Význam virové kinetiky v počátcích léčby chronické hepatitidy C pegylovaným interferonem α a ribavirinem

Overview

Kombinovaná léčba pegylovaným interferonem α (PEG-IFN) a ribavirinem je současným standardem léčby nemocných chronicky infikovaných virem hepatitidy C (HCV).

Cíl studie:
Monitorovat změny virem ie prostřednictvím změn HCV RNA v séru před antivirovou léčbou a během ní a najít závislost mezi virovou kinetikou v počátcích léčby a setrvalou virologickou odpovědí.

Soubor nemocných a metodika:
Do studie bylo zařazeno 133 nemocných s chronickou infekcí HCV, průměrného věku 38 let, v rozmezí 18–68 let. Z toho bylo 86 mužů. 88 pacientů bylo dosud neléčených (naivních), 19 relabujících a 26 non-responderů při předchozí léčbě konvenčním IFN α a ribavirinem. 106 pacientů (80 %) bylo infikováno genotypem G1, 3 (2 %) G2, 18 (14 %) G3, po jednom G4 a G6 (pod 1 %), u 4 (3 %) se nepodařilo genotyp stanovit. Všichni byli léčeni kombinací PEG-IFN α-2a (180 μg jednou týdně) a ribavirinu (800 mg denně při infekci G2 nebo G3, 1 000 mg při infekci G1 a hmotnosti do 74 kg, 1 200 mg denně při infekci G1 a hmotnosti 75 kg a vyšší).

Výsledky:
Dosud dokončilo léčbu 122 pacientů a u 93 z nich (76 %) byla v době ukončení léčby negativní HCV RNA v séru. Negativní HCV RNA po 24 týdnech (setrvalá virologická odpověď – SVR) od skončení léčby byla u 64/107 (60 %) léčených. Během 12 týdnů léčby došlo k poklesu viremie minimálně o 2 dekadické logaritmy (časná virologická odpověď – EVR) u 87 pacientů (82 %) a u 63 z nich (72 %) byla zaznamenána i SVR. K EVR nedošlo jen u 19 léčených a pouze 1 z nich přesto dosáhl SVR (5 %).

Závěr:
Dosažení EVR je nutným předpokladem úspěšné léčby chronické infekce HCV kombinací PEG-IFN a ribavirinu. Kvantitativní stanovení HCV RNA v séru před a během antivirové léčby je nezbytnou součástí moderní antivirové léčby chronické infekce HCV.

Klíčová slova:
chronická hepatitida C – virová kinetika – pegylovaný interferon (IFN) – ribavirin – setrvalá virologická odpověď

Úvod

Virová hepatitida C představuje v celosvětovém měřítku závažný zdravotnický problém. Podle kvalifikovaných odhadů jsou asi 3 % světové populace chronicky infikována virem hepatitidy C (HCV). V absolutních číslech to je více než 180 milionů nemocných. Počet hlášených případů akutních a nově zjištěných chronických hepatitid C v České republice postupně narostl z 158 případů nově diagnostikovaných infekcí HCV v roce 1993 až po 868 případů v roce 2004. Skutečná čísla však budou výrazně vyšší, protože naprostá většina onemocnění probíhá bezpříznakově, a proto uniká pozornosti. Česká republika přesto patří mezi státy s relativně nízkým výskytem infekce HCV. Podle výsledků sérologických přehledů z roku 2001 jsou chronicky infikovány 0,2 % naší populace, tedy každý 500. občan naší republiky je postižen touto infekcí [1].

Nejdůležitějším kritériem úspěšnosti léčby chronické infekce HCV je dosažení setrvalé virologické odpovědi (sustained viral response - SVR), která je definována jako nedetekovatelná HCV RNA (ribonukleová kyselina HCV) za 24 týdnů po skončení antivirové léčby, přičemž dolní hranice senzitivity používané polymerázové řetězové reakce (PCR) je 50 mezinárodních jednotek (IU)/ml. Během uplynulého desetiletí vzrostla účinnost léčby z původních 5 % na současných 50-60 % u nemocných infikovaných genotypem 1 viru a 70-80 % u pacientů nakažených genotypy 2 nebo 3. Tohoto výborného léčebného úspěchu je dosahováno kombinací pegylovaného interferonu (PEG-IFN) α a ribavirinu. Délky léčby je 48 týdnů při infekci genotypem viru 1, který v naší populaci jednoznačně převládá (80-90 % případů). Pokud je pacient infikován relativně příznivými genotypy 2 nebo 3, postačuje jen 24 týdnů léčby [2,3].

