Nekomplikovaný priebeh“ hypertenzie, paroxyzmálnej atriálnej fibrilácie a esenciálnej trombocytémie

Overview

V popise prípadu referujeme o vyše 17ročnom sledovaní a liečbe 79ročnej pacientky. Napriek postupnému pribúdaniu chorôb (spolu 6), z ktorých každá je združená so zvýšeným rizikom trombembolických (eventuálne hemoragických) príhod, bol doterajší priebeh bez komplikácií. Prvou chorobou nášho sledovania a liečby bola hypertenzia, diagnostikovaná v roku 1987, ktorú sme liečili blokátorom kalciového kanála (BKK - verapamil). V roku 1997 vznikol u pacientky prvý paroxyzmus fibrilácie predsiení (PAF). Ten bol zvládnutý aplikáciou propafenónu v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou v dávke 300 mg denne perorálne. V roku 1999 sme zistili esenciálnu trombocytémiu (ET). Maximálny počet trombocytov (Tr) nepresahoval hodnotu 1000 x 10⁹/l. Vzhľadom na vek a pridružené choroby okrem vyššie uvedenej antitrombotickej liečby kyselinou acetylsalicylovou začali sme aplikovať aj cytoredukčnú liečbu hydroxyureou (Litalir). Posledné 4 roky sme diagnostikovali difúznu osteoporózu s pozitívnym LATEX titrom (1 : 40). Ľahkú primárnu hypotyreózu sme substituovali levothyroxinom (Euthyrox). Pre dyspeptické ťažkosti, ktoré boli verifikované gastroskopicky v roku 2002 (malé aftózne lézie v antre žalúdka) kyselinu acetylsalicylovú sme nahradili ticlopidinom, ktorý je menej agresívny na žalúdočnú sliznicu a ktorý subjektívne lepšie znášala. Opakovaná gastroskopia v roku 2004 potvrdila úplné zhojenie aftóznych zmien (nález prakticky v norme). Sedem rokov po prvom a zároveň poslednom ataku PAF je pacientka stále bez fibrilácie predsiení (AF). Momentálne je subjektívne bez ťažkostí, objektívny nález - tlak krvi (TK), krvný obraz, hepatálne testy sú v norme. V literatúre sme prípad vyššie uvedenej kombinácie 6 chorôb bez embolických a hemoragických komplikácií nenašli.

Kľúčové slová:
hypertenzia - fibrilácia predsiení - esenciálna trombocytémia

Popis prípadu

Pacientka bola prvýkrát vyšetrená na našej ambulancii pred 17 rokmi vo veku 62 rokov pre esenciálnu hypertenziu s maximálnym TK 210/120 mm Hg a s výraznými bolesťami hlavy. Problémy boli zvládnuté podaním verapamilu. Echokardiografickým a EKG vyšetrením bola potvrdená koncentrická hypertrofia ľavej komory bez poruchy jej kinetiky. V liečbe esenciálnej hypertenzie sme aplikovali iba v monoterapii verapamil v dávke 240 mg denne. TK sa upravil na priemerné hodnoty okolo 130/80 mm Hg. Hodnoty biochemických a hematologických parametrov (vrátane počtu trombocytov) boli v tomto období v medziach normy.

