Choroby způsobené lepkem

Zavedení výrobků z obilovin do lidské výživy před 10 000 roky vytvořilo podmínky pro vznik chorob způsobených lepkem. Tento bílkovinný komplex je patogenním faktorem alergie na pšenici, celiakie a citlivosti k lepku. Alergie na pšenici a celiakie jsou zprostředkovány systémem adaptivní imunity. Citlivost na lepek je nově definovaná jednotka způsobená aktivací vrozené imunity bez účasti adaptivní imunity. Tito nemocní mají různé střevní a zejména mimostřevní symptomy. Rozdíly mezi citlivostí na lepek a celiakií jsou v permeabilitě střevní slizniční bariéry, histologii střevní bio­psie a expresi genů slizniční imunity. Projevy citlivosti na lepek mohou pravděpodobně mít i jiné genetické pozadí potravinové intolerance, odlišné od celiakie a nezávislé na tkáňové transglutamináze a HLA‑DQ2, - DQ8 (např. u psychopatií). V současné době nemá citlivost na lepek žádný specifický bio­marker. Diagnostika je možná pouze vyloučením jiných příčin symptomů a jejich ústupem při bezlepkové dietě podávané dvojitě slepou a placebem kontrolovanou metodou s náhodným pořadím obou etap k vyloučení placebového efektu potravinové intervence.

Klíčová slova:
lepek –  alergie na pšenici –  celiakie –  citlivost na lepek –  vrozená a adaptivní imunita

Úvod

Lepek (gluten) je bílkovinný komplex obilných zrn. Obiloviny byly zavedeny do lidské výživy jako poslední základní potravinová složka. Jejich pěstování začalo před 8 000– 10 000 roky v oblasti tzv. „úrodného půlměsíce“, která zahrnuje část asijského Turecka, Iráku a Íránu. Zavedení obilovin vytvořilo podmínky pro vznik chorob spojených s expozicí lidského organizmu lepku. Lepek obsahuje ze všech rostlinných bílkovin nejvyšší koncentraci glutaminu a prolinu. Obsah lepku je nejvyšší v pšenici (glutamin 30– 35 %, prolin 15– 18 %) a v sestupném pořadí následují žito, ječmen a oves. Dvě hlavní peptidové frakce lepku jsou gliadiny (rozpustné v 70% etanolu) a gluteniny (nerozpustné v 70% etanolu). Všechny peptidové vazby s prolinem jsou obtížně štěpitelné digestivními proteázami člověka. Obě frakce lepku obsahují peptidy, jejichž aminokyselinové sekvence identifikuje imunitní systém ně­kte­rých geneticky disponovaných jedinců jako „cizí“ („non‑self“) a reaguje na ně imunogenní reakcí (tvorbou protilátek). Genom ně­kte­rých osob se dosud zcela neadaptoval v průběhu všech generací od zavedení obilovin do lidské výživy na přítomnost lepku a z tohoto pohledu lze považovat obiloviny za „evoluční omyl“.

Reakce imunitního systému na peptidy lepku je různá a podle ní se liší vzniklé choroby. Alergie na lepek (pšenici, wheat allergy) a celiakie jsou zprostředkovány systémem adaptivní (specifické) imunity s aktivací T buněk ve střevní sliznici. Poruchy mechanizmů vrozené (nespecifické) imunity jsou považovány za příčinu další chorobné jednotky způsobené nesnášenlivostí lepku a označované jako citlivost na lepek (gluten sensitivity). Toto sdělení je přehledem specifických znaků chorob způsobených lepkem, jakož i změn a nových možností vyplývajících z definice citlivosti na lepek.

Alergie na lepek (pšenici)

Je definována jako nepříznivá imunologická reakce na bílkoviny pšenice. Hlavní úloha v její patogenezi přísluší IgE imunoglobulinům, které reagují s opakovanými sekvencemi glutaminu a prolinu v peptidech vzniklých štěpením lepku. Tato vazba vede k uvolňování chemických mediátorů, např. histaminu z bazofilů a žírných buněk. Příznaky se objevují během minut až hodin po setkání s antigenem. Projevy alergie na lepek se liší podle expozice alergenem a základního imunologického mechanizmu. Hlavní formy jsou potravinová alergie, profesionální astma pekařů a rinitida.

