Akutní humorální rejekce transplantované ledviny

Akutní humorální rejekce (AHR) představuje vzácnou komplikaci, která často vede ke ztrátě ledvinného štěpu. Cílem této retrospektivní monocentrické studie bylo zhodnotit 2 přístupy k léčbě AHR. Byla analyzována dokumentace 730 pacientů, kteří podstoupili transplantaci ledviny v letech 2002-2005. V letech 2002-2003 byli pacienti s AHR léčeni 5 plazmaferézami (skupina PF, n = 13) a v letech 2004-2005 kombinací 5 PF a intravenózních imunoglobulinů (PF + IVIG, 0,5 g/kg, n = 8). Byla analyzována data z období 1 roku po transplantaci ledviny. AHR se vyskytla u 21 ze 730 pacientů (2,9 %). Přežití štěpů v 6. měsíci a v 1. roce bylo signifikantně vyšší ve skupině PF + IVIG než ve skupině PF (p < 0,05). Přežití nemocných bylo v obou skupinách podobné. Výskyt infekčních komplikací byl v obou skupinách podobný. V kontrolních rebiopsiích (prováděných pro zhoršení funkce štěpu nebo k ověření účinnosti léčby) byl ve skupině PF vyšší výskyt akutních celulárních rejekcí (46,2 vs 14,3 %). Závěrem lze konstatovat, že akutní humorální rejekce transplantované ledviny představuje vzácnou komplikaci, která je léčitelná kombinací plazmaferéz a intravenózních imunoglobulinů.

Klíčová slova:
transplantace ledviny - humorální rejekce - léčba - plazmaferéza

Úvod

Dříve popisované primární afunkce transplantované ledviny s histologicky opakovaně ověřenou akutní tubulární nekrózou bez celulární rejekce nebo terapeuticky refrakterní celulární rejekce v sobě zahrnovaly i ty případy, v nichž byla přítomna nerozpoznaná humorální rejekce. Dnes víme, že rejekce zprostředkovaná protilátkami proti aloantigenu představuje významnou příčinu ztráty transplantované ledviny. Depozice C4d složky komplementu, popsané poprvé Feuchtem et al v roce 1993 [1] v peritubulárních kapilárách má 95% senzitivitu a specificitu pro přítomnost cirkulujících protilátek proti HLA-antigenům dárce, a je tak v současnosti považována za významnou pomůcku při diagnostice humorální rejekce.

Časná akutní humorální rejekce (AHR) představuje 5-10 % všech akutních rejekcí [2,3]. Riziko ztráty štěpu je u nich vysoké a roční přežívání přes intenzivní imunosupresivní léčbu bylo omezené (15-50 %) [4,5]. Pro diagnózu je nezbytná histologická verifikace. Patologickými kritérii k průkazu AHR jsou depozita C4d složky komplementu v peritubulárních kapilárách, cirkulující dárcovsky specifické protilátky a alespoň 1 ze 3 kritérií - neutrofily v peritubulárních kapilárách, arteriální fibrinoidní nekróza nebo akutní tubulární poškození [6]. Bylo prokázáno, že za rizikové faktory pro vznik AHR je možno považovat elevaci panel-reaktivních protilátek, předchozí transplantaci ledviny, pozitivní cross-match, předchozí senzibilizace, ženské pohlaví, graviditu [7].

Bylo rovněž zjištěno, že osud štěpů postižených časnou akutní humorální rejekcí (do 14. dne) je lepší než v případě jejich pozdějšího výskytu, při němž se již jedná o chronickou rejekci v pravém slova smyslu, která je terapeuticky špatně ovlivnitelná. Jedná se pravděpodobně o dvě rozdílné patologické jednotky, které vyžadují rozdílný terapeutický přístup [8]. Každopádně nebyly dosavadní výsledky léčby akutní humorální rejekce příliš uspokojivé, a proto bylo cílem této retrospektivní práce porovnat 2 přístupy k léčbě akutní humorální rejekce od doby, kdy byla v našem centru zavedena technika barvení C4d složky komplementu.