Kombinace PEG-IFN α a ribavirinu představuje tedy v současnosti optimální způsob léčby nemocných chronicky infikovaných HCV, kteří jsou ve stadiu chronické hepatitidy C nebo kompenzované jaterní cirhózy (Child-Pugh A) [4,5,6]. Eventuální předchozí léčba konvenčním (klasickým, standardním) IFN α, který se musí aplikovat 3krát týdně, v monoterapii nebo v kombinaci s ribavirinem, rozděluje pacienty před léčbu PEG-IFN do tří skupin: a) dosud neléčení pacienti (naivní), b) pacienti, kteří odpověděli na předchozí antivirovou léčbu, ale následně relabovali (relabující), a c) pacienti, u kterých nedošlo při předchozí léčbě ani k přechodnému vymizení HCV RNA ze séra (non-respondeři).

Jak vyplývá z výsledků studií zkoumajících virovou kinetiku během antivirové léčby nemocných chronicky infikovaných HCV, dochází po první dávce konvenčního i pegylovaného IFN α k velmi výraznému poklesu hladiny HCV RNA v séru, což je způsobeno nespecifickou přímou inhibicí virové replikace. Tato první fáze poklesu viremie je ovlivněna velikostí použité dávky IFN α a závisí na genotypu HCV, kterým je pacient infikován. Při infekci genotypy 2 nebo 3 je rychlost poklesu HCV RNA mnohem vyšší než při infekci genotypy 1 nebo 4. Pomalejší druhá fáze poklesu viremie začíná od druhého dne a odpovídá jí zánik buněk infikovaných virem [7,8,9,10].

Soubor nemocných a metodika

Klinická studie probíhala na Klinice infekčních chorob Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno v letech 2003 - 2005 v rámci řešení grantového projektu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky číslo 7484-3. Studie byla schválena Etickou komisí FN Brno a pacienti podepsali před vstupem do studie informovaný souhlas.

Celkem bylo zařazeno 133 pacientů. V souboru byla převaha mužů - 86 (64,7 %), průměrný věk pacientů byl 38 let (SD = 13,0), nejmladšímu pacientovi bylo 18 a nejstaršímu 68 let. Věková struktura souboru je znázorněna v grafu 1. Pacienti dosud neléčení pro chronickou infekci HCV (naivní) v souboru převažovali. Bylo jich 88 (66,2 %), zatímco 19 (14,3 %) pacientů relabovalo po předchozí léčbě konvenčním IFN α v kombinaci s ribavirinem (relabující) a dalších 26 (19,5 %) pacientů neodpovědělo na předchozí léčbu konvenčním IFN α a ribavirinem (non-respondeři). Základní struktura souboru je patrná z tab. 1.

#tab:1#

Chronická infekce HCV byla u všech pacientů prokázána pozitivitou protilátek anti-HCV v séru pomocí komerčně dostupných ELISA testů 3. generace, a to nejméně 6 měsíců před zahájením antivirové léčby, a konfirmována průkazem HCV RNA v séru PCR testem COBAS Amplicor Hepatitis C Virus (HCV) Test^TM, v 2.0 (Roche Molecular Systems, Inc., Branchburg, NJ, USA) s detekčním limitem 50 IU/ml. Kvalitativní stanovení HCV RNA v séru bylo provedeno výše uvedeným testem i v době ukončení léčby a za 24 týdnů po skončení léčby. Nemožnost prokázat HCV RNA v séru v době ukončení podávání PEG-IFN a ribavirinu bylo hodnoceno jako dosažení virologické odpovědi v době ukončení léčby (end-of-treatment viral response - ETVR) a za 24 týdnů po skončení léčby jako dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR).

Všichni pacienti měli alespoň 1krát v rozmezí 6 měsíců před zahájením léčby aktivitu alaninaminotransferázy (ALT) vyšší, než je horní hranice normy ve FN Brno (0,80 µkat/l pro muže a 0,60 µkat/l pro ženy). Sledování aktivity ALT (biochemické odpovědi) však nebylo cílem studie, proto nebyly změny aktivity ALT během a po skončení léčby dále hodnoceny. Rovněž nebyly hodnoceny změny aktivity a pokročilosti histologických změn v játrech během léčby (histologická odpověď na léčbu). Necílená jaterní biopsie však byla u většiny pacientů před léčbou provedena a nalezené histologické změny byly v souladu s klinickou diagnózou chronické hepatitidy či kompenzované jaterní cirhózy.

