Diferencovaný přístup k preskripci fyzické aktivity u nemocných s dysfunkcí levé komory srdeční

Overview

Fyzická aktivita správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná je nezbytnou součástí léčby i rehabilitace nemocných s postižením funkce levé komory srdeční. V zájmu dosažení optimální účinnosti a bezpečnosti tělesné zátěže je nutné při jejím doporučení zajistit diferencovaný přístup k její preskripci u pacientů s různým stupněm funkčního poškození. Přitom je nutné dodržet řadu podmínek, k nimž patří především stanovení funkční klasifikace pacientů používané v praxi a popisované i v odborné literatuře (NYHA, AMA, Goldman, Weber). Tělesná zátěž nemůže být diferencována jen vzhledem ke stupni dysfunkce; musí se přihlížet i k dalším podmiňovacím faktorům, k nimž patří relativní kontraindikace tělesné zátěže, somatický stav, pohybová anamnéza a další (pohlaví, věk, motivace atd), které jsou příčinou značné heterogenity pacientů. Popsány jsou i další podmínky diferenciace a správné aplikace fyzického tréninku, k nimž patří volba vhodných druhů zátěže i jejich energetická náročnost, přiměřená intenzita, frekvence a trvání; důležité je rovněž stanovení dostupných účinných a bezpečných metod, programů a prostředků tréninku. V práci jsou uvedeny jak příklady těchto podmínek, tak i diferenciace pohybové aktivity ve funkčních třídách NYHA I-IV. Závěrem autoři zdůrazňují nutnost diferenciace tělesného tréninku a spolupráce kardiologa s fyzioterapeutem při jeho indikaci, realizaci a kontrole.

Klíčová slova:
dysfunkce levé komory srdeční - srdeční selhání - rehabilitace - fyzický trénink - program cvičení - funkční klasifikace - diferenciace fyzické zátěže

Úvod

Fyzická aktivita správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná je nezbytnou součástí léčby i rehabilitace nemocných s postižením funkce levé komory srdeční, které patří k hlavním příčinám vzniku srdečního selhání. Podstata a projevy jejího kladného vlivu i metody a prostředky její praktické aplikace jsou popsány v řadě odborných sdělení [1-16]. Nevhodně volená a prováděná tělesná činnost však může mít i řadu negativních vlivů, a dokonce i poškodit nemocného. V zájmu prevence možných zhoršení zdravotního stavu a zajištění optimální účinnosti a bezpečnosti fyzické aktivity je proto nutné při jejím doporučení přihlížet ke značné heterogenitě nemocných, zajistit diferencovaný přístup k její preskripci a splnit podmínky, k nimž patří:

1. funkční klasifikace pacientů
2. dodržování zásad diferenciace fyzické zátěže
3. vhodné druhy fyzické zátěže a jejich energetická náročnost
4. účinná a bezpečná intenzita zátěže
5. správná volba způsobů, frekvence a trvání fyzických zátěží
6. dostupné, účinné a bezpečné metody, programy a prostředky tréninku

Snaha o prezentaci, interpretaci a zhodnocení významu uvedených předpokladů je předmětem a cílem tohoto sdělení.

Podmínky diferenciace a správné aplikace fyzické aktivity

Funkční klasifikace pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční (schéma 1)

Při doporučení vhodné fyzické zátěže pro terapii, rehabilitaci i běžný životní režim pacientů je nutné nejprve posoudit závažnost jejich funkčního omezení a zařadit je do funkčních skupin. Při této klasifikaci je nutné respektovat řadu symptomů a faktorů, především závažnost dysfunkce levé komory (LK) srdeční a stupeň funkčního postižení nejen LK, nýbrž i dalších orgánových a funkčních systémů (změny periferie, intolerance tělesné zátěže, snížení metabolických schopností, omezení funkční kapacity O₂ - transportního systému aj) [6].

Úroveň těchto funkcí je respektována v nejčastěji užívaných klasifikacích funkčního omezení a bývá vyjádřena:

• systolickou dysfunkcí LK (snížení EF LK, kardiálního indexu aj)
• snížením funkční kapacity O₂ - transportního systému vyjádřeným hodnotami maximálního (_2max) či vrcholového příjmu O₂ (_2peak) a příjmu O₂ na úrovni anaerobního prahu (_2AT) [17]
• doplněním intenzity a energetické náročnosti fyzické zátěže hodnotami metabolických ekvivalentů - METs [18]
• verbálním hodnocením tolerance tělesné zátěže a patologických reakcí různého stupně I-IV NYHA [19] a AMA - American Medical Association [20]

Vzhledem k tomu, že v praxi je nejčastěji používána stupnice NYHA, budeme se dále zabývat postižením funkcí na jednotlivých stupních této klasifikace (tab. 1).

