Srovnání katetrizační a chirurgické léčby defektu septa síní typu ostium secundum u dospělých pacientů

Overview

Cíl:
Autoři srovnávali retrospektivně proveditelnost, efektivitu, bezpečnost a střednědobé výsledky katetrizační a chirurgické léčby izolovaného defektu septa síní typu ostium secundum u dospělých pacientů.

Metoda:
Katetrizační uzávěr byl proveden u 32 pacientů, chirurgický uzávěr u 39 pacientů. Obě metody se navzájem nelišily v proveditelnosti (97 % vs 100 %; NS) ani ve výskytu velkých komplikací (0,0 % vs 2,6 %; NS).

Výsledky:
Při katetrizačním uzávěru bylo méně malých komplikací (9,4 % vs 59,0 %; p < 0,001), kratší doba hospitalizace (3,3 ± 1,3 dne vs 12,6 ± 4,5 dne; p < 0,001) a vyšší náklady (206 ± 22 tis. Kč vs 129 ± 55 tis. Kč; p < 0,001). Při propuštění nebyl u žádného nemocného hemodynamicky významný reziduální zkrat. Stopový reziduální zkrat byl častější u pacientů po implantaci okluderu (25,0 % vs 5,1 %; p < 0,05), po 12 měsících však již rozdíl nebyl významný (6,3 % vs 5,1 %; NS). Po 12 měsících se v obou skupinách významně zlepšila funkční třída NYHA oproti stavu před výkonem (katetrizační uzávěr před/po 1,9 ± 0,6 vs 1,2 ± 0,3; p < 0,001, chirurgický uzávěr před/po 2,0 ± 0,7 vs 1,3 ± 0,5; p < 0,001) a zmenšila se velikost pravé komory (katetrizační uzávěr před/po 40,0 ± 4,8 mm vs 30,0 ± 2,1 mm; p < 0,001, chirurgický uzávěr před/po 38,2 ± 5,3 mm vs 31,3 ± 4,9 mm; p < 0,001).

Závěr:
Během jednoročního sledování nedošlo k žádné významné komplikaci, reintervenci, reoperaci ani úmrtí. Defekt septa síní typu ostium secundum je možné bezpečně uzavírat chirurgicky i katetrizačně. Chirurgická metoda je časem prověřená, umožňuje uzavírat všechny typy síňových defektů, má však vyšší výskyt malých komplikací a delší dobu hospitalizace. Katetrizační metoda je méně invazivní, ale je vhodná pouze pro pacienty s příznivou morfologií defektu a je dražší než operace. Oba typy uzávěru vedou ke zlepšení funkčního stavu a redukci velikosti pravé komory.

Klíčová slova:
defekt septa síní - katetrizační uzávěr - Amplatz - chirurgický uzávěr

Úvod

Defekt septa síní (ASD) je vzhledem k dobré prognóze a časté pozdní diagnóze nejčastější vrozenou srdeční vadou v dospělosti [17]. Chirurgický uzávěr ASD všech typů se provádí více než 50 let a byl považován za standardní metodu léčby pro pacienty s hemodynamicky významným zkratem [20]. Katetrizační uzávěr ASD typu ostium secundum provedli poprvé King a Mills v roce 1976, v posledním desetiletí se stal alternativou operace u izolovaných defektů s příznivou morfologií umožňující ukotvení okluderu. Díky snadné ovladatelnosti, schopnosti uzavírat velké defekty, vysoké úspěšnosti a nízké míře komplikací se nejčastěji používá Amplatzův septální okluder (ASO) [6,8,10,13,21]. Cílem naší práce je srovnání výsledků chirurgického a katetrizačního uzávěru ASD typu ostium secundum u dospělých pacientů.

Soubor nemocných a metodika

Pacienti

Do studie byli retrospektivně zahrnuti dospělí (≥ 18 let) s izolovaným ASD typu ostium secundum s významným levopravým zkratem s poměrem plicního a systémového průtoku Qp/Qs ≥ 1,5 : 1, u kterých byl v období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2004 proveden uzávěr defektu v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno (CKTCH) (chirurgicky a katetrizačně), ve Fakultní nemocnici Brno, pracoviště Bohunice (FN Brno) (katetrizačně) a ve Vítkovické nemocnici bl. Marie Antoníny (VNBMA) (katetrizačně). Vylučovací kritéria pro obě skupiny zahrnovala: 1. přidruženou srdeční vadu nebo ischemickou chorobu srdeční vyžadující kardiochirurgický výkon, 2. ireverzibilní plicní vaskulární rezistenci > 8 Wj.m² (Woodovy jednotky), 3. pravolevý zkrat s periferní arteriální saturací < 94 %, 4. recentní infarkt myokardu nebo nestabilní anginu pectoris, 5. dekompenzované srdeční selhání s ejekční frakcí levé komory < 30 %, 6. floridní infekci, 7. závažné komorbidity s životní expektancí < 2 roky, 8. intrakardiální tromby, 9. kontraindikace antiagregační léčby. Ve skupině katetrizačního uzávěru byla dalšími vylučovací kritéria: 1. nedostatečný lem kolem defektu, tj. < 5 mm od koronárního sinu, atrioventrikulárních chlopní a pravé horní plicní žíly, 2. velikost defektu > 38 mm, 3. přítomnost vícečetných defektů.

