Detekce ektopické žaludeční sliznice v Meckelově divertiklu u 24letého muže s enteroragií pomocí scintigrafie s ^99mTc−pertechnetátem

Overview

Cíl:
Článek popisuje případ 24letého muže s ektopickou žaludeční sliznicí a krvácením do trávicího traktu. Divertikl je někdy vystlán ektopickou žaludeční sliznici, což může vést ke vzniku peptického vředu a krvácení. Diagnostika tohoto krvácení je obtížná a významně se může uplatnit scintigrafie Meckelova divertiklu. Materiál a metoda: 24letý muž podstoupil scintigrafii s ^99mTc-pertechnetátem pro časově aktuální anamnézu krvácení do trávicího traktu z neznámého zdroje (enteroragie, hemoragická anémie). Morfologické zobrazovací metody (gastroskopie, koloskopie, enteroklýza, USG a CT) byly negativní včetně scintigrafie s radioaktivně označenými erytrocyty. Výsledky: Scintigrafie zjistila přítomnost ektopické žaludeční sliznice v oblasti ilea. Pacient podstoupil operaci, chirurg resekoval část proximálního ilea včetně Meckelova divertiklu, ve kterém se podle histologie nacházela ektopická žaludeční sliznice. Po operaci došlo ke stabilizaci krevního obrazu. Závěr: Scintigrafie Meckelova divertiklu pomohla detekovat ektopickou žaludeční sliznici a zkrátila diagnostický proces u pacienta s krvácením do trávicího traktu.

Klíčová slova:
ektopická žaludeční sliznice - krvácení do trávicího traktu u dětí - scintigrafie Meckelova divertiklu

Úvod

Akutní krvácení do trávicího ústrojí patří mezi závažné gastroenterologické stavy. Letalita akutního krvácení může dosáhnout až 10 % [3]. Prognózu ovlivňuje mimo jiné i včasné odhalení zdroje a následná léčba, většinou endoskopická, popřípadě chirurgická [3].

Pro diagnostiku krvácení z horní části trávicí trubice a z tlustého střeva je rozhodující diagnosticko-terapeutickou metodou endoskopie [3]. Tenké střevo je zdrojem akutního krvácení do gastrointestinálního traktu asi v 10 % případů [3]. Meckelův divertikl vzniká perzistencí části ductus omphaloentericus a je uložen 20-60 cm proximálně od Bauhinské chlopně.

Asi 50 % divertiklů obsahu ektopickou žaludeční sliznici, což může vést ke vzniku peptického vředu a krvácení [2]. Snyder [17] uvádí nižší četnost výskytu ektopické žaludeční sliznice, a to pouze 20 %. Po 40. roce života se krvácení objevuje vzácně [18]. Divertikl se vyskytuje asi u 1-3 % populace, častěji u chlapců [15].

Scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem je neinvazivní vyšetření umožňující detekovat ektopickou žaludeční sliznici v Meckelově divertiklu [18]. Podle experimentu na psech je známo, že pokud je plocha ektopické sliznice menší než 1,8 cm², nemůže být scintigraficky detekována [14]. ^99mTc-pertechnetát v žaludeční stěně akumuluje spíše do mucinózních buněk než do buněk parietálních [18].

Pozitivní scintigrafie by měla splňovat následující kritéria:

1. Radioaktivita v ektopické žaludeční sliznici musí růst ve stejný čas jako aktivita v normální žaludeční sliznici.
2. Meckelův divertikl může být umístěn kdekoliv v dutině břišní, typicky v pravém dolním kvadrantu [6].

Zdrojem chyb může být radioaktivita v ledvinách, ureterech a močovém měchýři a vylučování radiofarmaka žaludeční šťávou, která se peristaltikou se dostává do tenkého střeva [18]. Mezi další příčiny falešně pozitivních nálezů patří invaginace, volvulus, zánět, novotvar [18], kde dochází k hyperemii a zvýšené akumulaci radiofarmaka.

