Reálné možnosti využití datových zdrojů pro hodnocení kvality péče o pacienty s diabetem v České republice: Národní diabetologický informační systém

Overview

Diabetes mellitus je závažným zdravotnickým a ekonomickým problémem současnosti. Terapie je vnímána primárně jako prevence pozdních komplikací diabetu. Většina farmakoekonomických analýz uvádí, že náklady spojené s terapií diabetes mellitus jsou z větší části spotřebovány na terapii komplikací. Projekt Národního diabetologického informačního systému vychází ze základního principu automatizovaného sběru dat, která jsou k dispozici v České republice v elektronické podobě a která současně popisují kvalitu a kvantitu péče poskytovaného pacientů s diabetes mellitus i s jejími výsledky. Výhodou postulovaného Národního diabetologického informačního systému je minimalizace selektivní ztráty dat, komplexní pohled na epidemiologii, terapii a její výsledky, možnost sledování trendů, zahrnutí nákladů spojených s hospitalizací a sociálními dávkami. Rizikem zůstává správná interpretace a možnost systémové chyby. Jestliže by se podařilo v České republice podobný systém uskutečnit, bude to první takto komplexní plně automatizovaný informační systém na světě.

Závěr:
Data popisující incidenci a prevalenci diabetes mellitus, strukturu terapie, náklady přímé na zdravotní péči i indukované na sociálních platbách jsou v naprosté většině k dispozici v elektronické podobě. Vzniká tak možnost založení Národního diabetologického informačního systému, který umožní kontinuální vyhodnocování kvality péče o pacienty s diabetes mellitus včetně farmakoekonomických a sociálních důsledků.

Klíčová slova:
datové zdroje – diabetes mellitus – farmakoekonomika – informační systém – komplikace diabetes mellitus – registr

Úvod

Diabetes mellitus je závažným zdravotnickým a ekonomickým problémem současnosti. Nemoc není vyléčitelná. Současnou terapií lze celkem snadno dosáhnout bezpříznakového stavu, proto je terapie vnímána primárně jako prevence pozdních komplikací diabetu. Většina farmakoekonomických analýz uvádí, že náklady spojené s terapií onemocnění diabetes mellitus jsou z větší části spotřebovány na terapii komplikací [1,2].

V České republice jsou základní statistické informace o diabetes mellitus každoročně vykazovány v ordinacích specialistů a praktických lékařů na jednotném formuláři. Data zpracovává Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Struktura dat však nedovoluje podrobné analýzy, kupříkladu podává informace o prevalenci pozdních komplikací diabetes mellitus, ale ne o jejich incidenci. Možnost hodnotit kvalitu a efektivitu poskytované péče je tak omezená.

Potřeba podrobných informací o epidemiologii, terapii a výsledcích léčby dala vzniknout registrům, které jsou konstruovány podle potřeby dané země. Jistým omezením těchto registrů je skutečnost, že v řadě případů vyžadují aktivní vkládání dat, což zvyšuje chybovost a vytváří prostor pro možnost selektivního výběru dat [3–18].

Datové zdroje

Projekt Národního diabetologického informačního systému vychází ze základního principu automatizovaného sběru dat, která jsou k dispozici v České republice v elektronické podobě a která současně popisují kvalitu a kvantitu péče poskytované pacientům s diabetes mellitus i s jejími výsledky. Všechna data mohou být převedena na anonymní identifikátor, který je individuálně nezaměnitelný a který současně dovoluje propojit informace o výkonech zdravotní péče, terapii, komplikacích a nákladech poskytnutých z prostředků sociálního pojištění.

Základním datovým zdrojem mohou být výkazy výkonů pro zdravotní pojišťovny (ZP). Lze tak získat přehled o frekvenci návštěv u specialisty, případně u praktického lékaře, informace o předepsané terapii vztažené k onemocnění diabetes mellitus a základním komorbiditám (antidiabetika, antihypertenziva, hypolipidemika, antiagregancia, hormony štítné žlázy).

Kódy výkonů lze přiřadit velmi přesně k terminálním stadiím nejzávažnějších komplikací diabetes mellitus (laserokoagulace, hemodialýza, intervenční výkony na srdci a kardiochirurgické výkony, amputace). Jedinou komplikací, kterou nelze specificky identifikovat pomocí kódů vyšetření, je diabetická neuropatie. V ostatních případech jednotlivé kódy dobře popisují incidenci, při delším sledování lze dostat přesnou informaci o prevalenci. Kódy sice neidentifikují časná stadia, proto nelze získat informaci o časných stadiích, ale z hlediska individuálního i z hlediska farmakoekonomického tato skutečnost není kriticky důležitou překážkou, protože právě pozdní stadia jsou cílem komplexní prevence a z hlediska nákladů jsou největším ekonomickým důsledkem diabetes mellitus.

Za velmi důležité považuji možnost korelování rizika úmrtí s jednotlivými druhy terapie a s komplexitou intervence všech rizikových faktorů.

