Význam a možnosti skríningu v diagnostike celiakie
Authors:
P. Makovický 1; K. Rimárová 2
Authors‘ workplace:
Czech University of Life Sciences in Prague, Department of Veterinary Sciences, Praha, vedoucí katedry doc. MVDr. Radko Rajmon, Ph. D.
1; Pavol Jozef Šafárik University in Košice, Department of Public Health, Košice, Slovenská republika, prednosta prof. MVDr. Lýdia Čisláková, CSc.
2
Published in:
Vnitř Lék 2011; 57(2): 183-187
Category:
Reviews
Overview
Napriek tomu, že metodický postup diagnostiky celiakie bol vypracovaný a akceptovaný viacerými odbornými spoločnosťami, neustále sme svedkami jej nedostatočnej diagnostiky tak v populácii detí, ale najmä dospelých. V dostupnej odbornej literatúre boli pritom opakovane publikované práce, ktoré upozorňovali na túto skutočnosť formou vedeckých prác, krátkych prípadových štúdií, kompilačných prác a v ucelenom postupe podporovali skríningové metódy. Z doterajších výsledkov prác renomovaných českých a slovenských autorov pritom vyplýva, že v súčasnosti je diagnostikované len malé percento celiakie z celkového množstva. Vzhľadom k tejto skutočnosti neustále sa hľadajú postupy, prostredníctvom ktorých by bolo možné diagnostikovať ochorenie už v iniciálnom štádiu. Zlatým štandardom diagnostiky ostáva bioptické vyšetrenie vzorky zo sliznice tenkého čreva. V cielenom diagnostickom algoritme predchádza biopsii použitie menej invazívnych metodík. Tieto sa uplatňujú obzvlášť u atypických foriem a sú založené na vyšetrení cirkulujúcich autoprotilátok v sére. Ich aplikácia a použitie má celý rad výhod. Praktické klinické skúsenosti však ukázali, že svojou výpovednou hodnotou nemajú vždy dostatočnú špecifitu a senzitivitu. Autori práce sa na základe vlastných skúseností a iných literárnych údajov vyjadrujú k problematike skríningu a diagnostike celiakie. Je zrejmé, že aplikáciou cieleného skríningu dôjde nesporne k odhaleniu nových, predovšetkým atypických foriem celiakie, ale časť ostane aj naďalej nediagnostikovaná. Diagnózu celiakie je teda možné stanoviť na základe klinickej, laboratórnej a histopatologickej korelácie aj s rešpektovaním možných úskalí.
Kľúčové slová:
autoprotilátky – celiakia – diagnostika – intraepitelové lymfocyty – lepok – tenké črevo
Úvod
Celiakia je ochorenie, vyznačujúce sa neznášanlivosťou lepku. Jedná sa o celoživotné ochorenie s jedinou relevantnou terapiou spočívajúcou v dodržiavaní prísnej bezlepkovej diéty. V klinickej praxi sa rozlišuje viacero foriem ochorenia. Ide o typickú (klasickú), silentnú, latentnú, subklinickú a potenciálnu formu [20,21,48,67,70,86,92]. Ochorenie ostáva celosvetovo nedostatočne diagnostikované s poukázaním na fakt, že počet prípadov diagnostikovanej celiakie je oveľa nižší ako reálne počty celiatikov. Túto skutočnosť nezávisle potvrdili viacerí zahraniční [2,9,52], českí aj slovenskí autori [1,38,58,74]. Na jedného pacienta s typickou celiakiou pripadá niekoľko nediagnostikovaných prípadov s atypickou symptomatológiou. Prevalencia ochorenia sa za posledné roky zvýšila na 1 : 250 až ku 1 : 100. Po prijatí známej teórie tzv. modelu ľadovca sa začalo uvažovať o aktívnejšom vyhľadávaní ochorenia v populácii detí i dospelých. Neustále sa rozširujúcim spektrom symptómov, ktoré by mohli upozorňovať na atypické formy, sa tento problém stal multidisciplinárnym. Prestalo platiť pravidlo raritnej diagnózy. Keďže terapeutické postupy boli štandardizované a odbornou verejnosťou prijaté, ostala v klinickej praxi problematická časť rannej diagnostiky. Tak praktické ako aj výskumné skúsenosti zo zahraničia favorizovali v prvom kroku diagnostického algoritmu typických a atypických foriem zavedenie celoplošného skríningu, aj keď tento bol plánovaný najmä pre rizikové skupiny. Hlavnou myšlienkou a zároveň cieľom bolo zachytiť všetky formy v populácii detí i dospelých prostredníctvom rýchlych a menej invazívnych vyšetrení. Na komerčnom trhu existuje širšia ponuka jednotlivých setov autoprotilátok, ktoré majú rôznu výpovednú hodnotu, pričom slúžia aj k detekcii celého spektra iných autoimunitných a systémových ochorení. V práci popisujeme význam a možnosti autoprotilátok v skríningu celiakie. Takéto práce boli už viackrát publikované [7,57,94]. V našej publikácii vychádzame z vlastných skúseností, výsledkov a vyjadrujeme sa k pozitívam i negatívam cieleného, eventuálne celoplošného skríningu, vrátane diskusie jeho alternatív.