Všichni pacienti podstoupili transtorakální (TTE) a transezofageální (TEE) echokardiografické vyšetření a pravostrannou katetrizaci s oximetrickou kvantifikací zkratu, u pacientů > 40 let byla také provedena koronarografie.

Chirurgický uzávěr defektu

Operace se prováděla standardním postupem v celkové endotracheální anestezii a mimotělním oběhu cestou mediální sternotomie nebo pravostranné torakotomie 4. mezižebřím a spočívala v uzávěru defektu suturou nebo perikardiální záplatou. Pacienti byli obvykle extubováni několik hodin po operaci, první pooperační den byli přemístěni z jednotky intenzivní péče na jednotku intermediální péče a po vytažení hrudních drénů a stimulačních elektrod na standardní oddělení. Po echokardiografické kontrole byla většina nemocných do dvou týdnů po operaci propuštěna. Po dobu půl roku byla prováděna antibiotická profylaxe infekční endokarditidy.

Katetrizační uzávěr defektu

Katetrizační uzávěr byl prováděn pomocí Amplatzova septálního okluderu (výrobce AGA Medical Corp., Golden Valley, Minnesota, USA). Jedná se o nitinolové samocentrovací samoexpandibilní instrumentarium, složené ze dvou disků spojených širokým krčkem s polyesterovými vlákny pro zvýšení trombogenity, připevněné závitem na zaváděcí kabel. Uzávěru je dosaženo stentováním defektu krčkem okluderu, disky zajišťují jeho bezpečné ukotvení. Okluder se vyrábí ve velikostech od 4 mm do 40 mm daných průměrem krčku a zavádí se přes pouzdro 6-12 F. Výkon se prováděl po podání i.v. cefuroximu v lokální anestezii při heparinizaci pod skiaskopickou a TEE kontrolou. Po punkci femorální žíly byl nasondován síňový defekt a zaveden tuhý vodič do levé horní plicní žíly. Rozměry defektu byly měřeny pomocí kalibračního balonu, velikost okluderu byla volena o 10- 20 % větší než napnutý diametr defektu. Po vodiči bylo pomocí dilatátoru umístěno do levé síně zaváděcí pouzdro. Okluder byl našroubován na kabel, zaveden do levé síně, vypuštěn levosíňový disk, instrumentarium bylo staženo k mezisíňovému septu a vypuštěn pravosíňový disk. Po mechanickém a echokardiografickém ověření stabilní polohy byl okluder odpoután. Po výkonu následovala 24hodinová monitorace na standardním oddělení, další dvě dávky i.v. cefuroximu a nízkomolekulárního heparinu a po echokardiografické kontrole byli pacienti za 2-3 dny propuštěni. Po dobu půl roku byla předepsána kyselina acetylsalicylová v dávce 200 mg denně, po stejnou dobu byla prováděna antibiotická profylaxe infekční endokarditidy.

Sledované parametry

Proveditelnost výkonu byla hodnocena poměrem provedených výkonů k počtu indikovaných pacientů. Výkony byly považovány za technicky úspěšné při žádném nebo nevýznamném reziduálním zkratu (šířka barevného jetu při dopplerovské echokardiografii < 2 mm).

Za velké komplikace byly považovány: smrt následkem procedury, cévní mozková příhoda, perforace srdce s tamponádou, infekční endokarditida, nutnost reoperace, bradyarytmie vyžadující implantaci kardiostimulátoru, embolizace okluderu a ostatní komplikace s trvalými následky. Za malé komplikace byly považovány komplikace vyžadující léčbu a prodlužující pobyt na JIP nebo celkovou dobu hospitalizace.

Náklady byly počítány podle jednotlivých účtů pacientů vykázaných zdravotním pojišťovnám, zvlášť byla hodnocena cena materiálu (přímo v Kč) a zvlášť cena lékařských výkonů a paušálů na ošetřovací dny (body byly přepočteny na Kč podle aktuální hodnoty).

