Mortalita pacientů s diabetes mellitus léčených perorálními antidiabetiky v České republice poklesla během let 2003–2013 a přiblížila se populačnímu průměru

Overview

Úvod:
Každoročně jsou zveřejňována oficiální data, která popisují péči o pacienty s onemocněním diabetes mellitus v České republice. Je vždy uváděn celkový počet osob s diabetem, počet nově zachycených onemocnění a počet zemřelých. Z těchto dat však nelze zjistit, jaké jsou diference v mortalitě pro jednotlivé skupiny diabetiků ve vztahu k terapii.

Cíl:
Porovnat vývoj mortality v letech 2002 až 2006 s vývojem v letech 2010 až 2013 v reprezentativním vzorku populace pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených perorálními antidiabetiky v ČR vedených v databázi Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, u níž bylo v roce 2013 pojištěno 63 % populace ČR.

Metodika:
Retrospektivní epidemiologická analýza. V databázi VZP jsme identifikovali všechny osoby, které měly v letech 2002–2008 a 2009–2013 záznam o diagnóze DM (E10-E16 podle MKN 10), nebo měly předepsanou jakoukoliv antidiabetickou terapii (ATC skupina A10). Pro vlastní analýzu jsme vybrali pouze pacienty, kteří byli léčeni perorálními antidiabetiky (v daném roce nebo v roce předcházejícím měli záznam o léčbě alespoň jedním preparátem ze skupiny A10B a současně neměli v obou letech záznam o léčbě preparáty ze skupiny A10A). Zvoleným kritériím odpovídalo v roce 2003 celkem 237 665 osob, a v roce 2013 celkem 315 418 osob.

Výsledky:
Mortalita se snížila napříč všemi věkovými skupinami (rok 2003–2013): věk 50–59 let 1,2 %-0,7 %; věk 60–69 let 2,6 %-1,6 %; věk 70–79 let 5,8 %-3,5 %. V roce 2013 se mortalita blížila obecné populaci, v níž byla pro tytéž věkové skupiny 0,6 %, 1,5 % a 3,4 %. Mortalita se snížila v relativním vyjádření oproti roku 2003 ve věkové skupině 50–59 let o 42 % (ČR o 25 %), ve věkové skupině 60–69 let o 39 % (ČR o 17 %) a ve věkové skupině 70–79 let o 40 % (ČR o 28 %). Pokles mortality u diabetiků léčených perorálními antidiabetiky byl v abslolutním i relativním vyjádření větší mezi roky 2003–2013, než v obecné populaci ČR.

Závěr:
Analýza mortality pacientů léčených perorálními antidiabetiky, kteří jsou v databázi VZP, prokázala jednoznačně příznivý trend snižování, který je rychlejší než v obecné populaci. Kriticky důležitým zjištěním je skutečnost, že se mortalita v tomto souboru přibližuje populaci obecné odpovídajícího věku. Současně lze oprávněně předpokládat, že při extenzivnějším využití dosavadních terapeutických postupů bude mortalita dále klesat.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – mortalita – perorální antidiabetika

Úvod

V ČR jsou pacienti s diabetes mellitus sledováni a léčeni převážně u specialistů (přibližně 80 % v odborné diabetologické ambulanci), menší část je léčena praktickými lékaři (do 20 %) [1].

Jediným relevantním veřejným zdrojem, který zobrazuje informace o terapii diabetes mellitus (DM), je v České republice statistika Ústavu zdravotnických informací (ÚZIS) [1]. Každoročně jsou zveřejňována hrubá data, která popisují péči o pacienty s diabetem. Je vždy uváděn celkový počet osob s diabetem, počet nově zachycených onemocnění a počet zemřelých. Z publikovaných dat však nelze zjistit, jaké jsou diference v mortalitě pro jednotlivé skupiny diabetiků ve vztahu k terapii.