Nejzávažnější formou potravinové alergie je anafylaxe vyvolaná fyzickou aktivitou (wheat‑ dependent exercise‑induced anaphylaxis), která je způsobena gliadiny frakce ω‑ 5. Hlavními alergeny jsou 4 heptapeptidy s glutaminem v poloze 1, 5, 6, 7 a s prolinem v poloze 4, které jsou kritické pro vazbu na IgE [1]. Dalšími formami jsou atopická dermatitida, kopřivka a anafylaktická reakce, které jsou způsobeny různými frakcemi gliadinů nebo jinými bílkovinami pšenice. Základní diagnostickou metodou alergie na pšenici jsou kožní testy.

Astma pekařů a rinitida jsou dobře známé profesionální infekce na vdechování mouky a obilných prachů. Diagnostika je založena na kožních testech průkazu specifických IgE protilátek. Výskyt se zvyšuje s dobou zaměstnání. U této afekce jsou nejvýznamnějšími alergeny inhibitory α‑ amylázy. Jako další imunogenní peptidy byly zjištěny aglutinin, peroxidáza a nespecifické transportní proteiny lipidů.

Celiakie

Celiakie je hereditární autoimunitní onemocnění dětí a dospělých ve všech zemích světa způsobené celoživotní nesnášenlivostí lepku. Na rozdíl od řady jiných autoimunitních chorob známe spouštěč (lepek), těsnou genetickou vazbu (HLA antigeny -DQ2 a -DQ8 lokalizované na chromozomu 6p21) a primární autoantigen (autoprotilátky ke tkáňové transglutamináze). Celiakie je multifaktoriální choroba s interakcemi genetických a environmentálních příčin. V její patogenezi se uplatňuje nejen genetická dispozice, ale také kojení a výživa dítěte v prvním roce života, vývoj střevního mikrobiálního systému, gastrointestinální infekce a další vlivy. Změny genomu byly zjištěny v řadě lokalizací, a to i mimo HLA systém. Tyto změny se uplatňují zejména ve fenotypu choroby a jednotlivě mají menší význam než HLA geny.

Genotyp HLA‑DQ2 a - DQ8 je v řadě populací (včetně bělošské) mnohem vyšší (v české populaci 20– 30 %) než výskyt celiakie (jen asi 5 % z tohoto podílu). Z toho vyplývá, že genetická dispozice sama o sobě k vzniku celiakie nestačí. Rozhodující pro vznik celiakie je zvýšený paracelulární transport makromolekul přes těsná spojení, která spolu s enterocyty vytvářejí slizniční bariéru tenkého střeva. Ta je v lidském organizmu největším rozhraním mezi zevním a vnitřním prostředím, rozhraním s plochou odpovídající velikosti tenisového kurtu. Asi 10 % všech látek včetně makromolekul se vstřebává mechanizmem paracelulárního transportu bez předchozí digesce. Těsná spojení jsou složitou strukturou více než 50 bílkovin, v níž rozhodující úlohu má peptid zonulin, strukturní analog toxinu zonula occludens Vibrio cholerae. Zonulin byl chemicky identifikován jako pre‑haptoglobin 2 a je součástí systému vrozené imunity. Zonulin má rozhodující úlohu v regulaci permeability těsných spojení, kterou upravuje rychle, selektivně a reprodukovatelným způsobem. Jeho expresi s následným zvýšením permeability způsobují změny střevních mikrobio­tů (dysbióza), viry (zejména rotaviry a enteroviry), potravinové antigeny (např. peptidy lepku), toxiny, alkohol, poruchy výživy a další vlivy. Celiakie je multifaktoriální choroba s interakcí různých vlivů genetických a prostředí.

V současnosti se ukazuje, že rostoucí počet chorob je spojen se zvýšením střevní propustnosti způsobené změnami struktury těsných spojení. Patří k nim vedle celiakie další autoimunitní choroby (diabetes 1. typu, revmatoidní artritida, roztroušená skleróza), jakož i choroby s jinou patogenezí. Těsná spojení umožňují u těchto chorob pasáž antigenů různého původu ze střevního obsahu do vnitřního prostředí. Imunitní systém je tak nucen k produkci imunitní odpovědi, která může mít u geneticky disponovaného jedince jakýkoliv cílový orgán nebo tkáň. Těsná spojení se tak mohou podílet také na vývoji alergie, zánětů (včetně infekčních chorob) a malignity [2,3].