V datech ZP nelze zjistit přesné hodnoty výsledků laboratorních vyšetření. V současnosti, kdy nejsou zavedeny každoročně vyhodnocované ukazatele kvality, je však důležitější vyhodnocení základního údaje frekvence vyšetření, což lze velmi dobře právě zjistit z vykázaných výkonů pro ZP. Lze tak hodnotit základní parametr kvality – bylo kontrolní vyšetření provedeno? Racionální úvaha říká, že nejprve musí být vyšetření (kupříkladu glykovaného hemoglobinu nebo kreatininu) provedeno, teprve potom je možno hodnotit jeho výsledky. V tomto kontextu je třeba zdůraznit, že zavedení podobného informačního systému není jednorázovou záležitostí, nutně se jedná o dlouhodobý projekt, jehož základní podoba bude modifikována podle aktuálních možností (i potřeb), současně teprve delší časové období sběru dat umožní hodnotit trendy. Ty jsou důležitější než průřezové statické informace o systému k danému datu.

V dlouhodobém výsledu je však kriticky důležité možnost přiřadit ke kvalitě terapie i kvantifikovatelné výsledky. To lze připojením dat z laboratoří. Opět, vše může probíhat plně automatizovaně. Přechodně lze využít i tzv. signálních kódů (mohou být přiřazeny pro daný interval konkrétní hodnoty výsledku laboratorního vyšetření, tak jak je v současnosti stanoveno pro glykovaný hemoglobin).

Komplikace diabetes mellitus zvyšují náklady spojené nejen s hospitalizacemi (lze dohledat v datech ZP), ale také s proplácením invalidních důchodů a sociálních dávek. I když v současnosti není s těmito náklady kalkulováno, je možné uvažovat o přiřazení jednotlivých nákladů, které jsou vypláceny z prostředků Ministerstva práce a sociálních věcí ČR (včetně tzv. „nemocenské“). Kvalifikovaně je odhadováno, že částka, každoročně vyplácená pacientům se základní diagnózou diabetes mellitus na invalidní důchody, se pohybuje okolo 2,5 mld. Kč. V kontextu prokázané skutečnosti, že kvalitní terapie je nejúčinnější prevencí pozdních komplikací, jejichž důsledkem je právě přiznání invalidního důchodu, je zřejmé, že právě tyto informace jsou kriticky důležité pro správné farmakoekonomické vyhodnocení intenzivní terapie diabetes mellitus.

K přesnému popisu aktuálního stavu pacientů a také výsledků léčby jsou potřebná i klinická data (zejména tělesná hmotnost, výška, krevní tlak, tepová frekvence, nikotinizmus). Ta lze v budoucnosti sbírat opět automaticky (propojení přístrojů, např. tonometru a váhy, s počítačem, automatický zápis dat, automatické přiřazení k dávkám pro ZP nebo odesílání na centrální sběrné místo).

Základní principy zpracování dat

Stejně důležité jako komplexní sběr dat je jejich analýza, resp. principy analýzy. Přijmeme-li však východisko, že pro hodnocení kvality péče je důležitý výsledek, tak lze přijmout zjednodušená kritéria pro popisu pacientů.

Diagnóza je zadávána různě, stále dochází k tomu, že léčba inzulinem je spojována s diagnózou diabetes mellitus 1. typu (důsledek staršího dělení na inzulindependentní a inzulinnondependentní diabetes mellitus). Krom toho, diagnóza diabetes mellitus může být napsána na žádanku i při pouhém podezření, které se neprokáže. Z tohoto důvodu je racionální základní analýzy provést pro dvě skupiny pacientů – všechny, kteří mají někde v systému připsanou diagnózu E10, a dále pro všechny, kteří jsou identifikováni jako diabetici tím, že mají předepsanou jakoukoliv antidiabetickou terapii. Tato skupina je z hlediska farmakoekonomického nejdůležitější.

Základní analýza by měla být provedena pro celý soubor pacientů s diabetem v České republice, dále mohou být podrobněji porovnávány výstupy pro jednotlivé kraje, případně okresy. Analýzy musí být standardizovány na věkovou strukturu, taktéž v některých případech na sociální strukturu obyvatelstva dané lokality.

Základní parametry kvality péče o pacienty s diabetem

Z celé sumy dat, kterou lze již v současnosti poměrně snadno získat a analyzovat, lze navrhnout základní sadu ukazatelů (indikátorů), které popisují kvalitu péče o pacienty s diabetes mellitus a její dlouhodobé výsledky (tab.). Jedná se o pilotní návrh, který vychází z literárních dat a principů terapie diabetes mellitus [1–16]. Návrh je možno kdykoliv upravit, modifikovat a doplnit.

Potenciální možnosti využití informačního systému

Výhodou postulovaného Národního diabetologického informačního systému je jednoznačně minimalizace selektivní ztráty dat, komplexní pohled na epidemiologii, terapii a její výsledky, možnost sledování trendů „online“, zahrnutí nákladů spojených s hospitalizací a sociálními dávkami. Rizikem zůstává správná interpretace, možnost systémové chyby (vykazování kódů pro ZP). Jestliže by se podařilo v České republice podobný systém uskutečnit, bude to první takto komplexní plně automatizovaný informační systém na světě.

Závěr

Data popisující incidenci a prevalenci diabetes mellitus, strukturu terapie, náklady přímé na zdravotní péči i indukované na sociálních platbách jsou v naprosté většině k dispozici v elektronické podobě. Vzniká tak možnost založení Národního diabetologického informačního systému, který umožní kontinuální vyhodnocování kvality péče o pacienty s diabetes mellitus včetně farmakoekonomických a sociálních důsledků.

prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

milan.kvapil@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 24. 10. 2015