Diskusia
Celiakia je z nedávnej minulosti dobre známa ako detské ochorenie, s charakteristickou symptomatológiou. S podobnými prípadmi sa dnes bežne stretáva predovšetkým pediater, eventuálne i iní špecialisti [39,100]. Ešte v 80. rokoch 20. storočia sa v niektorých prácach vyskytujú aj kontroverznejšie vyjadrenia o klesajúcej incidencii celiakie [75,88]. Iní autori zaoberajúci sa touto problematikou v skutočnosti potvrdzujú opak [98]. Podrobnejšie štúdie odhaľujú meniaci sa klinický obraz ochorenia u dospelých oproti detskej forme so značne variabilnou symptomatológiou [18,36,44,47,53,89]. Dnes je už známe, že adultná forma ochorenia sa manifestuje aj extraintestinálne a atypické formy sú častejšie než klasická [19,25,27,71], pričom ani u detí nejde vždy o klasickú symptomatológiu [8,95]. Praktické skúsenosti dokumentujú, že dlhodobá a problematická je práve diagnostika atypických foriem. V snahe o zlepšenie diagnostiky sa tejto problematike venovalo v posledných desaťročiach veľké množstvo odborných a vedeckých prác. Ich spoločným menovateľom bola a ostáva snaha upozorniť celú lekársku verejnosť na symptomatológiu typických, či atypických foriem pri ich odhaľovaní s nasadením relevantnej terapie. Tieto trendy sú aktuálne tak v zahraničí ako aj v Českej republike či na Slovensku [26,29,41,42,55,65,91].
Z množstva prác citujeme kolektív Mc Loughlina et al [60], ktorí na základe väčšej celoeurópskej štúdie poukazujú na rozdiely diagnostikovaných pacientov v jednotlivých štátoch. Z ich výsledkov vyplývajú dve skutočnosti. Prevalencia ochorenia je v celej európskej populácii vysoká, ale rozdiely v diagnostike sú markantné. Na príkladoch konkrétne: Maďarko (1 : 85), Estónsko (1 : 88), Fínsko (1 : 99), Veľká Británia (1 : 100) až po Chorvátsko (1 : 500). V Českej republike, a teda aj na Slovensku sa predpokladá prevalencia 1 : 250. V práci popredných českých odborníkov sa pritom uvádza, že v súčasnosti je na území Českej republiky diagnostikovaných len 10–15 % z celkového počtu celiatikov [23]. Pre porovnanie, v publikácii z pera popredných slovenských odborníkov, ktorí vypracovali „Štandardný diagnostický a terapeutický postup“, sa dozvedáme, že k januáru roku 2008 bolo na Slovensku diagnostikovaných 7 930 pacientov, čo činí prevalenciu 1 : 677 [68]. Aj z týchto údajov vyplýva, že diagnostika stále nie je dostatočná.