Hlavním antigenním komplexem lepku je gliadin, který je prokazatelně cytotoxický (tab. 1). Gliadinové peptidy mají více než 50 epitopů stimulujících T‑lymfocyty. Digestivní proteázy hydrolyzují gliadinové peptidy v omezeném rozsahu. Nejvíce imunogenní je 33- mer gliadinový peptid tvořený aminokyselinami v poloze 57– 89, který není štěpitelný žádnou digestivní proteázou člověka a reaguje s makrofágy střevní sliznice. Změny v intraluminální digesci gliadinových peptidů, změny střevní permeability a aktivace vrozené imunity předcházejí aktivaci adaptivní imunity.

Symptomatologie celiakie se mění v závislosti na věku nemocného. Typické střevní příznaky se vyskytují v současnosti převážně jen u malých dětí (do 3 let): průjmy, steatorea, břišní koliky, zástava růstu, střídání nálad, deficit svalové hmoty, prominující bříško. U školních dětí je v popředí opožděný psychosomatický vývoj, chudokrevnost a malnutrice. V pubertě mohou příznaky ustoupit i u neléčené celiakie. V dospělosti se však znovu objeví, nejčastěji mezi 25.– 40. rokem, často v závislosti na tzv. spouštěcích mechanizmech: infekční choroba, úraz, psychický stres, gravidita, porod, laktace.

Diagnostika celiakie doporučená Evropskou společností pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) v roce 1990 zahrnuje tato kritéria [4]:

1. anamnéza, klinický obraz, autoprotilátky a histologie střevní bio­psie jsou kompatibilní s diagnózou,
2. bezlepková dieta vede k úpravě klinického stavu a vymizení autoprotilátek,
3. proband je starší než 2 roky,
4. diferenciální diagnostika vyloučila onemocnění s podobným klinickým obrazem.

Tato kritéria doznala v posledních letech úpravy: v několika souborech bylo zjištěno, že vysoké hodnoty autoprotilátek ke tkáňové transglutamináze jsou pravidelně spojeny s výskytem atrofické formy autoimunitní enteritidy (Marsh 3). Za bezpečnou hranici se považují hodnoty vyšší než 10násobek horní hranice normy [5,6]. Tento vztah byl potvrzen u dětských celiaků, kdežto u dospělých celiaků nejsou výsledky jednoznačné a doporučuje se bio­psie zachovat vzhledem k odlišnému obrazu a průběhu choroby [7,8].

Histologická diagnostika celiakie se výrazně liší v počtu intraepiteliálních lymfocytů (IEL), který je považován za zvýšený –  a to v rozsahu od více než 25 až do více než 40 na 100 enterocytů v celém rozsahu histologických změn (Marsh 1– 4) [9– 11]. Tato nejednotnost se dále kombinuje se zjednodušenou metodou hodnocení IEL omezenou na 20 enterocytů vrcholové části 5 náhodně vybraných klků [12,13]. IEL představují fylogeneticky konzervovaný mechanizmus vrozené imunity a slouží jako první bariéra ochrany střevního epitelu před cizorodou bílkovinou. Je ovšem možné, že existuje kvantitativní rozdíl tohoto mechanizmu při aktivaci jen vrozené imunity a při kombinované aktivaci vrozené i adaptivní imunity (tj. při citlivosti na lepek a při celiakii).

Vzhledem k rozmanitosti klinických nálezů při celiakii je obtížné vytvořit rigidní diagnostický algoritmus. Catassi a Fasano [14] proto navrhují kvantitativní přístup. Ten vyžaduje splnění 4 kritérií z 5 při diagnostice celiakie („four of five diagnosis“):

1. typické symptomy,
2. vysoký titr autoprotilátek ke tkáňové transglutamináze,
3. genotyp HLA‑DQ2 nebo - DQ8,
4. autoimunitní enteritida –  histologický průkaz z bio­psie,
5. odpověď na bezlepkovou dietu.