Asi po 9 rokoch úspešnej liečby hypertenzie verapamilom sme evidovali prvý atak paroxyzmu fibriálcie predsiení (PAF). Ten bol zvládnutý intravenózne podaným propafenónom (70 mg Rytmonormu) bez elektrickej kardioverzie. Propafenón bol aplikovaný neriedený a počas 5 minút. Konverzia na normálny sínusový rytmus (NSR) bola promptná - do 1 minúty. Pokračovali sme v aplikovaní propafenónu v celkovej dennej dávke 450 mg. Posledných 7 rokov bol prítomný iba NSR a to pri nezmenenom dávkovaní propafenónu 450 mg per os denne a acetylsalicylovej kyseliny v nezmenenej dávke 300 mg denne [14]. Počas tohto obdobia boli sporadicky evidované predsieňové extrasystoly bez subjektívneho pociťovania akýchkoľvek symptómov. V roku 1999 pri vyšetrení krvného obrazu bolo zistené nečakané zvýšenie počtu trombocytov (Tr) na 948 x 10⁹/l. Bolo to o to prekvapujúcejšie, že samotný propafenón má aj možný nežiadúci efekt zníženia počtu Tr. Hematologickým vyšetrením zameraným na diferenciálnu diagnostiku trombocytóz bola podľa kritérií PVSG [4] stanovená diagnóza esenciálnej trombocytémie (ET). Realizované bolo aj vyšetrenie kostnej drene. Pre vek a chorobu srdca bola pacientka zaradená do skupiny s vysokým stupňom rizika trombotických a hemoragických komplikácií, preto sme k doterajšej antiagregačnej liečbe kyselinou acetylsalicylovou pridali aj cytoredukčnú liečbu hydroxyureou v dávke 500 až 1500 mg denne. Počas liečby sa počet Tr sa udržiaval v rozpätí 394 až 561 x 10⁹/l. Posledné 4 roky bola diagnostikovaná difúzna osteoporóza s pozitívnym LATEX titrom. Subjektívne ťažkosti (bolesti chrbtice a kĺbov) boli zvládnuté kyselinou acetylsalicylovou. Neskôr bola laboratórne zistená primárna hypotyreóza so zvýšením hladiny TSH v sére na 3násobok normy, odvtedy pacientka užíva Euthyrox 50 µg denne. Pre dyspeptické ťažkosti bolo realizované gastroskopické vyšetrenie s nálezom ľahkých aftóznych zmien v antre žalúdka (v roku 2002). Preto bola prerušená liečba kyselinou acetylsalicylovou a začali sme podávať ticlopidin 2 x 250 mg denne, ktorý pacientka lepšie znášala a nebolo potrebné podávanie antacíd. Navyše inhibítor H₂ receptora môže zvyšovať TK. Opakovaná gastroskopia v roku 2004: nález v norme. Pre anamnesticky udávanú chronickú autoimúnnu hepatitídu liečenú asi 1 rok kortikoidmi (vo veku pacientky 55 rokov) sme realizovali aj ultrazvukové (USG) vyšetrenie brucha s normálnym nálezom (bez splenomegálie). Laboratórne známky poškodenia pečene neboli prítomné, okrem opakovane zisteného nižšieho protrombínového času. Markery hepatotrópnych vírusov sme nezistili. Preto pacientka ostala iba na antiagregačnej liečbe. Posledné kontrolné vyšetrenie sme realizovali v septembri 2004: RTG vyšetrenie hrudníka a kostí, EKG, hematologické vyšetrenie a echokardiografia. V tomto období sme vyšetrenia doplnili ešte o CT hrudníka a mozgu, USG artérií a vén dolných končatín. RTG vyšetrenie hrudníka, CT a USG vyšetrenia nepotvrdili žiadne patologické zmeny. Echokardiografické vyšetrenie: koncentrická hypertrofia ľavej komory bez porúch kinetiky, diameter ľavej predsiene 46 mm, kalcifikácia mitrálneho anulu a malé množstvo perikardiálnej efúzie (150-200 ml). RTG kostí: difúzna osteoporóza. Subjektívne sa pacientka t.č. cíti relatívne dobre, prítomný NSR bez predsieňovej ektópie (24hodinový Holter). V hemograme je ľahká anémia (Hb 110,0 g/l), počet Tr bol 529 x 10⁹/l. Dávka hydroxyurey bola v tom čase1000 mg denne. Pre zvýšené hodnoty TK sme skúsili zameniť verapamil za felodipín, ktorý sme aplikovali asi 1 mesiac. Úprava TK ale nenastala, a preto sme aplikovali inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI) - perindopril v dennej dávke 8 mg. denne. TK sa upravil na 140/80 mm Hg (september 2004).

Diskusia

Fibrilácia predsiení (AF) je najčastejšou arytmiou v internistickej praxi a je progredujúcim ochorením. Prevalencia je vyššia u mužov ako u žien a výskyt AF je priamo úmerne závislý na veku. Je príčinou asi 10 - invalidizujúcich ochorení z náhlej cievnej mozgovej príhody (NCNP) na podklade trombembólie. AF sa vyskytuje v 8 % u pacientov starších ako 80 rokov a jej výskyt vo veku okolo 70 rokov je asi 6 % [5]. Stanoviť prevalenciu AF v celkovej populácii je ťažké - viacerí autori udávajú asi 1 %. Výskyt PAF v populácii je ale oveľa vyšší, dosahuje skoro 30 % [9,10,12]. Aj keď prevalencia AF stúpa vekom, jej mechanizmus nemožno vysvetliť iba starnutím. AF má rôzne klinické príznaky (tab. 1), alebo je asymptomatická [5,13,14]. Príčiny AF sú uvedené v tab. 2, 3 a 4 [5,15].

