovázeno úporným chrlením krve.

Výsledky

Kazuistika č. 1 

Vnitřní prohlídkou byl zjištěn žaludeční vřed 3 × 3 cm, na jehož spodině byla céva s porušenou stěnou. Trávicí trakt byl značně zakrvácen, s přítomností černě zbarvených hmot natrávené krve. Sliznice jícnu světle šedá, bez prosvítání podslizničních žil a v dolní třetině lehce znečištěna řídkou, nahnědlou tráveninou. Žaludek objemný, rozepjatý výraznou náplní tekuté krve smíšené s kypře sraženou. Po opláchnutí viditelná nápadně bledá sliznice. V blízkosti přechodu do dvanáctníku několik větších nepravidelných defektů zasahujících hluboko do stěny, některé až na ploše 3 × 3 cm, v jednom z těchto vředů na spodině nahlodaná větší céva a patrný drobný defekt stěny až ke slinivce. V okolí vředů četné drobné defekty obdobného vzhledu. Ve dvanáctníku je sliznice neporušená, obvykle zřasená, eventuálně lehce znečištěná načernalým obsahem. Příčinou smrti byl šok ze ztráty krve při krvácejícím žaludečním vředu. Viz též obr. 1C, D.

Kazuistika č. 2 

Při pitvě bylo zjištěno zakrvácení trávicího traktu a na přechodu žaludku do dvanáctníku vřed 2 × 1,5 cm, na jehož spodině byla nalezena porušená krevní céva. Sliznice jícnu byla znečištěna hnědočernými hmotami, které se v dolní třetině jícnu ložiskově cárovitě olupují. Žaludek obvyklého tvaru, stěna a sliznice na většině plochy neporušené, sliznice vyhlazená. V samotném žaludku více než 300 g tekuté krve s příměsí hlenu a tužší krevní sraženiny velikosti ženské pěsti. Na rozhraní žaludku a dvanáctníku je hluboký vleklý vřed 2 × 1,5 cm, který prostupuje až do hloubky asi 1 cm, a na jeho spodině viditelná natrávená větší krevní céva. Dvanáctník se stěnou a sliznicí obvyklou, sliznice s povlakem hlenu a natrávené tmavě hnědo černé krve. Příčinou smrti byl šok ze ztráty krve při žaludečním vředu. Viz též obr. 2D.

Kazuistika č. 3 

Při pitvě jsme zjistili zakrvácení trávicího traktu bez zjevného jednoznačného zdroje charakteru vředu. Sliznice hltanu a jícnu světle šedá a neporušená. Podslizniční cévy jícnu rozšířené, naplněné tmavě fialovou krví. Makroskopicky byly zjištěny ojedinělé lehké eroze sliznice žaludku v kombinaci s nápadně překrvenou sliznicí tenkého střeva. Plicní tkáň byla bez ložiskových změn a komunikace mezi plicním řečištěm a průduškami nezjištěna. Průdušky byly bez nálezu krve jak čerstvé, tak natrávené. Případ byl uzavřen jako šok ze ztráty krve při hemoragické diatéze při chronické jaterní insuficienci s vyloučením klinicky diagnostikované hemoptoe jako příčiny krvácení a příčiny smrti.