Zásady diferenciace fyzické aktivity

V zájmu zajištění bezpečnosti a optimální účinnosti musí být fyzická zátěž diferencována nejen vzhledem ke stupni dysfunkce LK, nýbrž i k dalším faktorům, které diferenciaci fyzické zátěže rovněž podmiňují. Patří k nim (schéma 2):

• relativní kontraindikace tělesného tréninku stanovené pracovní skupinou ESC v roce 2001 [13]
• somatický stav pacienta (dimenze těla, stav pohybového systému, zdravotní komplikace, nemoci a poškození jiných orgánových a funkčních systémů aj
• pohybová anamnéza v průběhu života a v období před srdečním onemocněním
• ostatní faktory (genetické předpoklady, věk, pohlaví, psychický stav, adherence, motivace, životní prostředí, sociální a technické podmínky aj)

K hlavním cílům diferenciace patří zajištění bezpečnosti a účinnosti fyzické zátěže. K realizaci těchto cílů přispívá správná volba a průběžné změny základních vlastností fyzické zátěže, k nimž patří druhy, energetická náročnost, intenzita, frekvence, trvání, případně objem a metody použití, jejichž vhodná aplikace vyvolává charakteristické změny v organizmu. Tyto změny vedou k příznivým projevům reakce a adaptace na tělesnou zátěž, a tudíž i ke zvýšení tréninkového efektu a ke zlepšení fyzické kondice (schéma 3).

Rozsah funkčních i morfologických změn podmíněných fyzickou zátěží i jejich vlivy na celkový stav organizmu jsou interindividuálně rozdílné, což souvisí se značnou heterogenitou pacientů, podmíněnou různými příčinami onemocnění, rozdílnou dysfunkcí LK srdeční a periferie, patofyziologickými a kompenzačními mechanizmy, trváním onemocnění, farmakoterapií, stavem kosterního svalstva, motivací a typem tréninku. Z literárních údajů i z praktických zkušeností vyplývá, že otázky tělesného tréninku pacientů se závažnou dysfunkcí levé komory srdeční nejsou dosud zcela vyřešeny. Zdá se proto, že „standardní komplexní tréninkový program“ nebude nikdy vypracován vzhledem k výše uvedené heterogenitě pacientů.

V dalších částech tohoto sdělení uvedeme příklady diferencovaného přístupu k rehabilitaci pacientů zařazených do skupin NYHA I-IV. Budeme se přitom opírat o funkční klasifikaci tělesné aktivity podle Goldmana et al [18], která rozšiřuje původní třídění NYHA a srovnáme ji v některých případech i s tříděním podle Webera et al [17], jehož třídy A-D (kromě třídy E) jsou srovnatelné s třídami NYHA I-IV, jak bylo uvedeno v tab. 1.

Je třeba zdůraznit, že diference mezi jednotlivými skupinami nelze z výše uvedených důvodů určit přesně a že kvantitativní údaje jsou většinou jen přibližné a nemohou mít absolutní platnost rovněž proto, že se v průběhu terapeutického procesu a rehabilitačních programů stále mění. Mohou sloužit jen jako obecné vodítko k individualizovanému fyzickému zatěžování pacientů s dysfunkcí LK.

Druhy fyzické zátěže a jejich energetická náročnost

Druhy fyzické zátěže jsou velmi pestré a jsou voleny i diferencovány v souladu s cíli terapie i rehabilitace a s potřebami běžného životního režimu pacientů. Příklady druhů fyzické zátěže habituální, pracovní, rekreační a kondiční skupin NYHA II, III a IV a jejich energetická náročnost jsou uvedeny v tab. 2 a 3.

Tabulky byly sestaveny z údajů uvedených v různých literárních pramenech [21-23]. U skupiny NYHA IV jsme zařadili i některé většinou klidové aktivity, které by mohly být užitečné při posuzování i zlepšování úrovně sebeobsluhy nemocných. Údaje uvedené v obou tabulkách mohou (i přes jistou nepřesnost) do jisté míry sloužit k odhadu dalších přiměřených fyzických aktivit a k jejich aplikaci při diferenciaci zátěží v různých funkčních skupinách a nepřímo i k posouzení intenzity absolvované zátěže.