Ambulantní sledování

Pacienti po chirurgickém uzávěru byli vyšetřeni za 12 měsíců po operaci. Pacienti po katetrizačním uzávěru byli vyšetřeni za 1, 3 a 12 měsíců po výkonu. Kontroly zahrnovaly klinické vyšetření, EKG a TTE, u některých pacientů bylo provedeno i TEE. Další kontroly byly plánovány individuálně podle potřeby.

Statistické hodnocení

Parametrická data (uváděná jako průměr ± směrodatná odchylka) byla srovnávána nepárovým Studentovým t-testem. Kategorická data byla srovnávána pomocí kontingenčních tabulek χ² testem nebo u malých četností Fisherovým faktoriálním testem. Za statisticky významný rozdíl byla považována hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 71 nemocných splňujících vstupní kritéria, u 39 pacientů byl defekt uzavřen chirurgicky, u 32 pacientů katetrizačně (CKTCH 7krát, FN Bohunice 12krát, VNBMA 13krát). Výchozí parametry chirurgické a katetrizační skupiny se kromě zastoupení pohlaví statisticky významně nelišily.

V chirurgické skupině byl výkon proveden u všech 39 indikovaných pacientů (100 %). Operačním přístupem byla ve 36 případech (92,3 %) mediální sternotomie, ve 3 případech (7,7 %) pravostranná torakotomie 4. mezižebřím. U 33 nemocných (84,6 %) byl defekt uzavřen perikardiální záplatou, u 6 nemocných (15,4 %) prostou suturou. Průměrná doba mimotělního oběhu byla 39,2 ± 9,6 min, doba ischemické srdeční zástavy 22,4 ± 6,9 min. Průměrná velikost defektu při peroperačním měření byla 26,3 ± 7,2 mm. U 1 pacientky (2,6 %) došlo k velké komplikaci, když musela být reoperována 8. pooperační den pro rekanalizaci defektu, další průběh hospitalizace pak byl nekomplikovaný. Malé komplikace se vyskytly u 23 pacientů (59,0 %). Při propuštění nebyl u žádného pacienta přítomný významný reziduální zkrat.

Ve skupině okluderu byl výkon proveden u 32 z 33 indikovaných pacientů (97,0 %). V 1 případě u velkého defektu byla poloha okluderu nestabilní a výkon musel být bez komplikací ukončen. U 27 pacientů (84,4 %) byl defekt uzavřen prvním použitým okluderem. Dva okludery byly použity u 5 pacientů (15,6 %) u těchto pacientů byl první okluder stažen pro nestabilní polohu a defekt pak byl uzavřen okluderem o větším rozměru. Průměrný napnutý diametr defektu byl 20,8 ± 6,0 mm, průměrná velikost implantovaného okluderu 23,9 ± 6,9 mm, fluoroskopický čas výkonu 9,4 ± 6,8 min. Velké komplikace se nevyskytly, malé komplikace se vyskytly u 3 pacientů (9,4 %). Při propuštění nebyl u žádného pacienta přítomen významný reziduální zkrat.

Během ambulantního sledování nedošlo k žádnému úmrtí, reintervenci, reoperaci ani jiné významné komplikaci, nebyl zjištěn žádný nitrosrdeční trombus ani nový zkrat. U pacientů v obou skupinách bylo pozorováno zlepšování funkčního stavu a zmenšování velikosti pravé komory. Ve skupině okluderu byl při propuštění přítomen nevýznamný stopový reziduální zkrat středem okluderu u 8 pacientů (25,0 %), po 1 měsíci u 7 (21,9 %), po 3 měsících u 5 (15,6 %) a po 12 měsících u 2 pacientů (6,3 %). Ve skupině operovaných byl při propuštění u 2 pacientů (5,1 %) přítomen nevýznamný reziduální zkrat, který trval i po 12 měsících.

Diskuse

Většina případů významných ASD typu ostium secundum je diagnostikována a vyřešena v dětství [18]. Vzhledem ke všeobecné dostupnosti echokardiografie bude pravděpodobně dospělých pacientů s touto vadou nadále ubývat. Katetrizační větev studie proto probíhala na třech různých pracovištích. Implantace okluderů však byla prováděna podle jednotného protokolu doporučeného výrobcem. Eventuální srovnání jednotlivých participujících pracovišť nebylo cílem studie.