Nemocní a metody

Soubor nemocných

Od 1. 1. 2002 do 31. 10. 2005 bylo v našem centru provedeno 730 transplantací ledvin. U 21 nemocných (2,9 %) jsme diagnostikovali AHR. Jejich základní demografické parametry ve dvou sledovaných obdobích, které se lišily přístupem k léčbě, jsou popsány v tab. 1. Nemocní byli léčeni udržovací imunusupresí založenou na kombinaci kalcineurinového inhibitoru takrolimu nebo cyklosporinu A s mykofenolát mofetilem a s kortikoidy. V případě vyšší frekvence PRA (protilátek pro panelu HLA) před transplantací nemocní obdrželi indukci s ATG (antithymocytárním globulinem) nebo s OKT3 (anti-CD3 monoklonální protilátka). Přehled použité imunosuprese je zaznamenán v tab. 1. V případě, v němž byla AHR doprovázena i celulární rejekcí, byli nemocní léčeni metylprednisolonem nebo ATG. Všichni nemocní byli sledováni v našem centru a byly zaznamenávány výsledky vyšetření a změny zdravotního stavu.

Histologické vyšetření

Biopsie byly indikovány buď při nerozvinutí funkce štěpu do 5.-7. dne, nebo při stagnaci rozvoje funkce štěpu nebo při zhoršení funkce štěpu. Před každou biopsií pacienti podepsali informovaný souhlas s výkonem. Biopsie byla provedena pod sonografickou kontrolou s použitím bioptické jehly o velikosti 14G. Diagnostika byla založena na základě histologické verifikace dle Banffské klasifikace z roku 1997 [9], respektive jejího doplňku z roku 2003 [10].

Diagnózu časné AHR jsme stanovili na základě histologického průkazu složky komplementu C4d v biopsiích (obr. 1) a rovněž průkazem protilátek proti HLA dárce. C4d byla prokazována pomocí monoklonální protilátky anti-C4d (Quidel Corp., CA, USA) na zmrzlých řezech nepřímou dvoustupňovou imunofluorescenční metodou nebo imunoperoxidázovou technikou na parafinových řezech, pomocí polyklonální protilátky anti-C4d (Biomedika, Rakousko).

Průkaz anti-HLA protilátek

Pro diagnostiku akutní humorální rejekce byl nezbytný průkaz protilátek proti HLA dárce. Ty byly prokázány buď cytotoxickým cross-matchem (CDCXM) a nebo pomocí průtokové cytometrie (FCXM). Tyto testy byly provedeny vždy v době, když histologické vyšetření naznačilo podezření na AHR. Výhodou CDCXM je rychlá dostupnost, předností FCXM je přesnost analytické metody. Protilátky non-HLA proti endotelu nebyly stanovovány.

Léčba humorální rejekce

Cílem práce bylo posoudit účinnost léčby akutní humorální rejekce ve dvou obdobích, kdy se lišil přístup k léčbě AHR. V letech 2002-2003 bylo 13 nemocných léčeno pomocí 5 plazmaferéz a v letech 2004-2005 jsme 8 pacientů s diagnózou AHR léčili kombinací plazmaferéz (PF) a intravenózních imunoglobulinů (IVIG) v dávce 0,5 g/kg tělesné hmotnosti. Plazmaferéza byla prováděna na přístroji Prisma (Hospal, Gambro Dasco, Itálie). Použili jsme plazmaferetický kapilární filtr s velkou permeabilitou. Oddělená plazma byla nahrazena průměrně 600 ml 20% lidského albuminu, 2 400 ml roztokem Ringer-laktát s 40 ml calcium gluconicum. Formované elementy byli vráceny zpět nemocnému spolu s náhradním roztokem v mimotělním oběhu. Jako IVIG byl použit polyvalentní lidský lyofilizovaný imunoglobulin vyrobený z plazmy (Endobulin, Baxter-Immuno, SRN). V případě, kdy byla spolu s AHR zachycena i akutní celulární rejekce, byl nemocným podáván metylprednisolon a v případě rejekcí IIb a III dle Banffské klasifikace pak ATG.

Statistická analýza

Pro deskriptivní zpracování dat byly vypočteny základní statistické ukazatele, a to absolutní a relativní četnosti, průměr a směrodatná odchylka. Křivky přežívání byly odhadnuty pomocí metody Kaplana-Meierové. Shoda mezi skupinami byla testována pořadovým (log-rank) testem. Rozdíl skupin byl analyzován χ²-testem pro diskrétní veličiny a t-testem pro spojité veličiny. Všechny použité statistické testy byly oboustranné a data byla hodnocena na hladině významnosti α = 5 %, takže p < 0,05 bylo považováno za statisticky významné. Data jsou prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka.