Energetická náročnost fyzické zátěže bývá udávaná společně s intenzitou, protože některé její hodnoty mohou charakterizovat i úroveň intenzity.

Vyjadřuje se v metabolických ekvivalentech (MET), v J, kJ, J.min^-1.kg^-1 a v procentech náležité hodnoty bazálního metabolizmu (% NBM).

Určuje se nepřímou energometrií automaticky pomocí moderních přístrojů, spiroergometrií, odhadem z tabulek a nomogramů a akcelerometrií.

Klasifikace NYHA s doplňky podle Goldmana [18] se opírá o hodnocení vybraných druhů zátěže se speciálním zřetelem k jejich energetické náročnosti vyjádřené v metabolických ekvivalentech MET.

Pacienti skupiny NYHA I jsou někdy považováni za jednotlivce bez omezení tělesné výkonnosti. Jako dolní hranice energetické náročnosti i intenzity jejich zatížitelnosti se uvádí hodnota vyšší než 7 MET. Je obtížné stanovit horní hranici, protože některé činnosti jsou dvoj- až trojnásobně náročnější (> 20 MET), vysoce překračují bezpečnou intenzitu a extrémně zatěžují jak kardiorespirační a pohybový systém, tak i aerobní a anaerobní metabolizmus a ostatní funkce. Při doporučení fyzické zátěže je třeba respektovat všechny zvláštnosti pacienta, podle nich aktivity indikovat, limitovat i diferencovat a rozhodně se vyvarovat termínu „schopen bez omezení tělesné výkonnosti“, který bývá užíván nejen v praxi, ale někdy uváděn i v odborné literatuře.

Intenzita zátěže

Intenzita zátěže musí být přizpůsobena druhu, frekvenci a trvání pohybové aktivity. Musí být přiměřená, aby zajistila dostatečnou fyziologickou účinnost, nesmí však být příliš vysoká, aby nepoškodila pacienta. Hodnotí se podle různých hledisek:

• kvalitativní hodnocení (zátěž nízká, střední, submaximální, maxi­mální), např. podle ukazatelů únavy, tabulek, rychlosti pohybu apod. je subjektivně ovlivnitelné a není přesné
• kvantitativní hodnocení se opírá většinou o změřené (popřípadě přepočítané) funkční hodnoty, resp. o kvantifikované subjektivní pocity; patří k nim absolutní a relativní hodnoty funkčních ukazatelů a energetická náročnost (tab. 4)

Při doporučení a diferenciaci fyzické zátěže by měly určovány a respektovány limity „bezpečné intenzity“ představující hranice, jejichž překročení by mohlo při zátěži vyvolat závažné odezvy ohrožující zdravotní stav (např. dysrytmii, ischemii myokardu, acidózu, hypoglykemii atd). Nejčastěji k nim patří úroveň intenzity anaerobního prahu (ANP) stanovená při testu se stupňovanou zátěží nebo nepřímo odhadem [24] (tab. 5).

Hodnoty intenzity funkčních ukazatelů uvedené v tab. 5 a komentované v předcházejících odstavcích byly sestaveny podle různých literárních pramenů [5,7-10,12,16,21,25-27] a na základě vlastních zkušeností. Je nutné zdůraznit, že jde pouze o údaje orientační, ne zcela přesné, získané mnohdy odhadem, které se v praxi mohou lišit nejen interindividuálně, nýbrž v průběhu rehabilitačního procesu i intraindividuálně.