Hľadajú sa preto cesty, ktoré by umožnili diagnostikovať ochorenie už v rannom štádiu. Hlavnými kritériami výberu ostávajú parametre ako: minimálna invázia, minimálna pracovná zaťaženosť, rýchly čo najpresnejší výstup a nakoniec aj akceptovateľná cena. V tomto čase sa v praxi už dávno používajú aj jednotlivé autoprotilátky [15,33]. Analyzuje sa aj dôveryhodnosť a možnosti diagnostiky prostredníctvom týchto testov. Dnes sú už bežnou súčasťou klinickej praxe a ich aplikáciou sa odhaľuje množstvo foriem i v rutinnej histopatologickej praxi [59]. Práve metódy sérových autoprotilátok priniesli možnosti rýchleho a predovšetkým menej invazívneho skríningu. Pri jeho odporúčaní sa veľmi správne vychádzalo z predpokladu, že aplikáciou dôjde k zachyteniu množstva atypických foriem. Túto skutočnosť nakoniec dokumentujú aj výsledky našich prác [56,73]. V publikácii Majorovej et al [54] sa v tomto zmysle ako príklad uvádza Fínsko, ktoré „prehnalo“ cez skríning celú populáciu so záverom 20 000 nových pacientov. Aj v národnom programe USA, ktorý sa s obľubou spomína i vo viacerých domácich prácach, sa zistilo, že väčšina novodiagnostikovaných pacientov nemala extraintestinálnu symptomatológiu [17,96,97]. Okrem toho sa mnohí pacienti aj pri klasickej symptomatológii často už pre budúcnosť stavali negatívne k bioptickému vyšetreniu, ktoré sa takto odkladalo. Napriek tomu sa nakoniec od celoplošného skríningu upustilo tak u nás, ako aj v podmienkach iných štátov. Každopádne možno konštatovať, že dobre zabehnutá forma skríningu funguje na viacerých pracoviskách. Dôvodov upustenia od celoplošného skríningu je niekoľko. Jedná sa najmä o otázky nedostatočnej špecificity a senzitivity jednotlivých autoprotilátok, nie celkom jasné kolísanie ich hodnôt a negativita aj pri pozitívnom bioptickom náleze, eventuálne pozitivita v kontexte s preinfiltratívnou léziou [49,50,64]. Bolo zistené, že senzitivita a špecificita jednotlivých autoprotilátok nie je vždy 100 % [35,62]. V práci Rossiho et al [76] sa popisujú vzťahy medzi AEA a deštrukčnou léziou slizničného poškodenia. V ďalších prácach, ktoré publikoval Rostami et al [77,78] je už opakovane uvedené, že stupeň pozitivity antiendomyziálnych protilátok (AEA) je depedentný na stupni poškodenia sliznice tenkého čreva. Obzvlášť totálna atrofia klkového reliéfu (MARSH IIIC) je vo vzťahu s výraznou pozitivitou AEA. Podobne sa vyjadruje aj Tarmure et al [93]. Uvedené sa týka aj pozitivity tkanivovej transglutaminázy ( t-TG), ktorej hodnoty sú najviac výpovedné v kontexte s totálnou atrofiou klkového reliéfu [16] a pri klasickej forme nadobúdajú jej hodnoty vždy vyššie titre tak u neliečených, ako aj liečených pacientov [5]. Ďalšie práce zahraničných autorov dokumentujú naopak negativitu protilátok aj pri aktívne prebiehajúcom ochorení [14,80,81].
Pri atypických formách však môže byť ochorenie aktívne aj pri minimálnych slizničných zmenách. V publikácii Rostamiho a Villianciho [79] sa uvádza, že zmeny vo svetelno-mikroskopickom obraze sú často tak jemné až zanedbateľné, že diagnóza ostáva nakoniec prehliadnutá. Pozitivita autoprotilátok teda môže jednak viac kopírovať intenzitu histologických zmien sliznice tenkého čreva a jednak pri fokálnom poškodení menšej intenzity môžu byť jej hodnoty nízke, alebo aj negatívne. Klinický kolega sa pritom aj v našich podmienkach bežne stretáva s nízkou hodnotou jednotlivých autoprotilátok. Otázka spúšťacích mechanizmov v kontexte s variabilnou klinickou symptomatológiou ochorenia tak aj naďalej zostáva nejasná [10,24]. Tieto skutočnosti vnášajú do problematiky algoritmu diagnostiky nejasnosti a indikujú, že značná časť pacientov ostane aj po opakovanom skríningu nediagnostikovaná. Aj vzhľadom k tomu sa začalo následne uvažovať o kombinácii rôznych vyšetrení, eventuálne aj o substitúcii autoprotilátok plošným zavedením genetických vyšetrení na HLA-DQ2 a HLA-DQ8 [61]. Tak v podmienkach nášho štátu, ako aj v podmienkach okolitých štátov sa jedná o nákladné vyšetrenie, ktoré nie je možné spájať s celoplošným skríningom. Iné alternatívy, zahrňujúce bioptický odber vzorky tenkého čreva pri endoskopickom vyšetrení [40], eventuálne ultrasonografické vyšetrenie [3,63], sú už viazané na špecialistu a tým čiastočne aj limitované. Podľa domácich, ale i zahraničných údajov by prvým krokom v skríningu mala byť kombinácia metodík stanovenia protilátok k t-TG, eventuálne stanovenia protilátok proti endomýziu. Obe v triede IgA, alebo IgG. Aplikácia metodík by mohla zabezpečiť zachytenie čo najväčšieho počtu pozitívnych prípadov, čo korešponduje aj s ostatnými literárnymi údajmi [11,31,34]. Keďže vyšetrenie protilátok k t-TG v triede IgG nie je vzhľadom na nízku špecificitu a senzitivitu prínosom, sľubnejšou metodikou by mohlo byť stanovenie protilátok v triede IgG proti deaminovanému gliadinu [69,84,99]. Stanovenie AEA protilátok je metodicky náročnejšie a vyžaduje aj skúsenosti laboratória, ale stále ostáva vhodným postupom.