Od publikace výsledků Framinghamské studie [2] a práce Haffnera et al [3] je běžně uváděno, že mortalita pacientů s DM 2. typu (DM2T) je násobně vyšší v porovnání s nediabetickou populací, excesivní úmrtnost je vztahována především ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku. Zejména v posledních 15 letech však došlo k zásadním změnám v možnostech ovlivnění kardiovaskulárního rizika (zavedení statinů, bezpečná terapie hypertenze s využitím potenciálu léků ovlivňujících angiotenzin-reninový systém, postupy invazivní kardiologie). Bylo prokázáno, že pro pacienty bez závažných komplikací je možné stanovit cíle terapie na úrovni nediabetické populace [4]. Postupná implementace terapie DM prokazatelně snižující kardiovaskulární rizika by tedy měla redukovat mortalitu u pacientů s DM. V České republice (ČR) nebyl vývoj mortality této skupiny pacientů, vyjma jedné publikace [5], recentně zhodnocen. Taktéž pouze výjimečně je ve světovém písemnictví hodnocena mortalita u pacientů léčených pouze perorálními antidiabetiky.

Cíl práce

Cílem naší retrospektivní epidemiologické analýzy bylo porovnat vývoj mortality v letech 2002 až 2006 s vývojem v letech 2010 až 2014 v reprezentativním vzorku populace pacientů s DM2T léčených perorálními antidiabetiky v ČR vedených v databázi Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (VZP), u níž bylo v roce 2014 pojištěno 63 % populace ČR.

Metodika

V databázi VZP jsme identifikovali všechny osoby, které měly v letech 2002–2008 a 2009–2013 záznam o diagnóze DM (E10-E16 podle MKN 10) [6], nebo měly předepsanou jakoukoliv antidiabetickou terapii (ATC skupina A10) [7], podrobně tab. 1. Následně byl analyzován soubor osob, které měly v daném roce předepsanou nejméně jednou jakoukoliv látku ze skupiny A10 na recept. Datové exporty byly připraveny pro dvě nepřekrývající se, ale na úrovni pacienta nespojitelná období, proto vzhledem k zařazení pacienta do definované skupiny na základě zaznamenané terapie jak v daném roce, tak i v roce předcházejícím, nebylo pro 1. rok 2. exportu, tedy rok 2009, možno určit počet pacientů léčených antidiabetickou terapií dle definované skupiny. V grafech je tak pro rok 2009 podíl zemřelých pacientů interpolován dle předcházející a nadcházející hodnoty (tedy na základě procenta zemřelých v letech 2008 a 2010). Pro analýzu jsme vybrali pacienty, kteří jsou léčeni perorálními antidiabetiky. Tyto pacienty jsme definovali jako osoby, které mají v daném roce nebo v roce předcházejícím záznam o léčbě alespoň jedním preparátem ze skupiny A10B a zároveň nemají v obou letech záznam o léčbě preparáty ze skupiny A10A (inzulin). Pro porovnání s mortalitou obecné populace v ČR jsme soubor rozdělili podle věku po dekádách, data platná pro ČR jsme získali z údajů Českého statistického úřadu [8].

Všechny údaje týkající se pacientů jsou v originální databázi identifikovány k jedné osobě prostřednictvím rodného čísla. Data poskytnutá VZP a použitá k analýze byla zaslepena šifrováním na anonymní identifikátor, který ale současně umožňuje dohledat všechny recepty a zdravotnické výkony vztahující se k jedné osobě.

Pro některá porovnání jsme použili data z pravidelných ročních hlášení Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS) [1].

Výsledky

Základní představu o vývoji mortality jsme získali výpočtem z dat publikovaných ÚZIS (graf 1). Zřetelný je pokles mortality v celém souboru registrovaných pacientů s DM v ČR mezi roky 1985 a 2013.

Soubor osob identifikovaný v databázi VZP byl stratifikován podle výše uvedené metodiky. Zvoleným kritériím odpovídalo v roce 2003 celkem 237 665 osob a v roce 2013 celkem 315 418 osob. Souhrnné počty jsou uvedeny v tab. 1 a tab. 2. Tab. 3 sumarizuje mortalitu u mužů a žen podle dekád. U mužů je zřetelně vyšší mortalita v prvním časovém intervalu (2008–2009) v porovnání s ženami. Ve druhém intervalu (2010–2013) se rozdíly snižují.