• Pracovní tolerance - W_SL („symptom-limited“) [21] je nejvyšší tolerovaná zátěž, při níž bylo dosaženo jednoho či více „konečných bodů“, které by mohly být důvodem k přerušení zátěže.
• Statická síla - MVC (maximal voluntary contraction) se určuje při izometrické kontrakci s maximálním úsilím (nevhodné pro NYHA IV).
• Dynamická síla - 1-RM (one repetition maximum) 1krát opakovatelná izotonická, případně izokinetická zátěž provedená v plném rozsahu pohybu s maximálním úsilím.
• Anaerobní práh - ANP stanovený spiroergometricky, zřídka biochemicky (LA - krevní laktát nebo ABR - acidobazická rovnováha) a méně přesně odhadem, např. „testem mluvení“ - „talk test“ [28].
• Srdeční frekvence - SF_SL („maximální“, symptomy limitovaná) měřená elektrokardiograficky, různými přístroji (např. „POLAR“), nepřesně palpačně; při hodnocení SF je nutné respektovat případné ovlivnění odezvy medikací.
• Příjem O₂ - _2peak („maximální - vrcholový“) stanovený nejpřesněji spiroergometricky, méně přesně odhadem - predikcí - nomogramy - např. [29,30], stanovení ze vztahu mezi vzrůstem W, SF a ₂.
• Příjem O₂ - _2ANP (na úrovni anaerobního prahu) vyšetřený buď spiroergometricky, nebo určený odhadem z nomogramu [30].
• Energetická náročnost stanovená nepřímou energometrií, dále odhadem z různých fyziologických projevů odezvy na zátěž, z tabulek a nomogramů apod. vyjádřená v J, kJ, v J.kg^-1, v % náležité hodnoty bazálního metabolizmu a v metabolických ekvivalentech.
• Subjektivní vnímání intenzity fyzické zátěže - RPE podle Borga [31] je orientačním ukazatelem velmi pravděpodobné úrovně ANP, používaným především při sebekontrole v individuálním tréninku. Jeho hodnoty se v průběhu rehabilitačního procesu mění.

Způsoby, frekvence a trvání fyzických zátěží (schéma 4)

S přihlédnutím k fyziologické účinnosti zátěže a k pohybovým schopnostem jedince (vytrvalost, rychlost, síla, obratnost - koordinace a flexibilita) se způsoby fyzických zátěží dělí na dynamické, dynamické vytrvalostní, statické, silové, koordinační, kompenzační a na cvičení flexibility [26,32-34]

Frekvence, trvání a případně i objem jednotlivých způsobů fyzické zátěže se diferencují v závislosti na druhu a intenzitě aktivity, na individuálních vlastnostech a pohybových schopnostech pacienta i na předpokládaném účelu činnosti daným příslušnou fází tréninkového programu. U habituálních a pracovních aktivit jsou rovněž určovány způsobem života, sociálními podmínkami, prostředím, profesí a dalšími faktory. U některých zátěží existují proto určité rozdíly mezi skupinami s rozdílným funkčním postižením.