Genotypy HCV byly stanoveny testem Inno-LiPA HCV II^TM (Innogenetics, Ghent, Belgie). Touto metodou byly určeny i subtypy HCV. Vzhledem k tomu, že odpověď na léčbu je podle současných poznatků závislá na genotypech, nikoliv na subtypech HCV, uvádíme v textu pouze zastoupení genotypů. Nejčastější byla dle očekávání infekce genotypem 1 (106 pacientů - 79,7 %) a genotypem 3 (18 pacientů - 13,5%). Infekce genotypem 2 byla prokázána u 3 nemocných (2,2 %) a genotypy 4 resp. 6 byl infikován vždy jen jeden člověk (0,8 %). U 4 pacientů (3,0 %) případů nebylo možné danou metodou určit genotyp HCV (tab. 2).

#tab:2#

Vzorky pro kvantitativní průkaz hladiny HCV RNA v séru byly odebrány před první dávkou PEG-IFN (Den 0 - D0), 1. den - D1, po 14 dnech (D14), 28 dnech (D28) a 84 dnech léčby (D84). Ke stanovení výše viremie byl použit test COBAS Amplicor Hepatitis C Virus (HCV) Monitor^TM, v 2.0 (Roche Molecular Systems, Inc., Branchburg, NJ, USA).

Všichni pacienti byli léčeni PEG-IFN α-2a (Pegasys^TM, Hoffmann-La Roche Ltd., Švýcarsko) v dávce 180 µg jednou týdně podkožně a ribavirinem (Copegus^TM, Hoffmann-La Roche Ltd., Švýcarsko) perorálně ve dvou dávkách po 12 hodinách. Při infekci genotypy 2 nebo 3 byla dávka ribavirinu 800 mg, při infekci genotypy 1, 4 nebo 6 a hmotnosti do 74 kg 1000 mg a při hmotnosti 75kg a vyšší 1 200 mg denně.

Metodika statistického zpracování výsledků

Pro deskriptivní zpracování dat byly vypočteny základní statistické ukazatele, a to průměr, směrodatná odchylka (SD), medián a minimální a maximální hodnoty pro spojité parametry a absolutní a relativní frekvence kategorií pro data binární a kategoriální. Hodnoty viremie byly transformovány podle vztahu log (x + 1) z důvodu možnosti kalkulace pacientů s nulovými hodnotami viremie. Pro testování rozdílů mezi skupinami byl použit M-L χ² test nebo Fisherův exaktní test. Všechny použité statistické testy byly oboustranné a data byla hodnocena na hladině významnosti α = 5 %.

Výsledky

V tab. 3a je deskriptivně statisticky vyhodnocen časový vývoj viremie u všech pacientů v daném období léčby. Z tabulky je zřejmé, že v celém souboru byl nejvýraznější pokles viremie zaznamenán za 24 hodin po zahájení léčby (D1) a pokles v dalším časovém období již nebyl tak výrazný. Časový vývoj hodnot viremie je graficky zakreslen v grafu 2. Jeden pacient měl negativní HCV RNA v séru při kvantitativním stanovení viremie v D0, přestože zhruba 1 měsíc před tím byl výsledek kvalitativní PCR pozitivní. Proto je rozmezí viremie 0,00-14,8 milionu IU/ml v D0. Kvantitativní stanovení viremie v D1, D14 a D28 nebylo provedeno u všech pacientů, zejména vzhledem ke vzdálenosti bydlišť některých nemocných od našeho centra.

Virologická odpověď v době ukončení léčby (ETVR) a 24 týdnů po léčbě (SVR) je uvedena v tab. 3b. V současnosti jsou známy výsledky 122 pacientů, kteří již léčbu ukončili, a 107 pacientů, u kterých již uplynulo období 24 týdnů po léčbě. Z nich dosáhlo ETVR 93 (76,2 %) a SVR 64 (59,8 %) pacientů.

Léčba byla významně úspěšnější u relabujících a naivních pacientů než u non-responderů (tab. 4). Rovněž byla léčba statisticky významně úspěšnější u nemocných infikovaných genotypem viru 3 než genotypem 1. Zastoupení ostatních genotypů HCV bylo tak malé, že neumožňuje statistické zhodnocení (tab. 5).