Tento návrh si zaslouží ověření v dalších souborech nemocných celiakií.

Citlivost na lepek

Někteří jedinci mají obtíže při konzumaci potravy obsahující lepek a zlepší se při bezlepkové dietě, ale nelze u nich identifikovat alergické ani autoimunitní mechanizmy způsobené lepkem. Jejich obtíže se mohou podobat v různé míře celiakii nebo alergii na lepek. Tito nemocní mohou mít nejen průjmy, ale často také různé extraintestinální symptomy, jako jsou bolesti břicha, ekzém, anémie, bolesti hlavy, deprese, poruchy chování, chronická únava, pokles tělesné hmotnosti, viscerální hypersenzitivita, bolesti kostí a kloubů. U těchto nemocných nejde o alergii na lepek ani o celiakii a lze předpokládat, že v těchto případech vyvolává lepek obtíže jinými patogenetickými mechanizmy. Obtíže těchto nemocných se označují jako neceliacká citlivost na lepek (NCCL) nebo zkráceně citlivost (senzitivita) na lepek. Nemocní NCCL nemají na rozdíl od 1– 3 % celiaků selektivní deficit celkového IgA. NCCL není provázena na rozdíl od celiakie jinými autoimunitními chorobami. Patogeneze svědčí pro samostatný charakter této jednotky.

Patogeneze

Antigen‑ prezentující dendritické buňky ve slizniční proprii zprostředkují první kontakt mezi antigeny a imunitním systémem. Výsledkem této interakce je orální tolerance antigenu (fyziologická odpověď) nebo ztráta orální tolerance, která způsobuje imunitní odpověď. Tyto interakce vyžadují vysokou diferenciaci epitelu i buněk imunitního systému, mezi nimiž je křehká rovnováha. I její malá porucha (např. přítomnost nedostatečně natráveného gliadinu) může vést k změnám různých funkcí (včetně transportních).

Při NCCL jsou testy střevní propustnosti s laktulózou (paracelulární transport) a manitolem (transcelulární transport) na rozdíl od celiakie normální. To svědčí pro fyziologický stav střevní slizniční bariéry, což dokládají hodnoty komponent zonulinové signální dráhy: normální exprese klaudinu‑ 1 a zonulinu‑ 1. Exprese klaudinu‑ 4, který permeabilitu snižuje, je při NCCL dokonce zvýšena, a naopak marker T regulačních buněk FoxP3 je významně snížen. Markery adaptivní imunity a prozánětlivé cytokiny IL‑6, IL‑21 a IFNg jsou zvýšeny ve srovnání s kontrolami u celiakie, ale nikoliv u NCCL. Exprese markeru vrozené imunity TLR‑ 2 je naopak zvýšena při NCCL, ale nikoliv při celiakii.

Histologický obraz střevní sliznice při NCCL je normální (Marsh 0) nebo je přítomen ve srovnání s kontrolami zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL) α a β (Marsh 1). Toto zvýšení je významně nižší než při celiakii, při níž na rozdíl od NCCL jsou navíc přítomny cytotoxické IEL γ a δ. Rozdíly mezi celiakií a NCCL ve střevní permeabilitě, histologii střevní bio­psie a expresi genů slizniční imunity (tab. 2) proto vedly k návrhu na novou nomenklaturu a klasifikaci chorob způsobených lepkem [15– 17].

Volta et al [18] srovnávali sérologické testy při NCCL a celiakii. Antigliadinové protilátky (AGA) ve třídě IgG jsou pří NCCL pozitivní u více než 1/ 2 probandů, tj. častěji než u kontrol, ale méně často než při celiakii. AGA‑ IgA jsou při NCCL pozitivní mnohem méně často než při celiakii. Tento rozdíl může být způsoben univerzálním charakterem IgG, který je jako jediný imunoglobulin schopen realizovat všechny funkce Ig molekuly. Deamidované gliadinové protilátky ve třídě IgG (DGPA‑ IgG) jsou pozitivní při NCCL zcela výjimečně na rozdíl od celiakie. Autoprotilátky ke tkáňové transglutamináze a endomyziu ve třídě IgA (ATG2- IgA, AEA‑ IgA) jsou při NCCL negativní (tab. 3). Tyto nálezy dokládají, že celiakie a NCCL jsou dvě odlišné klinické jednotky. Při NCCL dochází na rozdíl od celiakie působením peptidů lepku k významné aktivaci vrozené imunity bez účasti adaptivní imunity a nedochází ke změnám funkcí střevní slizniční bariéry.