Podle literárních údajů se 80 % izolovaných ASD typu ostium secundum hodí pro katetrizační uzávěr, který je bezpečný, účinný, spojený s nízkou morbiditou a krátkou hospitalizací [4,9]. Výskyt významných komplikací se uvádí kolem 2 %, nejčastěji se jedná o embolizaci okluderu s následnou chirurgickou revizí [1,11,16]. V naší studii se při katetrizačním uzávěru významná komplikace nevyskytla. Po uzávěru defektu pomocí ASO se může bezprostředně po implantaci vyskytovat malý reziduální zkrat přes krček okluderu, který vymizí po ztrombozování polyesterové výplně. V naší studii byla četnost reziduálních zkratů bezprostředně po implantaci 25,0 %, po 1 měsíci 21,9 %, po 3 měsících 15,6 % a po 12 měsících 6,3 %. Ve všech případech se však jednalo o hemodynamicky bezvýznamné toky, které neměly vliv na zmenšování dilatované pravé komory a zlepšování funkčního stavu.

Mortalita chirurgického uzávěru ASD typu ostium secundum je velmi nízká [2,12], existuje však riziko morbidity spojené s celkovou anestezií, sternotomií a mimotělním oběhem, psychologickým problémem může být jizva na hrudníku. V našem souboru se jediná velká komplikace vyskytla v chirurgické skupině, ale vzhledem k relativně malému počtu pacientů z toho nelze vyvozovat žádné závěry. Malých komplikací bylo v chirurgické skupině signifikantně více - u 23 pacientů (59 %) vs 3 pacienti (9,4 %) po implantaci okluderu. Kromě delší doby hospitalizace však tyto komplikace neměly na další osud nemocných žádný vliv. Reziduální zkrat byl přítomen u 2 pacientů (5,1 %), podobně jako ve skupině okluderu se jednalo o hemodynamicky bezvýznamné nálezy.

Většina studií srovnávajících okamžité, krátkodobé a střednědobé výsledky katetrizační a chirurgické léčby ASD typu ostium secundum se shoduje v tom, že katetrizační uzávěr má výhodu v nižším výskytu komplikací, pacient se vyhne sternotomii a mimotělnímu oběhu, je hospitalizován kratší dobu a výkon je pro pacienta pohodlnější. Dobré výsledky katetrizačního uzávěru jsou ovšem podmíněny striktním dodržováním kontraindikací výkonu a zodpovědným posuzováním morfologie defektu. V případě pochybností je lépe volit operaci, kde je velikost a kvalita okrajů defektu nepodstatná a z hlediska kardiochirurga se jedná o relativně snadný výkon [3,4,9]. Pacient s defektem vhodným ke katetrizační léčbě si po důkladném poučení jistě může způsob uzávěru zvolit sám; bude-li žádat o doporučení, domníváme se, že lze preferovat okluder.

Nákladovou efektivitu katetrizačního uzávěru ASD typu ostium secundum ovlivňuje poměr ceny okluderu a ceny práce zdravotnického personálu. Díky snížení potřeby intenzivní péče a zkrácení doby hospitalizace přináší katetrizační uzávěr ve srovnání s operací významnou úsporu ve Švýcarsku a Itálii [7], je přibližně stejně nákladný v Británii a Austrálii [19] a je dražší v Thajsku [5] a v České republice.

Závěr

Výsledky naší práce naznačují, že ASD typu ostium secundum je možné bezpečně uzavírat chirurgicky i katetrizačně. Chirurgická metoda je časem prověřená [14,15], umožňuje uzavírat všechny typy síňových defektů, nevýhodou je invazivita výkonu, vyšší výskyt malých komplikací, nutnost intenzivní pooperační péče a delší doba hospitalizace. Katetrizační metoda je vhodná pouze pro pacienty s příznivou morfologií defektu, zatím nejsou známy její dlouhodobé výsledky a v našich podmínkách je nákladnější než operace. Podle našich zkušeností je to však metoda méně invazivní, s lepším kosmetickým efektem a kratší dobou hospitalizace, takže jí většina pacientů dává přednost. Oba typy uzávěru vedou při střednědobém sledování ke zlepšení funkčního stavu a redukci velikosti pravé komory.

K objektivnímu srovnání obou metod by bylo ideální zorganizovat multicentrickou prospektivní randomizovanou studii - to je však obtížné a žádná z citovaných prací taková kritéria nesplňuje [3,4,5,7,9,19].

MUDr. Petr Růžička

www.cktch.cz

e-mail: petr_ruzicka@hotmail.com

Doručeno do redakce: 15. 12. 2004

Přijato po recenzi: 14. 2. 2005