Absorbovaná dávka ve stěně žaludku, která je cílovým orgánem, činí 1,25 cGy/185 MBq ^99mTc-pertechnetátu [18]. Radiační zátěž vyjádřená efektivní dávkou u scintigrafie Meckelova divertiklu pomocí ^99mTc-pertechnetátu je 0,012 mSv/MBq [10]. Při aplikované aktivitě 370 MBq pacient dostal efektivní dávku 4,44 mSv.

Senzitivita scintigrafie Meckelova divertiklu u dětí je 85 % a specificita 95 % [16]. Bohužel podobná publikace, která by řešila senzitivitu a specificitu scintigrafie Meckelova divertiklu u dospělých, není ve světě k dispozici.

Materiál a metoda

Mladý muž s pozitivní anamnézou apendektomie před 5 lety, bez nálezu Meckelova divertiklu v distálním ileu, byl nyní hospitalizován pro masivní enteroragii až melénu v prekolapsovém stavu. Došlo k významnému poklesu hemoglobinu, ze 147 g/l na 94 g/l, avšak bez nutnosti substituce erytrocytárními masami. Akutní gastroskopie a koloskopie neobjasnila zdroj krvácení do trávicího traktu. USG, CT břicha, enteroklýza a scintigrafie s radioaktivně označenými erytrocyty nezjistily příčinu krvácení. Po stabilizaci stavu a vymizení enteroragie pacient podstoupil scintigrafii dutiny břišní s ^99mTc-pertechnetátem sodným k zjištění ektopické žaludeční sliznice.

Ráno a večer před vyšetřením pacient dostal H₂-blokátor, který snížil žaludeční sekreci a zvýšil záchyt radiofarmaka v žaludeční sliznici [18]. Pacient hladověl 6 hodin před scintigrafií.

Aplikovali jsme intravenózně 370 MBq ^99mTc-pertechnetátu sodného a následovala dynamická (20 minut) scintigrafie a poté statický scintigram dutiny břišní v přední a zadní projekci vleže na zádech. Dále byla ještě doplněna jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) pro zvýšení senzitivity, specificity vyšetření a upřesnění prostorové lokalizace léze. Akvizice scintigrafických obrazů proběhla na dvouhlavé digitální gamakameře VariCam (Elscint). Byly použity kolimátory pro nízké energie s paralelními otvory a vysokou prostorovou rozlišovací schopností. Těsné přiblížení detektorů gamakamery k povrchu těla pacienta při SPECT zajišťoval body contouring. Vyhodnocení jsme provedli na standardní vyhodnocovací jednotce Xpert-Pro (Elscint). Protokoly jsme vytiskli na laserové tiskárně a data jsme zálohovali na magneto-optické disky, což umožnilo budoucí opětovné zpracování.

Výsledky

Zobrazilo se ložisko patologické akumulace radiofarmaka na rozhranní hypo- a mezogastria vlevo od střední čáry, těsně pod bifurkací aorty, které svědčilo pro přítomnost ektopické žaludeční sliznice (obr. 1, 2). Pacient podstoupil laparotomickou resekci proximálního ilea o délce 110 mm včetně Meckelova divertiklu, jehož průměr činil 30 mm. Histologicky se jednalo o divertikl stěny tenkého střeva s ektopickou žaludeční sliznicí, která byla exulcerovaná. Po operaci došlo k postupnému zlepšení hodnot krevního obrazu.

Diskuse

Jedná se o zajímavou kazuistiku, a to především z pohledu předchozí apendektomie s prohlídkou distálního ilea, která vyloučila přítomnost Meckelova divertiklu. Možnost existence divertiklu na ileu při pátrání po zdroji krvácení do trávicího traktu tudíž byla vědomě potlačena. Přesto scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem detekovala ektopickou žaludeční sliznici v horní části hypogastria vlevo od střední čáry, jež se nacházela v Meckelově divertiklu na proximálním ileu.