Frakce lepku, které se uplatňují jako spouštěč aktivace vrozené imunity při NCCL, nejsou známy tak podrobně jako spouštěči adaptivní imunity při celiakii. Podle pokusů in vitro mohou mít při NCCL významnou úlohu inhibitory amylázy/ trypsinu obsažené v pšenici. Ty výrazně aktivují odpovědi vrozené imunity monocytů, makrofágů a dendritických buněk. Jde o homology několika malých bílkovin, které jsou vysoce rezistentní na proteolýzu digestivními proteázami a uplatňují se jako hlavní alergeny při vzniku pekařského astmatu [19].

Diagnostika a výskyt

V praxi je prvním krokem odlišení alergie na lepek od obou zbývajících afekcí, které je většinou možné podle klinických údajů, popř. stanovením celkového IgE a kožními testy specifických IgE. Dalším krokem je stanovení specifických bio­markerů celiakie (stanovení deamidovaných gliadinových peptidů, autoprotilátek ke tkáňové transglutamináze a endomyziu, histologické vyšetření duodenální nebo jejunální bio­psie). Při vyloučení těchto afekcí a dalších příčin udávaných symptomů je třeba uvažovat o NCCL. Ta nemá specifické bio­markery. Diagnostika je v současné době možná pouze per exclusionem, tj. vyloučením jiných příčin symptomů a účinkem bezlepkové diety (zlepšením při jejím podávání a návratem symptomů při volné dietě). Bezlepková dieta se podává po dobu několika týdnů až měsíců metodou dvojitě slepého, placebem kontrolovaného pokusu v libovolném pořadí k vyloučení placebového efektu dietní intervence.

Carroccio et al [20] vyhodnotili klinickou dokumentaci 276 osob se symptomy dráždivého střeva, u nichž diagnostikovali NCCL uvedeným diagnostickým postupem. Jako kontrolní skupiny použili 100 nemocných celiakií a 50 nemocných syndromem dráždivého střeva (SDS). V celém souboru NCCL byla častější anémie, úbytek tělesné hmotnosti, již dříve zjištěná alergie na pšenici, současný výskyt atopie a potravinová alergie v dětství. Protilátky ke gliadinu ve třídě IgG (AGA‑ IgG) byly častěji pozitivní než u kontrol a ve sliznici duodena a tračníku zjistili zvýšený výskyt eozinofilů. Autoři rozlišují 2 formy NCCL: formu izolovanou a formu provázenou mnohočetnou potravinovou hypersenzitivitou. Izolovaná NCCL má symptomy podobné celiakii, kdežto u druhé formy symptomy připomínají potravinovou alergii. U nemocných s průjmovou formou SDS, kteří nereagují na běžnou terapii, se doporučuje nejen screening na celiakii, ale také vyloučení NCCL, neboť bezlepková dieta může být u nich účinná, třebaže nemají celiakii [21]. Massari et al [22] zjistili NCCL u 1/ 3 z 226 alergiků (astma, rhinitis, kontaktní dermatitida), kteří si stěžovali na epigastrické obtíže. BLD vedla k ústupu obtíží při kontrole po 6 měsících.

NCCL lze považovat za jednu z více možností imunologických, morfologických a symptomatických projevů intolerance lepku, které mohou být sdíleny také celiakií a SDS. Jejich definice a diagnostická kritéria se však liší. Je proto pravděpodobné, že lepek může být společným etiologickým faktorem více klinických jednotek s různou účastí imunitního systému.