Diskuse

Problematika žaludečních vředů bývá často probíraná v kruzích odborné i laické veřejnosti. Onemocnění bylo známé již historicky [14] a je spojováno i s některými historicky známými osobnostmi. Např. dr. Francesco Antonmarchi ve zprávě z pitvy Napoleona Bonaparte uvedl, že příčinou smrti bylo prasknutí zhoubného vředu a peritonitida s tuberkulózou plic [15]. V zprávě o zdraví obyvatelů České republiky (ČR), která byla vypracována více odborníky pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR, se uvádí, že prevalence peptického vředu a duodenální vředové choroby činí 4,6 % v neromské a 12 % v romské populaci. Údaje korespondují s rokem 2001. V přehledném článku pojednávajícím o širších aspektech dyspepsie se však předpokládá kumulativní prevalence peptického vředu v české populaci 10 %, přičemž ubývá vředů gastroduodena a relativně přibývá Helicobacter pylori negativních vředů [16]. V klinické praxi se odhaduje, že přibližně v 10 % případů žaludečních vředů dochází ke komplikacím charakteru perforace, nebo krvácení, z čehož až 70 % končí fatálně. Tato čísla poukazují jednak na význam stanovení rychlé a správné diagnózy, s následnou chirurgickou intervencí, a na druhé straně zvážení možnosti krvácení, event. perforaci žaludečního vředu v diferenciální diagnostice náhlých břišních příhod již na místě prvotního ošetření v terénu. V širší retrospektivní nekro­ptické studii, která byla realizovaná na 2 121 úmrtí 70letých a starších lidí, bylo zaznamenáno 111 případů náhlých břišních příhod, z nichž 26,1 % případů spadalo pod gastrointestinální krvácení v kombinaci s perforacemi [17]. Část vředů může probíhat zpočátku asymptomaticky. Autorský kolektiv De Giorgio et al [18] uvádí v tomto smyslu kazuistiku 59leté ženy, která 2 dny po hospitalizaci v nemocnici zemřela v důsledku prasklého žaludečního vředu s následným únikem žaludečního obsahu do břišní dutiny. Nález při pitvě poukazoval na gastromalacii a až histologické vyšetřeni odhalilo vřed s porušenou krevní cévou. Jiné velice kritické kazuistické sdělení popisuje 55letou pacientku s nálezem klinicky podchyceného dobře diferencovaného spinocelulárního karcinomu jícnu, který byl chirurgicky odstraněn [19]. Po 4 měsících byla nasazena steroidní protizánětlivá léčba. Po 3 týdnech od zahájení léčby byla pacientka přijata do nemocnice s kardiovaskulární patologií, ale stav byl upraven transfuzí. O několik hodin později došlo k náhlému zhoršení stavu, přičemž i přes intenzivní resuscitaci pacientka zemřela. Nekropsie odhalila 3 žaludeční vředy, z toho 1 byl perforovaný a ve vztahu k levé komoře srdce. Podobně v jiné práci je uvedeno, že prasklý žaludeční vřed nemusí být doprovázen klasickou symptomatologií a že špatná diagnóza se podílí na vysokém procentu mortality [20]. V disertační práci Smatanové [21] se mimo jiné uvádí, že nejčastější příčinou náhlého úmrtí v oblasti zažívacího traktu jsou komplikace spojené s peptickým vředem žaludku nebo dvanáctníku. Belanová a Gřiva [22] zjistili v souboru 100 pacientů s nevředovým krvácením do horní části gastrointestinálního traktu až 54 % případů vředové choroby gastroduodena. Podle Svobody et al [23], kteří analyzovali nejčastější zdroje krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, činil peptický vřed žaludku a dvanáctníku 18,2 % z celého počtu 137 pacientů s jaterní cirhózou. Náš třetí případ dobře ilustruje možnost diagnostického pochybení při znalosti absence přítomnosti krve jak ve zvratcích, tak ve stolici, přičemž zdrojem masivního krvácení byl i v tomto případě trávicí trakt. Rozdílnost postupů při snaze o záchranu života při akutní hemoptoi a akutní hematemeze autoři nehodnotí, ale ponechávají případnou úvahu na příslušných specialistech. Citujeme však práci širšího autorského kolektivu, který v retrospektivní studii zjišťoval, zda nevředové a nevarikózní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je méně nebezpečné než krvácení z peptického vředu [24]. Výsledky dokumentují vysoké riziko úmrtí jak při nevředovém, tak i vředovém krvácení. Studie analyzující mortalitu pacientů na nemocničním lůžku s gastrointestinálním krvácením a cirhózou jater v anamnéze uvádí vyšší procento jejich úmrtnosti v porovnání s krvácejícími, ale necirho­tickými pacienty [25]. Navíc se v literatuře uvádí, že zdroj krvácení nemusí být při prvním endoskopickém vyšetření odhalen [26]. Mortalita přitom narůstá s přibývajícím věkem nemocných, s jinými a přidruženými onemocněními, špatným fyzickým stavem, včetně vlivu farmakoterapie [27].

