Hashimotova encefalopatie

Hashimotova encefalopatie (HE) bývá vzácnou komplikací autoimunitní tyroiditidy, zpravidla v období, kdy je pacient již v eutyreóze s normálními hodnotami TSH, ale pozitivními protilátkami proti štítné žláze. Projevuje se akutními nebo subakutními příznaky jako cévní mozková příhoda, epileptické záchvaty generalizované, myoklonické nebo parciální, poruchami kognitivních funkcí s projevy demence a poruchami psychickými. Patologické nálezy, i když nespecifického rázu, se nacházejí v mozkomíšním moku, při elektroencefalografickém (EEG) vyšetření i při vyšetření mozku magnetickou rezonancí (MR). Patogeneza onemocnění je nejasná, ale léčba kortikoidy je zpravidla účinná. Proto je třeba na možnost HE pomýšlet po vyloučení jiné příčiny encefalopatie, zvláště když je v anamnéze onemocnění štítné žlázy.

Klíčová slova:
kognitivní poruchy - epileptické záchvaty - antityroidální protilátky - léčba kortikoidy

Úvod

Onemocnění štítné žlázy bývají často doprovázena neurologickými příznaky, především nervosvalovými, ale také centrálními, jako jsou poruchy paměti imponující jako demence, poruchy kognitivních funkcí, ataxie, dyskinézy i záchvaty křečí v závislosti na hypo- nebo hyperfunkci štítné žlázy. Při adekvátní léčbě hypo- nebo hypertyreózy se však tyto příznaky zmírní nebo zcela ustoupí.

Jsou však popsána akutní nebo subakutní postižení mozku, která se mohou projevit až po úpravě funkce štítné žlázy do eutyroidního stavu a na souvislost s hypotyreózou ukazují jen zvýšené hladiny antityroidálních protilátek. V diferenciální diagnostice po vyloučení infekční či jiné příčiny, např. paraneoplastické, lze pak uvažovat o možném autoimunitním postižení mozku, které může souviset s autoimunitní tyroiditidou. V posledních letech byla publikována řada prací o Hashimotově encefalopatii (HE), recentně se používá spíše název encefalopatie spojená s autoimunitní tyroiditidou a reagující na léčbu steroidy. V literatuře jde většinou o publikované jednotlivé kazuistiky, některé práce zahrnují v retrospektivní analýze až 20 nemocných, u nichž se onemocnění vyskytlo v průběhu několika let [1]. V poslední době je některými autory příčinná souvislost encefalopatie a autoimunitní tyreoiditidy zpochybňována, protože neexistují přesvědčivé důkazy o jasné úloze antityroidálních protilátek v její patogeneze. Tato encefalopatie je považována jen za vzácně se vyskytující postižení mozku zřejmě autoimunitního původu, které se může rozvinout současně s autoimunitním onemocněním štítné žlázy.