Brottveit et al [23] testovali vliv psychických faktorů na symptomy nemocných s NCCL a celiakií metodou dvojitě slepé, placebem kontrolované studie s krátkodobou expozicí lepkem. U nemocných NCCL nezjistili sklon k somatizaci, tj. k interpretaci psychického stresu formou somatických symptomů. Charakteristika osobnosti a kvalita života se u obou skupin nelišila a byla u většiny probandů na stejné úrovni jako u zdravých osob. NCCL pacienti udávali po expozici lepkem více symptomů než nemocní celiakií.

Koncepce NCCL jako nové klinické jednotky způsobené lepkem obnovila zájem o možnou účast tohoto a popřípadě jiných potravinových antigenů v patogenezi závažných psychopatií. Schizofrenie byla v tomto směru předmětem pozornosti již od 50. let minulého století [24]. Příznivý účinek bezlepkové diety byl popsán v řadě kazuistik a malých sérií nemocných [25]. Jiné studie však význam lepku a antigliadinových protilátek při schizofrenii nepotvrdily. Samaroo et al [26] vyšetřovali u schizofreniků se zvýšeným titrem antigliadinových protilátek (AGA) také autoprotilátky ke tkáňové transglutamináze (TG2), endomyziu a genotyp HLA‑DQ2, - DQ8. AGA byly dále charakterizovány podle odpovědi k chromatograficky izolovaným peptidům lepku. Na rozdíl od celiakie nebyl potvrzen vztah mezi pozitivitou AGA a autoprotilátkami k TG2 ani genotypem HLA‑DQ2, - DQ8. Protilátky k deamidovaným gliadinovým peptidům byly rovněž u většiny schizofreniků negativní. Imunitní odpověď na gliadin u schizofrenie má pravděpodobně jinou antigenní specificitu než u celiakie a nezávisí na TG2 ani na genotypu HLA‑DQ2, - DQ8. Pozitivní AGA jsou však přítomny podobně jako při NCCL. Severance et al [27] upozorňují v této souvislosti na význam infekce a průniku potravinových antigenů (zejména potenciálně neurotropních exorfinů mléka a lepku) přes střevní slizniční bariéru, které mohou ovlivnit vývoj nervové tkáně imunitními mechanizmy. Autoři sledovali IgG protilátky k Saccharomyces cerevisiae (marker zánětu), kravskému mléku, pšeničnému lepku a k několika infekčním agens u schizofrenie různého trvání. ASCA protilátky byly ve srovnání s kontrolami významně zvýšeny a korelovaly s protilátkami k potravinovým antigenům u schizofreniků čerstvě diagnostikovaných, dosud neléčených antipsychotiky i dlouhodobě sledovaných. Protilátky k potravinovým antigenům korelovaly s protilátkami ke střevnímu patogenu Toxoplasma gondii. Střevní zánět při schizofrenii je proto třeba považovat za významný nález, který může představovat spojovací článek mezi citlivostí na potravinové antigeny a mikrobiální infekcí jako zdrojů imunitní aktivace u psychóz.

Dickerson et al [28] sledovali u nemocných s bipolární chorobou IgA a IgG protilátky ke gliadinu, IgG protilátky k deamidovanému gliadinu a autoprotilátky k TG2. Zvýšené byly pouze hodnoty IgG protilátek ke gliadinu. V další studii [29] zjistili u nemocných s akutní manií rovněž pouze zvýšené hodnoty IgG protilátek ke gliadinu. Při kontrole za 6 měsíců zvýšené hodnoty IgG‑ AGA významně korelovaly s rehospitalizací, kdežto u stabilizovaných nemocných se nelišily od kontrolních osob. Tyto nálezy zasluhují detailní analýzu molekulární specificity a protilátkové odpovědi na antigeny lepku při bipolární chorobě. Lze předpokládat, že sledování a kontrola citlivosti na lepek se mohou uplatnit při léčení hospitalizovaných osob s akutní manií.