Kľúčovú úlohu pri vývoji slizničných zmien zohrávajú intraepitelové lymfocyty (IEL). Ide o T-lymfocyty, ktoré rozpoznávajú nepeptidové antigény, stresové proteíny, pričom stimulujú bunky imunity [83]. Ich populácia narastá u neliečenej celiakie [4,12]. Bolo dokumentované, že mechanizmom apoptózy sa u latentnej celiakie T-lymfocyty eliminujú [51]. Morfológia sliznice tenkého čreva môže teda byť v kontexte s apoptózou IEL aj normálna. Mechanizmus apoptózy IEL môže pritom byť vo vzťahu s vývojom lymfómových ochorení [13]. Práve lymfómové ochorenia predstavujú vážne riziko neliečenej celiakie [6,37,45,46,66,87]. Po nasadení relevantnej terapie sa všetky riziká neliečenej choroby minimalizujú a redukujú [30,32,43,72,82]. V praxi je platná terapia vo forme celoživotnej prísnej bezlepkovej diéty. Na iných formách alternatívnej terapie sa stále pracuje, ale od roku 1888 prakticky stále platí, že diéta je najúčinnejším liečebným prostriedkom [28].
Záver
Diskusie na nami vedenú problematiku sú podľa nášho názoru v súčasnosti aktuálne. Ešte donedávna boli podobné príspevky často, a to i opakovane, prednášané aj na celoštátnych stretnutiach rôznych odborných spoločností, so spoločným cieľom podpory diagnostiky a rozpoznávaní jej skrytých symptómov. Postupom času začala problematika v odborných kruhoch viac-menej rezonovať, aj keď určite stále ostáva aktuálnou. Dôvodom je snáď fakt, že za posledné obdobie nedošlo k žiadnym prevratným poznatkom v terapii ochorenia. Na ďalších alternatívnych terapeutických možnostiach sa síce na popredných svetových pracoviskách aj naďalej pracuje, ale ucelené klinicky aplikovateľné výsledky zatiaľ nie sú k dispozícii. Ide o „skrytú epidémiu“, preto každá nová informácia o ochorení, od terapie zahrňujúc diagnostické postupy bude významná aj pre klinickú prax. Už dávnejšie sa začalo uvažovať nad rôznymi formami skríningu ako alternatívou vyhľadávania atypických foriem celiakie. Alternatíva cieleného skríningu bola doporučená aj „Expertní skupinou ministerstva zdravotnictví pro celiakální sprue“ (ESCS), ktorá vypracovala „Memorandum celiakální sprue“ [17]. Táto bola neskôr zrušená, ale „Memorandum“, včítane odporúčaní ostávajú stále voľne prístupné odbornej i laickej verejnosti. Mimo diagnostických a terapeutických štandardov poukazuje tento dokument aj na sociálne aspekty postihnutých [22], ktoré svojím charakterom spadajú do oblasti posudkového lekárstva [85,90]. Na Slovensku bol vypracovaný vyššie spomínaný „Metodický list racionálnej farmakoterapie“, ktorý je na území Slovenskej republiky záväzný s dobre definovanými diagnostickými postupmi, zahrňujúc skríning rizikových skupín [68]. Kým budú k dispozícii niektoré nové, nádejnejšie metódy, je podľa nás potrebné maximálne využiť súčasné metódy skríningu a po ochorení treba aktívne pátrať i v populácii dospelých.