Naše výsledky z prvních 2 případů provedené nekropsie jsou srovnatelné s nálezy jiných autorů. Např. japonští kolegové podrobně popisují nekropsii pacientů s gastroduodenální vředovou chorobou [28]. Uvádějí početné hemoragie gastrointestinálního traktu, včetně přítomnosti melény. My jsme v prvních dvou případech našli v žaludku tekutou krev i s příměsí hlenu a krevních sraženin, v prvním případě na sliznici žaludku i několik větších dobře viditelných defektů a v okolí viditelné četné drobnější defekty a eroze. Nález podle nás koresponduje s chronicky nepravidelným příjmem potravy až hladověním, což je v kontextu s vyhublostí a celkově podvyživeným vzhledem zemřelého, včetně nálezu téměř prázdného tenkého střeva s něco málo načernalým povlakem. O celkové zanedbanosti svědčí i další nálezy. V prvním případě se jedná o značně zkažený chrup s povětšinou defektními a několika zcela chybějícími zuby, plošnými jizvami na hrudníku a na hřbetu pravé ruky s přesahem na zápěstí a do dlaně s téměř nepohyblivými k sobě srostlými prsty. Ve druhém případě byl při pitvě nalezen na přechodu žaludku do dvanáctníku hluboce pronikající vřed s natrávenou krevní cévou. Nález je podle nás také v kontextu s chronickým užíváním alkoholických nápojů a nepravidelnou výživou. Jinak byl nález v dolní části gastrointestinálního traktu srovnatelný s prvním případem. V tenkém střevě něco natrávené krve a v tlustém střevu masy hnědočerné tráveniny charakteru melény. Pro abúzus alkoholu svědčí i nález velkokapénkové steatózy jater, kameny ve žlučníku, ztenčení mozkové kůry s oploštěním mozkových závitů a mírně zúženými rýhami, event. hyperplazie prostaty. Možno konstatovat, že bezdomovci jsou náchylní ke gastroduodenální vředové chorobě, přičemž jsou pravděpodobně hospitalizováni až ve značně progresivním stadiu [29]. U nás zatím chybí komplexní zhodnocení celkových náhlých úmrtí, vs letální komplikace gastroduodenální choroby ve skupině bezdomovců. Existující údaje jsou možná evidovány v rámci individuálních databází jednotlivých oddělení. Zkušenosti zahraničních kolegů však poukazují na fakt, že ve velkoměstech umírají bezdomovci sice v širším spektru nemocí, ale často s pozadím hladovění a chronického alkoholizmu [30,31]. Podle našeho názoru budeme časem tento sílící trend pozorovat i v podmínkách našich měst.

Závěr

Krvácení vředu je závažnou komplikací gastroduodenální vředové choroby a vyžaduje neodkladnou odbornou lékařskou péči. Je však potřeba brát v úvahu, že se nemusí projevovat klasickou „učebnicovou“ symptomatologií. Zvláště u starších osob, dále u osob s dlouhodobým nepravidelným příjmem potravy až hladověním, event. osob s alkoholickým abúzem a bezdomovců se může rovněž manifestovat atypicky. V diferenciální diagnostice pacientů s akutní břišní symptomatologií je proto potřebné myslet vždy i na možnost krvácení, eventuálně perforaci vředu.

MUDr. Radek Matlach

radek@matlach.cz

Soudní znalec v oboru zdravotnictví,

Prosektura Mimoň

www.matlach.cz

Doručeno do redakce 8. 5. 2016

Přijato po recenzi 27. 9. 2016