Diskuze

Syndrom ledovce, který dosud sloužil k výkladu různých klinických forem celiakie, je stejně dobře možno použít k výkladu různých forem patogenity lepku. Patogenita lepku je dynamický proces s různě významnou účastí vrozené (nespecifické) a/ nebo adaptivní (specifické) imunity. V současnosti je možno považovat lepek za patogenetický faktor 3 různých afekcí: alergie na lepek (pšenici), celiakie a NCCL. Alergie na lepek a celiakie jsou uznávané klinické jednotky zprostředkované systémem adaptivní imunity. Naproti tomu NCCL, jejíž vznik je podmíněn mechanizmy vrozené imunity, je jednotkou relativně novou, třebaže její možnost předpokládala již ně­kte­rá dřívější sdělení. Již před více než 30 roky upozornili Cooper et al [30] na nemocné s průjmy při volné stravě a jejich zlepšení při bezlepkové dietě, aniž by prokázali celiakii. V dalších letech byla významným přínosem definice různých klinických forem celiakie a poznání, že existují formy celiakie bez atrofie střevní sliznice a že kritéria pro celiakii vyžadují revizi [31,32]. Příznivý účinek bezlepkové diety u podskupiny nemocných se syndromem dráždivého střeva (SDS), genotypem HLA‑DQ2 a zvýšeným počtem IEL ve střevní sliznici bez jiných změn vedl ke snaze o vysvětlení účinku lepku u těchto nemocných [33]. Prvním projevem citlivosti na lepek při jinak histologicky normální sliznici tenkého střeva může být u přibližně 10 % nemocných zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů. Tento nález označovaný ně­kte­rými autory jako duodenální lymfocytóza (DL) nebo lymfocytární duodenitida je poněkud nespecifický, neboť se vyskytuje také při jiných chorobách (autoimunitní choroby, terapie nesteroidními antirevmatiky). Většina těchto nemocných nemá celiakii. Genotyp HLA‑DQ2, - DQ8 chybí u 1/ 2 těchto nemocných, zejména je velký rozdíl v HLA‑DQ2 (celiakie 97 %, DL 37 %). Stejně častý u obou afekcí je pouze průjem a úbytek tělesné hmotnosti (15 %). Anémie, únava, kožní změny a celiakie v rodinné anamnéze jsou mnohem častější u celiakie [34]. Přesto se doporučuje vyloučit citlivost na lepek u všech těchto nemocných [35].

Významnou podporu pro koncepci NCCL jako samostatné jednotky poskytují experimentální nálezy u trans­genních myší, které exprimují pouze HLA‑DQ8 a CD4. Gliadin u nich zvyšuje proliferaci T‑lymfocytů a aktivuje vrozenou i adaptivní imunitu, ale nepůsobí strukturní změny střevní sliznice [36,37]. U gliadinem senzibilizované myši se zvyšuje v myenterickém plexu tvorba acetylcholinu, který je hlavním neurotransmiterem a ovlivňuje střevní motilitu, sekreci a permeabilitu. Přesný mechanizmus tohoto zvýšení není znám, ale mohou se na něm podílet změny metabolizmu nutrientů u senzibilizovaných jedinců [38]. Tyto nálezy dovolují předpokládat, že lepek sám nebo prostřednictvím ně­kte­rých střevních mikrobio­tů může indukovat u funkčních střevních poruch v různém rozsahu aktivaci vrozené imunity, zvýšit propustnost střevní slizniční bariéry, způsobit neuromuskulární dysfunkci a dysbiózu v nepřítomnosti autoimunity [39].

Pro vznik celiakie je nezbytná účast dalších faktorů vedoucích k poruše střevní slizniční bariéry se zvýšením paracelulárního transportu makromolekul a aktivací adaptivní imunity. Celiakie je na rozdíl od NCCL definována poměrně přesně jako multifaktoriální onemocnění s interakcí faktorů genetických a environmentálních, jako jsou lepek, mateřské mléko, gastrointestinální infekce, střevní mikroby a viry, funkce zonulinové signální dráhy a jiné. Hranici mezi NCCL a celiakií tvoří několik patogenetických reakcí vedoucích ke vzniku autoimunitního onemocnění (tab. 4). Pro odlišení NCCL od celiakie přicházejí v úvahu deamidované gliadinové peptidy jako hraniční symptom předcházející primární autoimunitní reakci a autoprotilátky ke tkáňové transglutamináze a endomyziu jako definitivní primární autoimunitní reakce.