Dalším zajímavostí je negativní scintigrafie s radioaktivně označenými erytrocyty, kterou pacient podstoupil v okamžiku, kdy všechny morfologické zobrazovací metody neodhalily příčinu krvácení. Tato scintigrafie s označenými erytrocyty byla negativní, což lze vysvětlit tím, že v době vyšetření nedocházelo k časově aktuálnímu krvácení a nevytvořilo se depo radioaktivních erytrocytů v lumen střeva.

SPECT umožnil zvýšit senzitivitu, specificitu vyšetření a upřesnit prostorovou lokalizaci ložiska akumulujícího ^99mTc-pertechnetát. Planární scintigrafie zobrazuje pacienta pouze v dvourozměrném obraze a sumuje prostorově uložené struktury do jedné plochy. Z planárního scintigramu nebylo možné určit hloubku uložení léze a její vztah k okolním strukturám, jež fyziologicky akumulují radiofarmakum. Planární scintigram neumožnil s jistotou odlišit fyziologické vylučování ^99mTc-pertechnetátu do pánvičky ledvin, klubka radioaktivní moče v ureterech a radioaktivní moč v močovém měchýři od patologické akumulace ^99mTc-pertechnetátu v ektopické žaludeční sliznici. Dále planární scintigram neumožnil s jistotou oddělit velké cévní struktury, ve kterých se ^99mTc-pertechnetát též fyziologicky nachází, od patologické akumulace v ektopické žaludeční sliznici. Pouze SPECT poskytl trojrozměrný obraz, umožnil s jistotou odlišit patologickou akumulaci ^99mTc-pertechnetátu od fyziologické akumulace v močovém traktu, velkých cévních strukturách a v žaludku. SPECT umožnil posoudit prostorový charakter patologické léze, což přispělo ke stanovisku, že se jedná o ektopickou žaludeční sliznici. SPECT ve srovnání s planárním scintigramem má další výhodu, a to vyšší senzitivitu. V jednotlivých SPECT řezech je poměr signálu v lézi k šumu vyšší než na planárním scintigramu. Čím je poměr signálu k šumu vyšší, tím je lepší detekovatelnost léze. SPECT tudíž umožňuje detekovat lézi, která nemusí být na planárním scintigramu zobrazitelná.

Náš nález při scintigrafii Meckelova divertiklu odpovídá zkušenostem v literatuře. Happe et al popsal případ 26letého může s enteroragií a posthemoragickou anémií (hemoglobin z 155 g/l na 106 g/l). Gastroskopie, koloskopie a scintigrafie s označenými erytrocyty neodhalily zdroj krvácení. Scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem ukázala ložisko perzistujícího záchytu radiofarmaka v oblasti terminálního ilea, které bylo suspektní pro Meckelův divertikl. Divertikl o velikosti 10 cm umístěny 60 cm od ileocékálního ústí byl resekován. V divertiklu se nacházel žaludeční typ sliznice [8].

Higaki et al publikoval případ 23leté ženy, která byla hospitalizována pro melénu bez bolesti břicha a vyvolávající příčiny. Meléna pokračovala 6 dní a hladina hemoglobinu poklesla na 68 g/l. Pacientka dostala transfúze. Endoskopie a enteroklýza neodhalily zdroj krvácení. Následně krvácení spontánně ustalo. O 2 roky později byla pacientka vyšetřována pro sideropenickou anémii a palpační bolestivost v dolní části břicha vlevo. Koloskopie a gastroskopie nezjistily krvácení. Scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem zobrazila ložisko akumulace radiofarmaka v levém dolním kvadrantu. Na následné enteroklýze se objevilo ložisko retence baria v ileu. Meckelův divertikl se podařilo odstranit laparoskopicky, dle histologie se na rozhranní žaludeční a střevní sliznice se nacházely ulcerózní změny - eroze v mukóze, jizvení submukózy, neutrofilní infiltrace [9].