Encefalopatie spojená s autoimunitní tyroiditidou - Hashimotova encefalopatie

Hashimotova encefalopatie je onemocnění většinou se subakutním, někdy i akutním průběhem, které se vyskytuje současně s autoimunitní tyreoiditidou, ale zpravidla až v období, kdy jsou již tyroidální funkce upraveny. První popis tohoto onemocnění pochází z roku 1966. Vyskytuje se nejčastěji v 5. deceniu a v 85 % u žen. Může se projevovat různými klinickými obrazy. Někdy probíhá jako akutní onemocnění s tranzientním ložiskovým neurologickým nálezem, které může imitovat cévní mozkovou příhodu. Nezřídka se objeví generalizované epileptické záchvaty, ev. i projevy myoklonické epilepsie [2]. Jiný typ klinického průběhu má pozvolný plíživý začátek, kdy se během několika týdnů rozvine demence, stavy zmatenosti někdy až s projevy izolované globální amnezie [3], psychotické příznaky (halucinace) až kóma. Nedochází k rozvoji ložiskových neurologických příznaků, ale neuropsychologické testy odhalí závažné poruchy kognitivních funkcí. Byly popsány i tremor a extrapyramidové příznaky [4]. V retrospektivní studii Castilla [1] se u 20 nemocných nejčastěji vyskytovaly poruchy chování a kognitivních funkcí (u všech nemocných), tremor a přechodná afazie u 16 nemocných, myoklonus a poruchy chůze s ataxií u 13 nemocných, záchvaty křečí u 12 a poruchy spánku u 11 nemocných. Polovina nemocných trpěla bolestmi hlavy, ložiskové příznaky a psychické poruchy byly popsány u čtvrtiny nemocných. Někteří autoři popisují průběh jako relaps-remitentní [5]. Byl popsán případ pacientky s relabujícím průběhem myoklonických a generalizovaných epileptických záchvatů. Tyroidální funkce byly normální a protilátky proti štítné žláze byly negativní. Záchvaty vymizely po léčbě kortikoidy a teprve pak došlo k rozvoji hypertyreózy (!) a objevení se mikrozomálních antityreoidálních protilátek [6]. Pro diagnostiku Hashimotovy encefalopatie nejsou k dispozici specifické testy. Tyreotropní hormon (TSH) i hladiny hormonů štítné žlázy jsou zpravidla normální, důležité je zjištění přítomnosti protilátek proti štítné žláze, zvláště mikrozomální frakci [7-9]. Tyto protilátky lze prokázat i v mozkomíšním moku a předpokládá se, že jde o jejich intratekální syntézu [8,10]. Diagnostický význam může mít i stanovení sérového imunoglobulinu G. U 75-80 % nemocných bývá zvýšená hladina bílkoviny v mozkomíšním moku [11] a u 1/4 nemocných se nachází mononukleární pleiocytóza. Asi u necelé 1/3 nemocných byly v mozkomíšním moku prokázány oligoklonální pásy. Normální nález v mozkomíšním moku byl popsán u 1/4 nemocných. U více než 90 % postižených je patologický, ale nespecifický elektroencefalogram (EEG): intermitentní pomalé vlny, v některých případech i epileptické grafoelementy. Byly popsány i trifázické a periodicky se vyskytující ostré vlny [12]. Po léčbě kortikoidy EEG nález ustoupí, při ev. relapsu se opět objeví patologický EEG záznam. Podávání antiepileptik může EEG nálezy dokonce zhoršit [4,11]. Rovněž neuroradiologické nálezy jsou nespecifické. Při vyšetření mozku magnetickou rezonancí byly popsány oboustranné subkortikální vysokointenzní signály v T2 vážených snímcích a lehká mozková atrofie převážně temporálních laloků [4]. Ojedinělé pozorování při vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) prokázalo víceložiskové snížení mozkového metabolizmu s úpravou při normalizaci klinického stavu [13]. Při sonografickém a angiografickém vyšetření mozku jsou normální nálezy.

Patogeneza této encefalopatie není dosud objasněna. I když se jedná o relativně vzácné onemocnění, je včasná diagnostika HE velmi důležitá. Jde o onemocnění, jehož průběh je možno dramaticky ovlivnit léčbou kortikoidy [9-11]. Začíná se s dávkou 50-150 mg prednisonu denně, která se během týdnů až měsíců pozvolna snižuje podle klinického stavu. Většina pacientů zůstává v remisi i po přerušení léčby kortikoidy. Další možnou účinnou léčbou je plazmaferéza, jak ukazují ojedinělá pozorování [14]. Na možnost onemocnění Hashimotovou encefalopatií je třeba myslet zvláště u nemocných s atypickými neurologickými a psychiatrickými příznaky, které nereagují na běžnou léčbu, u nichž není známá příčina neurologického postižení a zvláště tam, kde je v anamnéze (případně i v rodině) onemocnění štítné žlázy autoimunitního původu. Provedení pomocných vyšetření, jako je EEG, vyšetření mozku magnetickou rezonancí a vyšetření mozkomíšního moku je velmi důležité, aby byly vyloučeny jiné známější příčiny encefalopatie (toxické, poruchy elektrolytové rovnováhy, infekce, nádor). Po jejich vyloučení mohou tyto metody diagnózu Hashimotovy encefalopatie podpořit. Teprve pak by měla být zahájena léčba kortikoidy.

MUDr. Helena Vondrová, CSc.

www.ftn.cz

e-mail: vondrova@ftn.cz

Doručeno do redakce: 26. 6. 2006