Diagnózu celiakie je možné stanoviť na základe komplexu klinických, laboratórnych vyšetrení v kontexte s histopatologickým nálezom sliznice tenkého čreva. U vysoko podozrivých prípadoch nestačí pri skríningu len zopakovať sérologické vyšetrenia aj s vyšetrením protilátok, ale aj pri ich negativite je potrebné dokončiť diagnostiku kompletne zahrňujúc diferenciálnu diagnostiku CD-like enteropatií. Súčasne je vždy nutná stratifikácia miery rizika celiakie na typ s vysokým a nízkym rizikom. Pacienti s vysokým rizikom by mali byť vyšetrený kompletne zahrňujúc aj bioptické vyšetrenie. Podľa nás je tento postup toho času najvhodnejšou alternatívou diagnostiky celiakie a vzhľadom k tomu ho odporúčame aj pre klinickú prax.
Práca bola vypracovaná za podpory grantu MSM 6046070901 a za podpory grantu NFP OPVaV-2009/2.1/03 SORO Centrum excelentnosti pre výskum faktorov ovplyvňujúcich zdravie so zameraním na skupinu marginalizovaných a imunokompromitovaných osôb kód ITMS: 26220120058 (100 %).
Ing. Peter Makovický, PhD.
www.czu.cz
e-mail: pmakovicky@email.cz
Doručeno do redakce: 7. 5. 2010
Přijato po recenzi: 24. 11. 2010
Sources
1. Albín A, Bužga R, Dvořáčková J et al. Přínos rutinních endoskopických biopsií sliznice duodena pro záchyt celiakie dospělých – první zkušenosti. Prakt Lék 1999; 79: 151–153.
2. Anderson RP. Coeliac disease: current approach and future prospects. Intern Med J 2008; 38: 790–799.
3. Bartušek M, Vavříková V, Válek V et al. Využití ultrazvuku v diagnostice onemocnění střev. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 64: 18–24.
4. Bhatnagar S, Tandon N. Diagnosis of celiac disease. Indian J Pediatr 2006; 73: 703–709.
5. Bruce SE, Bjarnason I, Peters TJ. Jejunal transglutaminase – demonstration of activity, enzyme-kinetics, substrate-specificity and levels in patients with celiac-disease. Clin Sci 1984; 66: P64.
6. Bunganič I, Fedurco M, Krajňák et al. Neliečená celiakia, lymfómy tenkého čreva. Gastroenterol prax 2005; 4: 42–47.
7. Canales P, Araya M, Alliende F et al. Diagnosis and clinical presentations of celiac disease. A multicenter study. Rev Med Chile 2009; 136: 296–303.
8. Catassi C, Fabiani E. The spectrum of coeliac disease in children. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 485–507.
9. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O et al. Detection of celiac disease in primary care: a multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1454–1460.
10. Catassi C, Kryszak D, Bhatti B et al. Natural history of celiac disease autoimmunity in a USA cohort followed since 1974. Ann Med 2010; 42: 530–538.
11. Dahele A, Kingstone K, Bode J et al. Anti-endomysial antibody negative celiac disease: does additional serological testing help? Dig Dis Sci 2001; 46: 214–221.
12. De Mascarel A, Belleannés G, Stanislas S et al. Mucosal intraepithelial T-lymphocytes in refractory celiac disease: a neoplastic population with a variable CD8 phenotype. Am J Surg Pathol 2008; 32: 744–751.
13. Di Sabatino A, Ciccocioppo R, Daló S et al. Intraepithelial and lamina propria lymphocytes show distinct patterns of apoptosis whereas both populations are active in Fas based cytotoxicity in coeliac disease. Gut 2001; 49: 380–386.
14. Dickey W, Hughes DF, McMillan SA. Reliance on serum endomysial antibody testing underestimates the true prevalence of coeliac disease by one fifth. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 181–183.
15. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 10: 725–726.
16. Donaldson MR, Book LS, Leiferman KM et al. Strongly positive tissue transglutaminase antibodies are associated with Marsh 3 histopathology in adult and pediatric celiac disease. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 256–260.
17. Expertní skupina ministerstva zdravotnictví pro celiakální sprue (ESCS). Memorandum. 4.
18. Franeková L, Philipp T, Sedláčková M. Muskuloskelteární projevy pŕi celiakii. Čes Revmatol 2007; 15: 190–196.
19. Franeková L, Sedláčková M. Mimostřevní projevy při celiakii. Prakt Lék 2008; 88: 240–243.
20. Frič P. Celiakální sprue (aktuální přehled). Vnitř Lék 2003; 49: 465–473.
21. Frič P, Zavoral M. Celiakální sprue dospělých – opojímená choroba. Prakt Lék 2003; 83: 62–65.
22. Frič P. Celiakie – celosvětová choroba mnoha tváří. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2008; 62: 187–189.