• Dynamická zátěž založená na izotonické a izokinetické kontrakci svalové patří k nejčastějším a pravidelným způsobům zátěže jak rehabilitační, tak i habituální, pracovní aj. Je prováděna ve střídavých velmi lehkých (NYHA IV), středních (NYHA III a II) až těžších intenzitách (NYHA I) a uplatňuje kromě vytrvalostní složky i další pohybové schopnosti - obratnost, rychlost (s výjimkou NYHA IV, částečně i NYHA III ) a někdy i sílu. Kromě běžných a bezpečných habituálních a jiných aktivit (tab. 2 a 3) se v řízené rehabilitaci provádí denně i v několika fázích. U skupiny NYHA IV se doporučuje cvičit denně několikrát 5-10 min (nejméně 3-5krát týdně) i více fází (zpočátku pod vedením odborného fyzioterapeuta), u skupiny NYHA III 1-2krát denně 10-15 min, u skupiny NYHA II 3-5krát týdně 20-30 min (podle počtu fází a přestávek), u skupiny NYHA I až 7krát týdně 30-45 min s bezpečnou intenzitou do úrovně ANP.
• Vytrvalostní zátěž patří k nejvíce doporučovaným aktivitám u pacientů s dysfunkcí LK. Nevyžaduje vysokou intenzitu, přiměřeně zatěžuje transportní systém a oxidační energetický metabolizmus a příznivě je ovlivňuje. Je součástí běžné denní aktivity i řízených rehabilitačních programů: u všech skupin NYHA by se měla provádět nejlépe denně (nejméně 3krát týdně), u skupiny NYHA IV vícekrát denně 5-10 min nízkou intenzitou, u skupin NYHA III a II průměrně 30 min (nejméně 20 min), u skupiny NYHA I 60 i více minut střídavou lehkou a střední intenzitou (např. turistika).
• Statická zátěž je založena na izometrické svalové kontrakci, při níž roste svalové napětí, sval nemění svou délku a externí mechanická práce je nulová. Tento typ zátěže není vhodný pro rehabilitaci kardiaků, protože několikaminutová kontrakce vysoké intenzity (např. při vyšetření „handgrip“) vede ke zvýšení periferního odporu, k poklesu ejekční frakce (EF) a může vést k akutnímu přetížení levé komory [7]. Může snad sloužit jako prostředek diagnostický při stanovení maximální izometrické síly (MVC - maximal voluntary contraction) při maximální délce kontrakce 2-6 s.
• Silová zátěž je hlavní součástí tzv. posilovacího („silového“) tréninku (viz dále). Její hlavní součástí jsou především kontrakce izometrické, nezbytně doplněné stahy izotonickými (koncentrickými a excentrickými). Výsledkem jejich souhry je izokinetická síla (isokinetic strength), která přispívá k zapojení větších skupin svalů (včetně synergistů), zajišťuje konstantní rychlost stahu a pohyb v celém rozsahu. Rytmická cvičení větších svalových skupin (např. jedné nebo obou dolních končetin) se uplatňují v rehabilitaci funkčních skupin NYHA III-I s frekvencí minimálně 2-3krát týdně v intervalových sériích různě intenzivních kontrakcí (30-80 %) vyjádřených buď v MVC nebo 1-RM. Trvání jedné série zátěže bývá většinou asi 60 s (10-12 stahů) s dvojnásobnou přestávkou asi 120 s (poměr pracovní a odpočinkové fáze ≥ 1 : 2). Pro skupinu NYHA IV jsou vhodnější cviky menších svalových skupin s nízkou intenzitou síly (20-30 %), krátkými pracovními fázemi a delšími intervaly odpočinku 3-4krát týdně. Hodnoty frekvence a trvání cvičení se mohou v průběhu rehabilitačního procesu měnit v důsledku změn (většinou zlepšení) funkčního a zdravotního stavu.
• Koordinační aktivity (např. cvičení s prvky gymnastickými, cvičení obratnosti, zručnosti, reakce apod) zatěžují především neuromuskulární systém, mají však i příznivý vliv na psychický stav a mohou kladně ovlivňovat i některé funkce kardiopulmonálního systému. Uplatňují se jak v běžné denní činnosti pacienta, tak i v rehabilitačním procesu, především v léčebné tělesné výchově. Používají se obzvlášť u skupiny NYHA IV denně i vícefázově (nejméně 3krát týdně) 10-45 min (podle počtu denních fází a délky přestávek pro zotavení); vhodné mohou být i u vybraných pacientů funkční skupiny NYHA III.
• Kompenzační cvičení (např. protahování - „strečink“ zkrácených svalových skupin, posilování oslabených svalů) mohou být součástí rekreačních činností, rehabilitačního procesu (obzvlášť LTV) a mohou se provádět i samostatně denně (nejméně 4krát týdně) i vícefázově 10-20 min nebo jako součást koordinačních a dynamických vytrvalostních aktivit. Cvičení je vhodné pro všechny funkční skupiny (s výjimkou některých vybraných pacientů NYHA IV).
• Cvičení flexibility přispívá ke zlepšení kloubní pohyblivosti důležité pro většinu cviků léčebné rehabilitace; pacienti především funkčních skupin NYHA II, III a vybraných nemocných skupiny IV mohou cvičit i několikrát denně 10-20 min podle instrukcí odborného fyzioterapeuta.

Metody, programy a prostředky tréninku (schéma 5)

Metody, programy a prostředky tréninku se v průběhu déletrvající rehabilitace mohou rovněž upravovat a diferencovat, musí však být přizpůsobeny zvláštnostem každého pacienta. O druhu, intenzitě, frekvenci, trvání, metodách, programech a prostředcích jednotlivých aktivit by měl rozhodovat kardiolog ve spolupráci s fyzioterapeutem za přísného dodržování všech doporučení pro správnou kardiovaskulární rehabilitaci [35]. Měly by být rovněž zajištěny pravidelné kontroly bezpečnosti a efektu cvičení a program tréninku by měl být modifikován vzhledem k vývoji stavu nemoci a tělesné zdatnosti.

Metody fyzického zatěžování znázorněné na schématu 5 se v průběhu rehabilitačního procesu mění v závislosti na diferencovaném přístupu k jejich využití i na vývoji zdravotního i funkčního stavu pacientů, čímž je dosaženo větší efektivity a specifického působení zátěže. Diferenciace těchto metod je nutná u všech funkčních skupin, její podrobnější rozbor však v rámci tohoto stručného sdělení není možný.