Výsledky

U 21 ze 730 nemocných (2,9 %) jsme diagnostikovali AHR. V letech 2002-2003 byla AHR zjištěna u 13 nemocných z 350 pacientů, kterým byla transplantována ledvina v našem centru, což činí 3,7 %. V období 2004-31. 10. 2005 to bylo 8 nemocných z 380 provedených transplantací ledvin, tj. 2,1 %.

Nemocní, kterým byla AHR léčena pomocí kombinace PF + IVIG, měli zjevně vyšší přežití transplantované ledviny v 6. měsíci i v 1. roce než ti, kteří byli léčeni původním režimem. V 1. roce bylo funkčních 7 (87,5 %) štěpů léčených pro AHR pomocí PF + IVIG, kdežto jen 4 (30,8 %) štěpy byly funkční ve skupině léčené PF na konci 1. roku po transplantaci (p = 0,038). Při porovnání kumulativního přežívání pomocí testu Kaplana-Meierové nebylo pro malý počet jedinců v souboru dosaženo statistické významnosti (obr. 2). Ve skupině léčené PF selhalo 6 štěpů, a ty byly následně explantovány, graftektomie byla provedena jen u 1 nemocného léčeného pomocí PF + IVIG.

Přežívání nemocných v obou skupinách bylo podobné, ale byla zaznamenána tendence k vyššímu přežití u nemocných po léčbě PF + IVIG než po PF samotných (obr. 3). Všichni nemocní léčení PF + IVIG se dožili 1. roku, kdežto ve skupině léčené PF zemřeli během 1. roku 3 nemocní. Z nich 2 nemocní zemřeli na fulminantní bronchopneumonii a 1 nemocná zemřela doma s funkčním štěpem, pravděpodobně na kardiovaskulární komplikace. Léčba AHR byla spojena s podobným výskytem infekčních komplikací (tab. 2).

Zajímalo nás rovněž, jak se liší histologické nálezy v rebiopsiích po ukončené léčbě. Zjistili jsme, že u nemocných léčených PF byly častěji zastoupeny celulární rejekce. Vzhledem k počtu nemocných však tyto rozdíly nedosáhly statistické významnosti (tab. 3). Zajímavé je, že výskyt C4d složky komplementu byl v rebiopsiích podobný. Vzhledem k dobrému klinickému efektu léčby PF + IVIG byly rebiopsie v této skupině provedeny později (17. vs 51. den po transplantaci).

Renální funkce vyjádřené hodnotou sérového kreatininu i měřenou kreatininovou clearance byly u nemocných s funkčním štěpem v prvním roce po transplantaci ledviny ve skupinách léčených PF a PF + IVIG podobné (sCr: 170 ± 41 vs 185 ± 45 µmol/l) a (CCr: 0,91 ± 0,19 vs 0,80 ± 0,23 ml/s).

Diskuse

Cílem této studie bylo retrospektivně porovnat 2 postupy při léčbě akutní humorální rejekce, kterými byli pacienti léčeni v našem centru v letech 2002-2005. Diagnóza byla založena na histologickém a imunohistochemickém průkazu a přítomnosti anti-HLA protilátek. Protože byly výsledky léčby AHR v letech 2002-2003 špatné, změnili jsme v roce 2004 naší léčebnou strategii tím, že jsme plazmaferézy vždy doplnili o následné podání intravenózních imunoglobulinů. Celulární složka rejekce byla vždy léčena současně podle zvyklostí metylprednisolonem, případně s antilymfocytárními globuliny.

Léčba s kombinací PF + IVIG byla zjevně účinnější. Jedním z možných vysvětlení tohoto faktu je zastoupení pokračujících akutních celulárních rejekcí potvrzených v rebiopsiích ve skupině léčené pouze plazmaferézami. Je samozřejmé, že naše výsledky mohly být ovlivněny malými počty jedinců v obou skupinách. Přesto je naše studie jedna z největších provedených v jednom centru. Je to dáno skutečností, že je výskyt AHR při současné imunosupresi malý a většinou tato komplikace postihuje nemocné ve vysokém imunologickém riziku. V našem 21 členném souboru s AHR bylo 10 nemocných, kteří měli frekvenci PRA (protilátek proti panelu HLA) vyšší než 50 % a 8 nemocných již v minulosti podstoupilo transplantaci ledviny a nyní jim byla ledvina retransplantována.