23. Frič P, Nevoral J. Cílený screening celiakie. Interní Med 2009; 11: 484–487.
24. Frühauf P, Lojda Z, Fabianová J et al. Měnící se klinický obraz celiakální sprue v dětském věku. Čas Lék Čes 2006; 145: 470–474.
25. Frühauf P. Celiakální sprue. Pediatr pro praxi. 2007; 8: 333–335.
26. Füleová A, Stanková S, Halušková V et al. Je črevná biopsia aj v súčasnosti nevyhnutná pre stanovenie diagnózy celiakia? Pediatria 2008; 3: 43–47.
27. Gasbarrini G, Malandrino N, Giorgio V et al. Celiac disease: whats new about it? Dig Dis 2008; 26: 121–127.
28. Gee S. On the coeliac affection. St. Barth’s Hosp Rep 1888; 24: 17–20.
29. Goldemund K. Celiakie. Pediatr pro praxi 2001; 3: 106–111.
30. Gregar I, Kolek A, Kojecký Z et al. Celiakie dospělých – klinické projevy a přidružená onemocnění. Prakt Lék 2000; 80: 617–620.
31. Gürtlert L, Pekárová B, Gomolčák P et al. Imunologická diagnostika celiakie. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2005; 59: 450–452.
32. Holmes GKT, Prior P, Lane MR et al. Malignancy in celiac-disease – effect of a gluten free diet. Gut 1989; 30: 333–338.
33. Chorzelski TP, Sulej J, Tchorzewska H et al. IgA class endomysium antibodies in dermatitis herpetiformis and coeliac disease. Ann N. Y. Acad Sci 1983; 420: 325–334.
34. Ilavská A, Beňo I, Gomolčák P et al. Môžu byť sérologické markery ukazovateľom diétnych chýb u pacientov s celiakiou? Vnitř Lék 2004; 50: 208–212.
35. Janatková I, Malíčková K, Fučíková T et al. Diagnostický přínos stanovění autoprotilátek u gluten senzitivní enteropatie. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2002; 51: 125–130.
36. Jančula Ľ. Celiakia. Gastroenterol prax 2006; 5: 146–152.
37. Kabíček P, Kabíčková E, Frühauf P et al. Maligní lymfom jako závažná komplikace celiakie diagnostikované v dorostovém věku. Prakt Lék 2004; 84: 260–262.
38. Kecerová J, Kotulovičová D, Fiziková I Incidencia celiakie v detskej populácii v Žilinskom kraji. In: XXVI. Študentská vedecká konferencia, zborník abstraktov. Martin: JLF 2005: 37.
39. Kolek A. Celiakie. In: Mihál V et al. Vybrané kapitoly z pediatrie. Olomouc – UP 1998: 128.
40. Kollárová H, Pektor R, Šmajstrla V et al. Rutinní biopsie z duodena prováděna během gastroskopie – jedna z možností vyhledávaní asymptomatické celiakie. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 245–248.
41. Kohout P. Diagnostika a léčba celiakie. Interní Med 2006; 7: 324–326.
42. Kohout P. Celiakie v ambulantní praxi. Med pro praxi 2007; 6: 250–252.
43. Kohout P. Novinky v bezlepkové dietě. Interní Med 2008; 10: 113–115.
44. Kružliak P. Hematologické prejavy celiakie. Interná med 2010; 10: 349–354.
45. Kružliak P, Čičmancová E. Celiakia u mladej pacientky komplikovaná vznikom črevnej intususpencie s volvulvom a sterkorálnou peritonitídou. Gastroenterol prax 2009; 8: 220–223.
46. Kružliak P, Čičmancová E. Význam celiakie jako prekancerózy T-lymfómu asociovaného s enteropatiou u geriaritrických pacientov – kazuistika. Interná med 2009; 9: 546–549.
47. Kružliak P, Čičmancová E. Non-Hodgkinov T-lymfóm asociovaný s enteropatiou ako komplikácia neskoro diagnostikovanej celiakie u geriatrickej pacientky. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 64: 7–11.