Vývoj mortality pro jednotlivé dekády u pacientů s DM léčených perorálními antidiabetiky shrnuje graf 2. V periodě 2010–2013 se hodnoty blíží obecné populaci. Vyjádříme-li snížení moratlity pro jednotlivé dekády v procentech roku 2003, snížila se mortalita u pacientů s DM léčených perorálními antidiabetiky ve věkové skupině 50–59 let o 42 % (ČR o 25 %), ve věkové skupině 60–69 let o 39 % (ČR o 17 %) a ve věkové skupině 70–79 let o 40 % (ČR o 28 %).

Diskuse

Základním výsledkem naší analýzy je průkaz postupného snižování rizika smrti pro pacienty léčené per­orálními antidiabetiky. Mortalita vyjádřená v procentech zemřelých za 1 rok je blízká nálezům v klinických studiích poslední doby, které hodnotily kardiovaskulární bezpečnost nových antidiabetik (tab. 4) [9–15]. Do klinických studií nejsou zařazováni pacienti s omezenou životní prognózou, průměrná délka trvání diabetu je méně než 10 let, obvykle mají extenzivní terapii statiny (77 % ve studii EMPA – REG OUTCOM) [15] a důslednou terapii hypertenze. Na druhé straně podmínkou vstupu je zvýšené kardiovaskulární riziko, inzulinem je při vstupu léčeno několik desítek procent. Porovnáme-li však odpovídající věkovou skupinu u pacientů léčených perorálními antidiabetiky ČR v roce 2013 s mortalitou uvedenou v těchto studiích, je zřejmé, že v ČR je situace příznivá (tab. 4).

Naše analýza je retrospektivní epidemiologická neintervenční studie, která má několik interpretačních úskalí. Hodnotíme aktuální populaci pacientů léčených perorálními antidiabetiky. Na výsledku se jistě podílí několik protichůdných tendencí. V prvé řadě bude mít pozitivní dopad zvyšující se počet pacientů léčených hypolipidemiky [16], vysoká proléčenost ACE inhibitory a sartany, stejně jako zvyšující se počet pacientů léčených metforminem a snižující se podíl léčených sulfonylureou [17]. Falešně pozitivní výsledek by mohl vzniknout v případě, že by se výrazně zvýšila incidence nového záchytu pacientů s DM. Data ÚZIS však nepotvrzují skokové zvýšení počtu nově registrovaných pacientů s diabetem, vyjma posledního roku v dostupném hodnocení. Pacienti s diabetem se dožívají vyššího věku, tendence ke snížení mortality je patrná přitom ve všech dekádách.

Lze také vyloučit časnější diagnostiku diabetu porovnáním s podrobnou analýzou vývoje incidence nového záchytu DM ve Velké Británii [18]. Celková incidence (počet nově zjištěných pacientů s DM2T) je v posledních letech celkem blízká v obou zemích. Ve Velké Británii je to 515 nově zjištěných osob na 100 000 občanů v roce 2010, v České republice 649 pacientů s DM všech typů na 100 000 obyvatel ČR. V roce 2000 byla přijata nová kritéria pro diagnózu diabetes mellitus (diagnostická hodnota glykemie nalačno se snížila ze 7,8 mmol/l na 7,0 mmol/l). Podle grafů v komentované práci došlo v následujících letech k prudkému nárůstu nově diagnostikovaných pacientů s DM, což svědčí o pečlivé aktivní depistáži praktických lékařů ve Velké Británii, po 2letém zvýšení incidence od roku 2000 klesla a dalších několik let se udržela na stejné výši. V České republice nebyl podobný průběh zaznamenán, pozvolný nárůst nastal až po 4 letech a dalších 5 let byla incidence setrvalá [1]. Tomuto průběhu odpovídá i kontinuální nárůst počtu pacientů s DM bez jakýchkoliv výchylek – praktiční lékaři tedy alespoň v první polovině minulého desetiletí v České republice neprováděli aktivní depistáž, neměli podchycené pacienty, kteří se pohybovali v pásmu hraniční glykemie nalačno. Pokud by tomu tak bylo, měli by 1 jednoho roku překlasifikovat jejich poruchu na manifestní DM. Že se tak nestalo, je nepřímým potvrzením faktu, že DM je v ČR diagnostikován později, u pacientů s glykemií > 7,8 mmol/l.