V našem souboru jsme popsali výskyt AHR na 2,9 % (21 nemocných). Lehrich et al [11] zaznamenali výskyt AHR u 4,5 % (23 nemocných) a Roch et al [12] u 5,6 % (16 nemocných). V jejich studii bylo jednoroční přežívání štěpů 81 %. K podobným závěrům došli i Ibernon et al [13], kteří v letech 1999-2004 léčili AHR u 7 pacientů denními PF v kombinaci s IVIG u 3 pacientů, v 1 případě byla ke kombinované léčbě PF + IVIG přidána monoklonální protilátka anti-CD20 rituximab. Roční přežívání pacientů bylo 100%, přežívání štěpů 70% a průměrná hodnota sérového kreatininu po léčbě byla 201 µmol/l. Tato data jsou velmi podobná našim výsledkům. White et al [14] popisuje léčbu AHR u 9 pacientů léčených kombinační léčbou PF + IVIG i u nemocných, u kterých byla imunosupresivní léčba takrolimem, mykofenolát mofetilem a prednisonem posílena indukcí basiliximabem (monoklonální protilátkou proti receptoru pro interleukin 2). Po 1 roce léčby měli tito nemocní funkci štěpu podobně sníženou jako v ostatních studiích (Cr 1,9 mg/dl).

Vývoj léčby AHR ukázal jako nejvhodnější terapeutický protokol kombinaci plazmaferéz a současnou aplikaci intravenózních imunoglobulinů (IVIG). Jaké je vysvětlení lepších výsledků při použití IVIG? Dosavadní studie u orgánových transplantací prokázaly, že léčba IVIG rychle, účinně a dlouhodobě snižuje hladinu anti-HLA protilátek [15]. Mechanizmus účinku je komplexní, zahrnuje blokádu Fc-receptoru interferencí s aktivací komplementu a cytokinové aktivity a účinku antiidiotypových protilátek. Pro léčbu rejekce je významná i schopnost IVIG vychytávat komplement [1]. Kromě svého imunosupresivního účinku při vyšším dávkování (1-2 g/kg) používají někteří autoři malé dávky IVIG (0,1 g/kg) s cílem posílit nespecifickou obranyschopnost organizmu při intenzivní imunosupresi. Protože je u nemocných s akutní humorální rejekcí vhodné podávat i gancyklovir jako profylaxi cytomegalovirové infekce, bývá v některých centrech podáván po plazmaferézách i hyperimunní gamaglobulin právě proti CMV. V našem souboru jsme podávali dávky IVIG vyšší než profylaktické, ale nižší než obvyklé imunosupresivní. Výskyt infekčních komplikací byl v obou skupinách podobný, přesto ve skupině, která byla léčena pouze plazmaferézami, zemřeli během sledovaného období 2 nemocní na bronchopneumonii, kdežto ve skupině navíc léčené IVIG se takovéto komplikace nevyskytly. Každopádně jsou s léčbou akutní humorální rejekce po transplantaci ledviny od zemřelého dárce stále malé zkušenosti. Většina současné literatury zatím spíše popisuje zkušenosti s kombinační léčbu s PF + IVIG při přípravě nemocných před transplantací ledviny od žijícího dárce, kteří ovšem mají přítomné protilátky proti HLA dárce (pozitivní cross-match) [16]. Tato léčba je často posilována i o rituximab a vlastní transplantaci umožní, i když je výskyt akutní humorální rejekce po transplantaci pochopitelně vyšší.

Závěr

Lze konstatovat, že akutní humorální rejekce představuje vzácnou imunologickou komplikaci transplantace ledviny s nejistou prognózou. Léčbu pomocí kombinace plazmaferéz a intravenózních imunoglobulinů lze považovat ve dvanáctiměsíčním horizontu za bezpečnou a účinnou. Role monoklonální protilátky anti-CD20 při léčbě této komplikace je zatím nejasná a vzhledem k velmi malému výskytu je i provedení kontrolovaných studií velmi nepravděpodobné. Proto budeme zřejmě i v budoucnu odkázáni spíše na popisy zkušeností než na kontrolovaná data.

Poděkování

Autoři děkují dr. V. Lánské za pomoc při statistickém zpracování dat.

Doc. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.

MUDr. Janka Slatinská

www.ikem.cz

e-mail: ondrej.viklicky@medicon.cz

e-mail: janka.slatinska@ikem.cz

Doručeno do redakce: 7. 11. 2006

Přijato po recenzi: 9. 1. 2007