Endoskopické změny sliznice žaludku a dvanáctníku při léčbě minidávkou acetylsalicylové kyseliny a jejich prevence

Overview

Minidávka kyseliny acetylsalicylové (ASA) je významným rizikovým faktorem změn žaludeční a dvanáctníkové sliznice i u osob, které v anamnéze neměly nikdy žádnou symptomatologii onemocnění žaludku nebo jiný rizikový faktor. Měsíční terapie minidávkou ASA vyvolala u osob, léčených ASA z důvodů kardiologické nebo neurologické indikace, změny sliznice žaludku a dvanáctníku u 43,7 % léčených osob. Změny ve smyslu především erozí byly lokalizovány zvláště na sliznici žaludeční, přitom bez známek aktivního krvácení. Jestliže byla minidávka ASA podávána po dobu 1 měsíce společně s blokátorem protonové pumpy omeprazolem, došlo ke statisticky významně nižšímu výskytu slizničních změn, které byly nalezeny, pouze v 27,6 % - rovněž bez známek čerstvého krvácení. Role přítomnosti Helicobacter pylori není zřejmě zásadní, protože u osob se slizničními změnami byl Helicobacter pylori přítomen jen u 34,1 % osob. Osoby, které musí být léčeny minidávkou ASA, zvláště pak osoby s rizikovými faktory, je nutno v průběhu terapie ASA zabezpečit léky s protektivním vlivem na žaludeční a dvanáctníkovou sliznici, v daném případě podáváním blokátorů protonové pumpy. Jestliže zvážíme přínos versus komplikace léčby nízkými dávkami ASA, léčba by neměla být indikována u osob s nízkým rizikem kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních komplikací, ale byla rezervována pro léčbu nemocných s rizikem vysokým.

Klíčová slova:
acetylsalicylová kyselina - slizniční eroze - omeprazol

Úvod

Nesteroidní antiflogistika a kyselina acetylsalicylová (acetylsalicyl acid - ASA) patří mezi jedny z nejčastěji předepisovaných léků. Souběžně s jejich vysokým terapeutickým potenciálem je jejich nevýhodou výskyt závažných komplikací, především ve vztahu k poškození sliznice gastrointestinálního traktu.

ASA je neodmyslitelným lékem v primární nebo sekundární prevenci chorob kardiovaskulárních a chorob cerebrovaskulárních [1,2].

Řada studií ukázala, že podávání ASA je spojeno s výskytem slizničních změn žaludku i dvanáctníku [2-5], studie Cryera et al [6] prokázala vznik těchto změn již při dávce 10 mg ASA denně, neboť již tato dávka vedla k potlačení množství prostaglandinu ve sliznici žaludku. Obecně platí, že riziko slizničních lézí je přímo úměrné dávce kyseliny acetylsalicylové. Vznik slizničních komplikací indukovaných léčbou ASA je přímo úměrný přítomnosti rizikových faktorů, mezi které patří věk nad 60 let, vředová nemoc v anamnéze, současná léčba více než jedním nesteroidním antiflogistikem, současné užívání nesteroidních antiflogistik se steroidy nebo antikoagulancii [6,7].

Cíl

Cílem naší prospektivní studie bylo posoudit změny žaludeční a dvanáctníkové sliznice u osob, které byly léčeny po dobu více než 1 měsíce minidávkou ASA, tj. v denní dávce 100 - 200 mg denně a u osob, kterým byl současně s ASA podáván blokátor protonové pumpy - omeprazol, v dávce 20 mg denně. Vyšetřené osoby byly před začátkem užívání ASA z hlediska gastrointestinálních příznaků asymptomatické, nikdo z hodnocených se neléčil na vředovou nemoc.

Materiál a metodika

Endoskopické vyšetření horní části gastrointestinálního traktu bylo provedeno u 122 osob, léčených po dobu více než 1 měsíce kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100-200 mg denně z kardiologické indikace nebo indikace neurologické. Průměrný věk vyšetřených činil 62,8 roku, věkové rozmezí 36-71 let. Ve studii celkově převládali starší osoby, 71 osob bylo starších 50 let, 51 nemocných bylo mladších 50 let. Ze studie byli vyřazeni nemocní s vředovou nemocí v anamnéze, nemocní již dříve léčení kyselinou acetylsalicylovou, nemocní s anamnestickým údajem o poruše koagulace nebo s krevním onemocněním, dále nemocní, kteří pravidelně užívali nesteroidní antiflogistika nebo kteří v době vyšetření užívali H₂-blokátory, blokátory protonové pumpy nebo antacida. Endoskopické vyšetření bylo provedeno v intervalu ne kratším než 30 dnů od začátku užívání ASA.

V průběhu endoskopie byly hodnoceny na sliznici žaludku a dvanáctníku změny ve smyslu slizničních erozí nebo vředů. Více než 3 eroze byly zavzaty do hodnocení jako abnormální slizniční nález, odebrány byly vzorky na ureázový test. Endoskopické vyšetření před nasazením acetylsalicylové kyseliny provedeno nebylo, neboť nebyla indikace k vyšetření a výkon by postrádal etické zdůvodnění.

Výsledky

Hodnocen byl soubor 64 asymptomatických osob léčených po dobu 1 měsíce dávkou 100-200 mg kyseliny acetylsalicylové a 58 osob, kterým byla ASA podávána současně s 20 mg omeprazolu. Statistické hodnocení bylo provedeno Studentovým t-testem. V souboru bylo 67 mužů a 55 žen, průměrný věk souboru činil 52,8 roku, nejmladšímu nemocnému bylo 36 a nestaršímu 71 roků.