48. Kubincová Ľ, Payer J, Killinger Z et al. Celiakia – častá príčina „idiopatickej osteoporózy“ premenopauzálnych a včasne postmenopauzálnych žien. Vnitř Lék 2007; 53: 1296–302.
49. Kurppa K, Ashorn M, Iitanen S et al. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010; 157: 373–380.
50. Leffler DA, Kelly CP. Update on the evaluation and diagnosis of celiac disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 191–196.
51. Lísová S, Ehrmann J, Kolek A et al. Imunohistochemická studie mechanismů apoptózy a proliferace ve sliznici tenkého střeva u celiakální sprue. Česk-Slov Patol 2005; 41: 85–93.
52. Lurie Y, Landau DA, Pfeffer J et al. Celiac disease diagnosed in the elderly. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 59–61.
53. Lo W, Sano K, Lebwohl B et al. Changing presentation of adult celiac disease. Dig Dis Sci 2003; 48: 395–388.
54. Majorová E, Rimárová K, Kabátová J et al. Starostlivosť o pacienta s celiakiou. 1. vyd. Košice: Elfa 2009.
55. Malíčková K, Janatková I, Šandová P et al. Imunologická laboratorní vyšetření při podezření na celiakii. Interní Med 2005; 10: 440–443.
56. Makovický P, Makovický P, Klimik M et al. Pozitivita sérových protilátok proti endomýziu, jejunu a histopatologická diagnostika celiakie u detí. Vnitř Lék 2008; 54: 25–30.
57. Makovický P. Sérové protilátky proti endomýziu (AEA) v diagnostickom algoritme celiakie. Epidemiol Mikrobiol Imunol 2009; 58: 163–166.
58. Makovický P, Makovický P. Od diagnostiky celiakie až k možnostiam legislatívnych zmien. Vnitř Lék 2009; 55: 583–586.
59. Makovický P, Makovický P, Maxová M. Možnosti diagnostiky celiakie v bioptickej praxi. Česk Slov Patol 2009; 45: 14–18.
60. McLoughlin R, Sebastian SS, Qasim A et al. Coeliac disease in Europe. Aliment Pharmacol Therapeut 2003; S18: 45–48.
61. Mulder CJJ. Do we have to screen the general population for coeliac disease insteated of only patients with so-called associated diseases? Digest Liver Dis 2000; 32: 780–781.
62. Murray JA. Serodiagnosis of coeliac disease. Clin Lab Med 1997; 17: 445–464.
63. Mushtag N, Marven S, Walker J et al. Small bowel intussusception in celiac dinase. J Pediatr Surg 1999; 34: 1833–1835.
64. Palička V. Celiakie a osteoporóza – je vazba natolik těsná, že vyžaduje akci? – editorial. Vnitř Lék 2007; 53: 1243–1244.
65. Pašková M, Dankovčíková A, Kuchta M. Celiakia u diabetika. Pediatria 2009; 4: 197–199.
66. Pekárek B, Pekárková B, Kunčák B. Celiakia ako prekanceróza. Gastroenterol prax. 2009; 8: 31–33.
67. Pekárová B. Celiakia. In: Jurgoš Ľ, Kužela L, Hrušovský Š et al. Gastroenterológia. Bratislava: Veda 2006: 335–343.
68. Pekárková B, Pekárek B, Kabátová J. Štandardný diagnostický a terapeutický postup. Metodický list racionálnej farmakoterapie. Herba: 2009; 13: 7.
69. Prince HE. Evaluation of the INOVA diagnostics enzyme-linked immunosorbent assy kits for measuring serum immunoglobulin G (IgG) and IgA to deamined gliadin peptides. Clin Vaccine Immunol 2006; 13: 150–151.
70. Prokopová L. Celiakie – závažné onemocnění. Vnitř Lék 2003; 49: 474–481.
71. Ravikumara M, Tuthill DP, Jenkins HR. The changing clinical presentation of coeliac disease. Arch Dis Child 2006; 91: 969–971.
72. Rimárová K. Potravinové alergény a lepok a ich vplyv na ľudský organizmus. Život Prostr 2008; 42: 189–193.
73. Rimárová K, Majorová E, Mareková M et al. Celiakia – choroba a diéta. Košice: Elfa 2008.
74. Rimárová K, Makovický P. Význam a možnosti skríningu pri typických a atypických formách celiakie. Gastroenterol prax 2010; 9: 85–87.