V tejto kazuistike sa nechceme zaoberať mechanizmami AF, jej rôznymi spôsobmi liečby [1], ale chceme poukázať na vysokú koincidenciu tzv. lone atrial fibrillation s hypertenziou. Otázny je vplyv hypotyreózy a jej liečby Euthyroxom na priebeh hypertenzie a PAF.

Je potrebné spomenúť aj genetické príčiny AF [2,3,14] a tým prípadne nastoliť otázku koincidencie s myeloproliferatívnym syndrómom typu ET. Takúto kombináciu sme zatiaľ v nami dostupnej literatúre nenašli. Zvýšený počet Tr zvyšuje riziko trombóz. Riziko stúpa s počtom Tr, ale tento vzťah nie je lineárny. Najvyššie riziko sa predpokladá pri počte Tr okolo 1500 x 10⁹/l. Ďalším zvyšovaním počtu Tr riziko trombózy paradoxne klesá a začína riziko hemoragických prejavov. Naša pacientka mala najvyšší počet Tr 948 x 10⁹/l [4,11].

V skupine 2316 pacientov s ET podľa talianskej GIMMC bol výskyt trombotických komplikácií 11 %, a z toho príčinou úmrtia bola trombóza v 3,1 % [4]. Podľa výsledkov Framinghamskej štúdie je pri tzv. nereumatickej AF 6násobné riziko trombembólie a skoro 18násobné riziko trombembólie pri AF reumatického pôvodu [6]. Pri koincidencii AF a ET je možné predpokladať úmerné zvýšenie rizika embolickej, eventuálne hemoragickej komplikácie. Preto treba byť veľmi opatrný v aplikácii warfarinu, hlavne pri hodnote protrombínového času spontánne zníženeho pod normu.

Vznik trombov pri AF je následok reologických zmien v predsieňach, predominantne v ušku ľavej predsiene. Stáza krvi (samozrejme aj hneď po konverzii na NSR) spôsobí zvýšenie koncentrácie aktivovaných hemokoagulačných faktorov. Mnohí autori upozorňujú, že lone atrial fibrillation je spúšťacím faktorom hyperkoagulácie [7,8].

Riziko trombembólie trvá podľa nich aj po nastolení NSR. Toto obdobie krátko po konverzii AF na NSR je popisované ako „omráčenie predsiení“ so zvýraznením dysfunkcie uška ľavej predsiene [7].

V našom prípade pri vyše 17ročnom sledovaní a pri vyššie uvedenej liečbe (BKK, propafenón, hydroxyurea, kyselina acetylsalicylová, ticlopidin a levothyroxin, perindopril) sme nezistili embolickú ani hemoragickú komplikáciu. Embolická príhoda nenastala ani potom, keď sa k uvedeným ochoreniam v roku 1999 pridružila ET s hodnotami hemogramu: Tr 948 x 10⁹/l, leukocyty 9,5 x 10⁹/l, Hb 141,0 g/l, Hkt 0,45. Posledné 4 roky bola zistená difúzna osteoporóza s pozitívnym LATEX titrom 1 : 40 (CRP - vysoko pozitívny, mukoproteíny 0,081 g/l, FW 85/110, ASL-0 negat.), ktorú sme liečili kyselinou acetylsalicylovou. Pre dyspeptické ťažkosti (gastroskopicky verifikované v roku 2002) sme kyselinu acetylsalicilovú nahradili ticlopidinom. Primárnu hypotyreózu s 3násobkom hodnoty RIA-TSH v sére sme liečili aplikovaním Euthyroxu 50 µg denne. Hypotyreóza je pravdepodobne zodpovedná za malú perikardiálnu efúziu, zistenú pri poslednom echokardiografickom vyšetrení. Toto vyšetrenie inú zmenu (napr. intrakardiálne tromby) nepotvrdilo.

Záver

Uvedený prípad je zaujímavý z tohto hľadiska, že 79ročná pacientka za ostatných 30 rokov mala kombináciu 6 chorôb. Subjektívne sa doteraz cíti relatívne dobre, hematologický, kardiologický (AF a hypertenzia), endokrinologický a reumatologický a hepatologický objektívny nález je stabilizovaný. V literatúre sme nenašli takúto kombináciu chorôb so zvýšeným rizikom hyperkoagulácie a bez komplikácie trombembólickou, eventuálne hemoragickou príhodou.

prof. MUDr. Jozef Pella, Ph.D.

www.fnlp.sk

e-mail: pella2@post.sk

Doručeno do redakce: 26. 4. 2004

Přijato po recenzi: 13. 1. 2005