Helicobacter pylori pomocí CLO-testu byl pozitivní u 21 nemocných (32,8 %) z 64 vyšetřených, resp. u 17 osob ze skupiny 58 osob léčených ASA a omeprazolem (29,3 %). U osob s abnormalitami v endoskopickém nálezu byla pozitivita Helicobacter pylori pomocí CLO-testu prokázána u 15 jedinců, tj. u 34,1 %. Lze předpokládat, že infekce Helicobacter pylori nebyla významným faktorem indukujícím slizniční léze u sledovaného souboru.

V hodnoceném souboru bylo 22 pravidelných kuřáků (18,1 %), 39 nemocných bylo kuřáky v minulosti (31,9 %) a 61 osob udávalo, že jsou nekuřáky (50,0 %).

Z tab. 3 je zřejmé, že vředové léze byly nalezeny především ve skupině osob starších 50 let. Eroze a ulcerace sliznice žaludku a dvanáctníku postihly 28 osob starších 60 let, z celkového počtu 44 nemocných, tj. 63,6 %.

Statistické hodnocení párovým testem prokázalo statisticky významnou protekci u skupiny léčené minidávkou ASA a omeprazolem proti skupině s ASA a placebem při p < 0,05.

Diskuse

Naše prospektivní, otevřená studie prokázala, že endoskopické změny sliznice žaludku a dvanáctníku jsou patrné již po pravidelném používání minidávky kyseliny acetylsalicylové. V našem souboru jsme slizniční změny nalezli u 43,7 % léčených pouze minidávkou ASA, což je prakticky shodný nález s četností slizničních změn ve studii publikované Nivem et al [8]. Mezi změnami převládaly slizniční eroze, které jsme nalezli u více než 35 % kyselinou acetylsalicylovou léčených osob. Vředová léze, lokalizovaná v žaludečním těle, byla v našem souboru nalezena u 3 osob, vřed v bulbu duodena byl prokázán u dvou z léčených osob. V souhlase s literaturou převládá poškození sliznice žaludeční proti lézím lokalizovaným ve dvanáctníku [6,9,10]. Výskyt vředových lézí a erozí byl v našem souboru v poměru 2 : 1 ve prospěch lézí žaludečních. Všechny osoby, u nichž jsme slizniční změny nalezli, byly asymptomatické, neměly v anamnéze žádné onemocnění žaludku nebo dvanáctníku. Pokud jde o věkové rozdělení, pak ve skupině osob nad 60 let jsme nalezli změny nejčastěji. Pozitivita infekce Helicobacter pylori dle ureázového testu v našem souboru byla ve 32,8 %, což je více než ve studii Niva [8], v níž činila pozitivita 29,1 %. Ve skupině 58 osob léčených minidávkou ASA a současně 20 mg omeprazolu jsme zjistili statisticky výrazně nižší výskyt slizničních lézí žaludku nebo dvanáctníku, oproti skupině léčených ASA a placebem.

Přestože jsme ve studii nepracovali s kontrolní skupinou a nemůžeme teoreticky vyloučit ani jiné etiologické faktory vzniku slizničních lézí, naše nálezy podporují závěry jiných autorů [1,3,8], že i terapie minidávkou kyseliny acetylsalicylové musí být uvážlivě indikována, protože tzv. minidávky ASA u osob zcela asymptomatických indukují významné slizniční změny [11,12]. Metaanalýza 24 randomizovaných kontrolovaných studií publikovaná roku 2000 prokázala, že dlouhodobá léčba ASA vedla ke vzniku gastrointestinálních krvácení u 2,47 % osob proti 1,42 % krvácení u osob léčených placebem. Nebyla přitom prokázána závislost mezi vznikem krvácení a dávkou ASA ani závislost mezi krvácením a galenickou formou podávané ASA [13]. K podobným výsledkům dospěla i studie Kellyho et al [14]. Diskutovanou otázkou je vznik slizničních lézí žaludku a dvanáctníku ve vztahu k přítomnosti, resp. eradikaci Helicobacter pylori [15]. U osob, užívajících nízké dávky ASA a mající některý z definovaných rizikových faktorů, je pozitivita infekce Helicobacter pylori výrazným rizikovým faktorem akutních krvácení [16] a eradikace infekce vede k statisticky významné redukci nesteroidními antirevmatiky indukovaných vředových lézí [17]. Venerito et al [18] prokázali, že na vzniku slizničních erozí žaludku a dvanáctníku při jednotýdenní medikaci nízkou dávkou ASA se u osob Helicobacter pylori pozitivních podílí především bazálně nízká hladina antrálního prostaglandinu PGE₂.

Jestliže zvážíme přínos versus komplikace léčby nízkými dávkami ASA, terapie by neměla být indikována u osob s nízkým rizikem kardiovaskulárních nebo cerebrovaskulárních komplikací, ale preferována v léčbě nemocných s rizikem vysokým. Osobám s rizikovými faktory gastrointestinálního onemocnění i osobám asymptomatickým, starším 60 let, lze doporučit, aby terapie ASA byla doplněná podáváním léků s cytoprotektivním efektem na sliznici žaludku a dvanáctníku. Řada prací prokazuje příznivý vliv blokátorů protonové pumpy [10,19-22].

MUDr. Ivo Novotný, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: inovotny@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 9. 3. 2007

Přijato po recenzi: 30. 4. 2007