Connolly et al [4] publikoval případ 18leté dívky, který potvrzuje přínos SPECT při scintigrafii Meckelova divertiklu. Dívka ve svém životě prodělala 3 epizody krvácení do trávicího traktu spojené s enteroragií (v 6měsících, v 17 a 18 letech). Gastroskopie a koloskopie neodhalily zdroj krvácení. Planární scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem zobrazila abnormální ložisko akumulace radiofarmaka ležící na ilických cévách. Na SPECT řezech bylo patrné, že ložisko je jasně odděleno od cévních struktur. Enteroklýza potvrdila přítomnost divertiklu s ulcerací, který se podařilo chirurgicky odstranit. Histologicky se jednalo o žaludeční sliznici.

Mylonaki et al [12] popsal případ 26letého muže, který byl opakovaně vyšetřován pro těžké krvácení do trávicího traktu. Pacient během 4 let dostal celkem 400 transfúzí krve. Všechna vyšetření včetně 3 scintigrafií Meckelova divertiklu byly negativní. Pacient podstoupil pravostrannou hemikolektomii pro angiodysplazii, která nepřinesla kontrolu krvácení. Kapslová enteroskopie odhalila Meckelův divertikl. Divertikl se nacházel 40 cm od ileokolické anastomózy a obsahoval sliznici žaludečního pyloru a ulcerace.

Velmi zajímavou kazuistiku uveřejnil Ariga et al [1]. Jednalo se o případ 25letého muže s obrovským Meckelovým divertiklem, u nějž scintigrafie za použití ^99mTc-pertechnetátu nezobrazila ložisko ektopické žaludeční sliznice. Autoři zpočátku považovali scintigrafii za falešně negativní. Ale podle histologie divertikl byl vystlán sliznicí, ve které se nacházely pouze žlázky žaludečního pyloru, jež neakumulují ^99mTc-pertechnetát [1]. Pouze žaludeční sliznice obsahující mucinózní, popř. parietální buňky je schopna akumulovat ^99mTc-pertechnetát. Pylorus obsahuje pouze G-buňky produkující gastrin [18].

Někdy jsou metody nukleární medicíny používány až jako poslední v diagnostickém postupu, a to i přesto, že mohou významně pomoci v diferenciální diagnostice zdroje krvácení do tenkého střeva. Jako příklad uvádím práci z roku 2005, v níž je uvedeno, že scintigrafie se značenými autologními erytrocyty objevila zdroj recidivujícího krvácení v tenkém střevě při negativní výsledku předchozí gastroskopie, enteroskopie a koloskopie. Jednalo se vrozenou cévní malformaci v rámci morbus Rendu-Osler-Weber [5].

Na závěr diskuse bych rád uvedl několik případů použití kapslové enteroskopie v diagnostice Meckelova divertiklu. Kapslová enteroskopie dovoluje provést neinvazivní endoskopii celého tenkého střeva. Park et al [13] pomocí kapslové enteroskopie detekoval Meckelův divertikl u 34letého může s chronickým krvácením do trávicího traktu z neznámého zdroje. Další podobný případ odhalení Meckelova divertiklu pomocí kapslové enteroskopie popsal Golder et al [7] a Moon et al [11]. Velmi zajímavou práci zveřejnil Tuchlinsky [19]. Jednalo se pacienta s intermitentním, nepříliš intenzivním krvácením do tenkého střeva. Scintigrafie dutiny břišní s ^99mTc-pertechnetátem odhalila ložisko akumulace radiofarmaka, které svědčilo pro pozitivní nález ektopické žaludeční sliznice v Meckelove divertiklu. Ve skutečnosti se však jednalo o depo extravazátu radioaktivně označených erytrocytů, které přetrvávalo v tenkém střevě ze scintigrafie s radioaktivně označenými erytrocyty, jež proběhla před 2 dny a simulovalo ektopickou žaludeční sliznici. Následná kapslová enteroskopie odhalila krvácející vřed v ileu.

Závěr

Scintigrafie dutiny břišní s ^99mTc-pertechnetátem sodným je efektivní metoda k detekci ektopické žaludeční sliznice a tudíž i Meckelova divertiklu. Scintigrafie významně zkrátila dobu nutnou ke stanovení příčiny krvácení do trávicího traktu.

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.

www.fnhk.cz

e-mail: dolezal@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 30. 11. 2006

Přijato po recenzi: 11. 10. 2007