Jedním z primárních cílů studie bylo testování hypotézy, zda je možné z parametrů časné virové kinetiky (pokles viremie v období D0-D84) předpovídat dosažení SVR. Zodpovězení této otázky je komplikováno relativně malým počtem pacientů, u kterých jsou k dispozici jak hodnoty viremie v D0, D1, D14 a D84, tak informace o dosažení či nedosažení SVR. Proto byla zatím pouze ověřována hypotéza, zda je pokles viremie v D84 minimálně o 2 dekadické logaritmy, což je definice časné virologické odpovědi - early viral response (EVR), významným prediktivním faktorem pro dosažení SVR či nikoliv. V grafu 3 je zakreslen časový vývoj hodnot viremie v čase D0-D84 ve skupinách pacientů podle dosažení či nedosažení SVR. Z grafu je zřejmé, že u pacientů, kteří dosáhli SVR, byl pokles viremie v počátcích léčby výraznější. V tab. 6a je provedeno srovnání podílu pacientů, kteří dosáhli SVR, podle toho, zda byl u nich v období D0-D84 pokles viremie vyšší nebo nižší než 2 logaritmické stupně. Tab. 6a ukazuje, že u pacientů s poklesem hodnot vyšším jak 2 logaritmické stupně bylo SVR dosaženo ve statisticky významně vyšším podílu případů, než u těch, u kterých nebylo dosaženo EVR. Dále byl porovnáván podíl pacientů se SVR podle toho, zda byly hodnoty viremie v D84 negativní (tedy 0,00 IU/ml). Výsledky jsou zobrazeny v tab. 6b. U pacientů s negativními hodnotami viremie v D84 bylo SVR dosaženo ve statisticky významně vyšším podílu případů. Tento podíl je i vyšší než v předešlém případě, kdy byl hodnocen pokles viremie o minimálně 2 logaritmické stupně.

Diskuse

V populaci České republiky stále převažuje infekce genotypem 1 viru hepatitidy C. V naší současné studii jsme prokázali infekci tímto genotypem přibližně u 80 % našich pacientů, což představuje mírný pokles oproti našim zkušenostem z konce 90. let XX. století, kdy bylo genotypem 1 infikováno více než 90 % nemocných. To samozřejmě souvisí se změnou spektra pacientů z chronickou infekcí HCV, mezi kterými přibývá injekčních uživatelů drog, u kterých je relativně častější infekce genotypem 3 [11].

Význam virové kinetiky během léčby chronické hepatitidy C je v současnosti předmětem zájmu řady mezinárodních klinických studií. Ve studii DITTO byly hodnoceny změny viremie během prvních 4 týdnů léčby PEG-IFN α-2a a ribavirinem u 270 pacientů s chronickou hepatitidou C, dosud interferonem neléčených. Podle charakteru poklesu sérové HCV RNA během těchto prvních 4 týdnů léčby bylo možné pacienty rozdělit do následujících skupin:

1. Non-respondeři. Nedošlo u nich signifikantnímu poklesu viremie oproti výchozí hodnotě.
2. Pomalí parciální respondeři (slow partial responders). U nich byla rychlá první fáze, ale velmi pozvolná fáze druhá.
3. Rychlí respondeři (rapid responders). Charakteristický byl u nich rychlý pokles viremie během první i druhé fáze, ve které došlo rychle k vymizení HCV RNA ze séra. Tito pacienti mají největší pravděpodobnost, že dosáhnou setrvalé virologické odpovědi.

Kromě tohoto bifázického poklesu viremie došlo u významné části pacientů v této studii k poklesu trifázickému, kdy mezi první a druhou fázi byla vložena ještě plochá třetí fáze, kdy se viremie významně neměnila. U pacientů infikovaných genotypy 2 a 3 zcela převládal rychlý bifázický pokles viremie (92 % léčených). Jen ve 3 % došlo k trifázickému poklesu. Při infekci genotypem 1 byla situace zcela odlišná. Bifázický pokles byl zjištěn jen u 39 % léčených a trifázický u celých 41 %. Zatím není jasné, jaké jsou mechanizmy těchto rozdílných odpovědí na léčbu PEG-IFN a ribavirinem a jaký je jejich význam pro dosažení setrvalé virologické odpovědi [12].