• Aerobní trénink (nejprve v ústavním zařízení s úvodní instruktáží a kontrolou, později trvale doma); dělí se na kontinuální aerobní trénink, intervalový aerobní trénink a lehký intervalový trénink s kombinací různých prvků [36].
• Silový - odporový trénink (strength resistance training) skupinový s posilováním větších svalových skupin a místní silový trénink (local strength training) většinou menších svalů a svalových skupin vzhledem ke skutečnosti, že řada habituálních i pracovních činností rovněž silové prvky obsahuje.
• Kombinovaný trénink skládající se většinou z fáze zahřívací, aerobní, silové a relaxační přispívá nejen ke zvýšení aerobní kapacity, nýbrž i síly, což je užitečné pro budoucí aktivity habituální, pracovní aj [3,37].
• Domácí „kalistenický“ trénink (systematická, rytmická, lehká gymnastická cvičení bez náčiní nízké intenzity, přispívající k tonizaci a posilování svalů a ke zvýšení celkové zdatnosti).
• Léčebná tělesná výchova - aktivní pohyby (chůze, klus, poskoky, cvičení s náčiním, hry, prostná cvičení aj); pasivní pohyby (vytahování, polohování, protahování, uvolňování); dechová gymnastika (regulace dýchacích pohybů, dynamika inspiračních a exspiračních pohybů, účast páteře na dýchacích pohybech, dýchání v různých polohách těla atd); relaxace (svalová, psychická); kondiční cvičení (gymnastické prvky, zvyšování svalové síly, aerobní vytrvalosti, chůze aj) [32,34].
• Elektrostimulace kosterního svalstva je alternativní metodou pro rehabilitaci především pacientů skupiny NYHA IV, jimž zdravotní a funkční stav nedovoluje zařazení do klasických rehabilitačních programů [38-40].
• Hydroterapie založená na cvičení v teplé vodě patří k novějším, avšak technicky náročnějším metodám rehabilitace především starších pacientů funkční skupiny NYHA II a III [41,42].

Řízené programy se většinou dělí do 3 fází [43] (schéma 6):

1. fáze úvodní; 2. fáze zlepšení; 3. fáze udržovací. 

V rámci těchto programů dochází k diferenciaci druhů, intenzit, frekvencí a trvání fyzických zátěží jak mezi jednotlivými etapami, tak i mezi jednotlivými funkčními skupinami. V zájmu optimálního průběhu a efektu rehabilitačního procesu platí zásada postupného zvyšování nejprve trvání, pak frekvence a posléze intenzity zátěže [7].

Prostředky fyzického zatěžování se do jisté míry liší mezi rehabilitací řízenou a individuální. Zatímco v programech řízené rehabilitace převažují složitá a technicky i ekonomicky náročná zařízení (např. ergometry, steppery, běhátka, posilovací stroje, elektrostimulátor, diagnostické přístroje aj), v individuálním, většinou „domácím“ tréninku stačí jednodušší zařízení pro gymnastická cvičení, aerobní trénink a posilování, jízdní kola pro trénink v terénu, přičemž zde je hlavním a nejúčinnějším i ekonomicky nenáročným prostředkem chůze (tab. 6). Rozdíly v použití těchto prostředků mezi různými funkčními skupinami související s jejich různým stupněm zdatnosti a zatížitelnosti byly uvedeny výše pojednávajícím o způsobech, frekvenci a trvání fyzických zátěží.

Závěry

1. Diferencovaný přístup k fyzickému zatěžování pacientů se srdečním selháním je nutný a je podmíněn nejen stupněm dysfunkce LK, nýbrž i celou řadou jiných faktorů.
2. Jednotná kritéria pro diferencovaný přístup k fyzickému zatěžování nelze přesně stanovit pro značnou heterogenitu pacientů a pro jiné příčiny.
3. Základem vhodné diferenciace a preskripce pohybové zátěže je individuální přístup doplněný společnými rehabilitačními programy relativně homogenních skupin pacientů.
4. Diferencovaný přístup k rehabilitačnímu procesu různých funkčních skupin pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční by měl indikovat a kontrolovat kardiolog, realizaci by měl instruovat a řídit odborný fyzioterapeut.

as. MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.

www.fnusa.cz

e-mail: hana.svacinova@fnusa.cz

Doručeno do redakce: 30. 7. 2007

Přijato po recenzi: 14. 9. 2007