75. Roma E, Panayiotou J, Karantana H et al. Changing patterns in the clinical presentation of padietaric celiac disease: a 30–year study. Digestion 2009; 80:185–191.
76. Rossi TM, Kumar V, Lerner A et al. Relationship of endomysial antibodies to jejunal mucosal pathology: specificity towards both symptomatic and asymptomatic celiacs. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7: 858–863.
77. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: Disappointing in clinical practise. Amer J Gastroenterol 1999; 94: 888–893.
78. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R et al. The realtionship between anti-endomysium antibodies and villous atrophy in coeliac disease using both monkey and human substrate. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 439–442.
79. Rostami K, Villanacci V. Microscopic enteritis: novel prospect in coeliac disease clinical and immuno-histogenesis evolution in diagnosis and treatment strategies. Dig. Liver Dis 2009; 41: 245–252.
80. Salazar LIF, Ferrera NT, Jiménez BV et al. Diagnostic problems in adult celiac disease. Rev Esp Enferm Dig 2008; 100: 24–28.
81. Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR et al. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut 2006; 55: 1746–1753.
82. Scherer JR Celiac disease. Drugs Tod 2008; 44: 75–88.
83. Sollid LM, Lundin KE. Diagnosis and treatment of celiac disease. Mucosal Immunol 2009; 2: 3–7.
84. Sugai E, Moreno ML, Hwang HJ et al. Celiac disease serology in patients with different pretest probabilities: is biopsy avoidable? World J Gastroenterol 2010; 16: 3144–3152.
85. Stacke J. Posudková problematika u dětí s celiakií. Rev Posud Lék 2010; 13: 9–19.
86. Stachová I, Bánovčin P, Hyrdel R. Celiakia ako autoimunitné ochorenie tráviaceho traktu. Gastroenterol prax 2009; 8: 137–146.
87. Stein J. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Internist 2006; 47: 929–937.
88. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E et al. Decreasing incidence of coeliac disease. Arch Dis Child 1987; 62: 465–468.
89. Swinson CM, Levi AJ. Is celiac-disease underdiagnosed. BMJ 2000; 281: 1258–1260.
90. Šírová L. Posuzování závislosti dětí pro účely příspěvku na péči. Rev Posud Lék 2008; 11: 23–25.
91. Škramlíková M. Cystická fibróza, která nebyla stmatem, a celiakie, která nebyla alergií na kravské mléko. Pediatr pro praxi 2002; 4: 198–200.
92. Štěpánek P, Štěpánek-Firkal P. Typické a atypické formy celiakie u dospělých. Prakt Lék 2007; 87: 739–740.
93. Tarmure S, Cristea A, Sampelean D et al. Serological and histological correlations in celiac disease. Rom J Intern Med 2007; 45: 263–268.
94. Tesja-Kuna A, Topic E, Zizic V et al. Antiendomysial and antigliadin antibodies in the diagnosis of celiac disease in children of short stature. Per Biol 2008; 107: 235–238.
95. Tommasini A, Not T, Kiren V et al. Mass screening for coeliac disease using antihuman transglutaminase antibody assay. Arch Dis Child 2004; 89: 512–515.
96. Unsworth DJ, Brown DL. Serological screening suggests that adult celiac-disease is underdiagnosed in the UK and increased the incidence by up to 12-percent. Gut 1994; 35: 61–64.
97. Utěšený J. Celiakální sprue – editorial. Vnitř Lék 2008; 54: 7–11.
98. Visakorpi JK, Maki M. Changing clinical-features of celiac-disease. Acta Paedr 1994; S395: 10–13.
99. Vermeersch P, Richter T, Hauer AC et al. Use of likelihood ratios improves clinical interpretation of IgG and IgA anti-DGP antibody testing for celiac disease in adults and children. Clin Biochem 2010; 411: 13–17.
100. Vospělová J, Tenora J, Karásková E et al. Celiakální krize u batolete. Pediatr pro praxi 2008; 9: 253–255.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Internal Medicine
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/7b40b9a22c083693e7be13d0d1292514.jpeg)
2011 Issue 2
Most read in this issue
- Bikuspidální aortální chlopeň – etiopatogeneze a přirozený vývoj
- Alkoholová kardiomyopatia – diagnóza stále aktuálna
- Diagnostika a léčba BCR/ABL-negativních myeloproliferativních onemocnění – principy a východiska doporučení CZEMP
- Hodnotenie kvality života a funkčného stavu u pacientov s reumatoidnou artritídou