Mortalita koreluje, krom jiných faktorů, i s délkou trvání DM a věkem. Výsledky naší analýzy by mohly být ovlivněny skutečností, že se v obecné populaci prodlužuje doba dožití. Proto se více pacientů dostává do vyššího věku, v němž se s vyšší pravděpodobností manifestují genetické předpoklady pro vznik DM2T. Následně, pokud by byli identifikováni ihned po překročení diagnostické glykemie pro DM, by byli léčeni metforminem. Pro potvrzení či vyloučení tohoto zkreslení není v současnosti k dispozici dostatek dat k analýze.

Pro význam pozitivního vlivu nové bezpečné terapie (gliptiny) na mortalitu svědčí předběžné výsledky analýzy databáze VZP, které jsou nyní podrobně analyzovány a připravovány k publikaci. Graf  3 ukazuje statisticky významný rozdíl ve vývoji mortality mezi osobami, u nichž byla iniciována terapie gliptinem nebo jakoukoliv sulfonylureou. Celkový výsledek je podle předběžných analýz ovlivněn diferencí ve vyšších věkových skupinách, riziko úmrtí roste při léčbě sulfonylureou s věkem. Soubory jsou velmi podobné z hlediska konkomitatní medikace farmaky s prokázaným vlivem na mortalitu a počtu provedených kardiovaskulárních výkonů. Graf 4 ukazuje, jak závažným rizikem může být pro osoby ve věku 60–69 let terapie sulfonylureou proti léčbě gliptiny u pacientů léčených inzulinem. Tyto předběžné výsledky jsou v konkordanci s hypotézou, že největším nebezpečím intenzivní terapie u pacientů, zejména vyššího věku, je riziko hypoglykemie.

Hypoteticky lze spekulovat o možnosti snížení mortality pacientů s DM léčených perorálními antidiabetiky pod úroveň obecné populace ČR. V roce 2013 bylo léčeno hypolipidemiky 55,6 % ze všech osob registrovaných v datech VZP [16], jimž byla předepsána antidiabetická léčba, u < 5 % byl předepsán ezetimib v kombinaci, přitom medián LDL-cholesterolu v neselektovaném souboru pacientů s diabetem vyšetřených v laboratořích společnosti Synlab v letech 2010–2015 byl 2,9 mmol/l (68 509 vyšetření u 57 168 osob, kterým bylo indikováno vyšetření glykovaného hemoglobinu) [19]. Při plném využití terapie statiny [20] a obzvláště jeho kombinací s ezetimibem [21] lze předpokládat snížení mortality o významný podíl.

Závěr

Ze souboru pacientů identifikovaných v databázi VZP byli vybráni ti, kteří byli léčeni pouze perorálními antidiabetiky. Zvoleným kritériím odpovídalo v roce 2003 celkem 237 665 osob a v roce 2013 celkem 315 418 osob.

Analýza mortality pacientů léčených perorálními antidiabetiky, kteří jsou v databázi VZP, prokázala jednoznačně příznivý trend snižování. Kriticky důležitým zjištěním je skutečnost, že se mortalita v tomto souboru přibližuje populaci obecné. Současně lze oprávněně předpokládat, že při extenzivnějším využití současných terapeutických postupů bude mortalita dále klesat.

Výsledek analýzy je v souladu s tendencí snižování závažných komplikací diabetu (amputace) [22], zlepšením proléčenosti statiny [16] a metforminem [17]. Je tak důsledkem zlepšující se kvality péče o pacienty s DM v ČR.

as. MUDr. Jan Brož

zorb@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 9. 10. 2015

Přijato po recenzi 18. 10. 2015