Podle v současnosti platných doporučení [5,6] by měl být každý pacient léčen PEG-IFN a ribavirinem 12 týdnů, pokud se u něj neobjeví závažné nežádoucí účinky léčby nebo se sám nerozhodne léčbu ukončit. Potom se stanoví sérová hladina HCV RNA kvantitativně a porovná se s hladinou HCV RNA před započetím léčby. Pokud dojde za 12 týdnů léčby k poklesu viremie nejméně o 2 logaritmy, což představuje ve skutečnosti redukci virové nálože o minimálně 99 %, nebo bude HCV RNA zcela negativní, doporučuje se pokračovat v léčbě do celkových 24 nebo 48 týdnů podle genotypu viru. Pokud se nedosáhne tohoto cíle, označovaného jako EVR, nemá smysl v léčbě pokračovat, protože vyhlídky na dosažení SVR jsou u tohoto pacienta jen minimální (do 3 %). Naopak pacient, u kterého došlo k EVR, má velkou pravděpodobnost, že dosáhne i SVR (až 75 - 80 %).

Význam hodnocení odpovědi na léčbu právě po 12 týdnech vyplynul ze sekundární analýzy výsledků studií Frieda a Mannse, které poskytly množství informací potřebných pro registraci PEG-IFN α-2a a α-2b ve Spojených státech a v Evropské unii. Ve studii Friedově s PEG-IFN α-2a a ribavirinem [13] dosáhlo 86 % pacientů EVR. SVR byla potom zaznamenána u 75 % nemocných léčených plnou dávkou léků a u 67 % pacientů, u kterých bylo nutné dávku redukovat vzhledem k nežádoucím účinkům. Na druhé straně dosáhla SVR jen 3 % léčených, u kterých nedošlo k EVR. Negativní předpovědní hodnota (negative predictive value) hodnocení viremie po 12 týdnech léčby tedy byla 97 %. Téměř všichni pacienti (97 %) infikovaní genotypy 2 nebo 3 zaznamenali EVR. Proto se u těchto nemocných jeví kvantitativní testování sérové HCV RNA před léčbou a po 12 týdnech léčby jako zbytečné. Tito pacienti by měli být léčeni vždy 24 týdnů [14].

Další analýzou výsledků studie Mannsovy [15] bylo zjištěno, že 76 % pacientů dosáhlo EVR kombinovanou léčbou PEG-IFN α-2b a ribavirinem. Z nich 80 % zaznamenalo i SVR, zatímco žádný z pacientů bez EVR nedosáhl ani SVR. Negativní předpovědní hodnota vyšetření viremie po 12 týdnech léčby byla tedy 100 % [16].

V naší studii byl zaznamenán pokles viremie o minimálně 2 dekadické logaritmy mezi D0 a D84 u 87 pacientů, z nichž 63 (72,4 %) dosáhlo i SVR. Naproti tomu byla SVR zaznamenána pouze u jediného pacienta z 19 (5,3 %), kteří nedosáhli EVR. Pravděpodobně ještě přesněji predikuje dosažení SVR negativita HCV RNA po 12 týdnech léčby. Tento ukazatel byl splněn u 77 léčených a 61 z nich (79,2 %) dosáhlo SVR. A naopak jen 3 z 29 léčených (10,3 %), kteří neměli HCV RNA nulovou po 12 týdnech léčby, mělo negativní HCV RNA v séru 24 týdnů po skončení léčby.

Závěr

Všechny uvedené údaje ukazují, jak významné je kvantitativní stanovení viremie HCV před léčbou a po 12 týdnech léčby. Proto by toto vyšetření mělo být rutinní součástí monitorování pacienta, léčeného pro chronickou infekci HCV kombinací PEG-IFN a ribavirinem. Zejména to platí při infekci genotypem 1 HCV. Vzhledem k ceně léků je velkým ekonomickým přínosem, pokud nemusí proběhnout celá doporučená doba léčby, ale již po 12 týdnech terapie lze s velkou pravděpodobností předpovědět, zda má smysl v léčbě dále pokračovat, nebo ji předčasně ukončit. Z hlediska kvality života léčeného pacienta je význam tohoto časného posouzení úspěšnosti léčby také nepochybný, protože léčba je u části nemocných provázena řadou nežádoucích účinků. Pokud se ukáže, že nemá smysl v léčbě pokračovat vzhledem k malé pravděpodobnosti dosažení SVR, nemusí nemocný snášet tyto nežádoucí účinky tak dlouho. Vzhledem k vynikající úspěšnosti léčby PEG-IFN a ribavirinem u pacientů infikovaných genotypy 2 a 3 je velmi pravděpodobně ekonomičtější tyto pacienty léčit vždy 24 týdnů a neprovádět u nich stanovení časné virologické odpovědi.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 7484-3.

doc. MUDr. Petr Husa, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: phusa@med.muni.cz

Doručeno do redakce: 9. 11. 2005

Přijato po recenzi: 6. 12. 2005