Na patogenezi NCCL se velmi pravděpodobně podílí střevní mikrobiální systém. Ně­kte­ré druhy bifidobakterií [40] jsou schopny snížit prozánětlivé působení gliadinových peptidů jejich štěpením mikrobiálními proteázami během trávení a odstraněním ně­kte­rých toxických sekvencí aminokyselin (v případě gliadinu‑ a a gliadinu‑ b jde o sekvence 122- 141 a 158-164). Přítomnost bifidobakterií je považována za marker zdravého střeva. Účinky jednotlivých mikrobiálních species mají specifický charakter [41]. Probio­tika splňují předpoklady pro uplatnění v terapii NCCL různými mechanizmy, včetně úpravy nespecifické imunity enterocytů [42] (tab. 5).

Identifikace a specifikace toxických peptidů, které vyvolávají NCCL, je dalším úkolem. Je třeba zjistit, v jakém rozsahu jde o stejné, podobné nebo strukturně odlišné peptidy ve srovnání s celiakií. V současné době nelze vyloučit žádnou z těchto možností ani jejich kombinaci. U psychopatií jde pravděpodobně o jiné genetické pozadí potravinové intolerance, nezávislé na tkáňové transglutamináze i HLA‑DQ2, -DQ8 genotypu [26,28]. Zároveň je pravděpodobné, že neznáme všechny genetické lokusy potravinové intolerance, a to ani v klasické oblasti hlavního histokompatibilního komplexu pro celiakii (HLA‑DQ2, - DQ8), což dokládá nedávné objevení 4 nových nezávislých lokusů [43]. Nelze však vyloučit možnost, že spouštěči nespecifické imunity při NCCL jsou zcela jiné peptidy než při celiakii [19].

NCCL jako nová klinická jednotka stejně jako častější diagnostika celiakie v důsledku screeningu povede k dalšímu zvýšení výdajů populace za potraviny bezlepkové diety. Tento trend je znám z USA, kde dodržování bezlepkové diety se stává populární nejen u celiakie, alergie na lepek a NCCL, ale také u chorob bez dostatečných průkazů účinnosti (psychopatie, autismus, ADHD syndrom, roztroušená skleróza a SDS). Výdaje populace na bezlepkovou dietu jsou v USA vyšší než na dietu s nízkým obsahem glycidů nebo tuků a jejich odhad pro rok 2012 činil 2,6 miliardy US dolarů [17].

Závěr

Patogenita lepku je dynamický proces různé intenzity a s různou reakcí hostitele. Její charakter se mění v průběhu lidských generací. Zavedení obilných produktů do lidské výživy bylo pravděpodobně spojeno u geneticky disponovaných jedinců s výskytem těžkého onemocnění, které bylo často smrtelné ještě před dosažením reprodukčního věku. Tímto způsobem se stala dominantní linie v průběhu generací vzácnou a zůstala jen početná recesivní linie s menší penetrancí genetické vlohy u heterozygotů. Postupný vliv modifikujících genů v rostoucím počtu generací vedl k rostoucí variabilitě fenotypu až do přítomnosti. Odrazem tohoto vývoje byl pravděpodobně také různý typ reakce imunitního systému na přítomnost peptidů lepku a dalších faktorů prostředí. Přetrvávající patogenita lepku je způsobena omezenou a časově dlouhodobou adaptibilitou lidského genomu (na rozdíl od mikrobiálního genomu), který se nedokázal adaptovat u všech jedinců během 10 000 let na lepek jako plně tolerovanou potravinovou bílkovinu. Současný stav je dále nepříznivě ovlivňován dlouhodobými technologickými požadavky selekce odrůd pšenice s vyššími výnosy, což je spojeno s vyšším obsahem lepku, včetně vyššího množství hlavního toxického gliadinového peptidu (33- mer). Denní obsah lepku v lidské potravě kolísá v širokém rozmezí (10– 50 g), což nepříznivě ovlivňuje výskyt jednotlivých forem reakce na lepek. To je skutečnost, která by měla orientovat další základní i aplikovaný výzkum.

Prof. MUDr Přemysl Frič, DrSc.

www.uvn.cz

e‑mail: premysl.fric@uvn.cz

Doručeno do redakce: 26. 2. 2013

Přijato po recenzi: 25. 3. 2013