Infekce močových cest ve stáří

Overview

Riziko infekcí močových cest (IMC) se zvyšuje s věkem u osob starších 60 let. Jejich výskyt je způsoben především rozvojem involučních změn v močových cestách seniorů. Vliv rizikových faktorů na změněné močové cesty a již existující komorbidity vedou k rozvoji komplikovaných forem infekcí močových cest, které jsou nejtypičtější pro starší osoby. Znalost specifických změn v močovém systému a jejich klinických projevů souvisejících s věkem umožňuje včas odhalit patologický stav a neprodleně zahájit léčbu, čímž se zabrání rozvoji závažných komplikací. Léčba rizikových faktorů IMC v geriatrické populaci je součástí jejich prevence.

Klíčová slova:

infekce močových cest, starší osoby, diagnostika, léčba, prevence

Úvod

Infekce močových cest (IMC) jsou jedním z nejčastějších onemocnění ve staří, incidence se zvyšuje s věkem. Podle Světové zdravotnické organizace začíná vyšší (starší) věk od 60 let. Stárnutím dochází k morfologickým a funkčním změnám v dolních močových cestách, mezi něž patří atrofie sliznic, anatomické a fyziologické změny pánevních orgánů, snížení elasticity močové trubice a močového měchýře, zhoršení funkcí sliznice, oslabení lokální imunity, snížení mikrocirkulace a retence moči. To přispívá k šíření infekce vzestupně k ledvinám a výrazně komplikuje léčbu. IMC jsou diagnostikovány častěji u žen než u mužů, což je způsobeno anatomií ženských močových cest – blízké umístění krátké a široké močové trubice, pochvy a konečníku. Od 80 let věku se výskyt uroinfektů u mužů zvyšuje, což je způsobeno progresivním poklesem funkcí prostaty a zvýšením frekvence výskytů hypertrofických a nádorových procesů v prostatě, které vedou ke zhoršení odtoku moči. Katétrové IMC představují nejčastější nozokomiální infekce.

Výskyt IMC u starších lidí za posledních pět let ukazuje tabulka 1.

Uroinfekt u starších osob většinou probíhá atypicky, tj. bez klinických příznaků, proto je zpravidla diagnostikován pozdě, ve fázi výskytu závažných komplikací, které mohou vést ke zhoršení celkového stavu pacienta až k úmrtí. Průběh IMC u seniorů je tak charakterizován přítomností komorbidit, absencí klinických příznaků a častým výskytem komplikací. Nejčastějšími komplikacemi jsou akutní poškození ledvin, progrese chronického onemocnění ledvin a rozvoj urosepse.

Etiologie a rizikové faktory

Infekce močových cest je zánětlivá reakce urogenitálního traktu, která vzniká v důsledku bakteriální invaze, je doprovázena pyurií a bakteriurií. Bakteriurie je stav, při němž je obsah bakterií v moči vyšší než 1 × 10⁵/ml při dvou následných kultivacích. Infekce močových cest se dělí na infekce horních močových cest (akutní a chronická pyelonefritida, infekční litiáza, absces ledvin, nekrotizující papilitida) a infekce dolních močových cest (cystitida, uretritida, prostatitida, epididymitida, orchitida – infekce často nejsou lokalizovány na orgány vylučovací soustavy a podle toho se rozvíjejí i jednotlivé symptomy). Další dělení rozlišuje infekty akutní, chronické a recidivující (recidivy nekomplikovaných a/nebo komplikovaných infekcí močových cest s frekvencí nejméně tří epizod ročně). Kromě toho se rozlišují IMC získané komunitně a IMC nozokomiální. Infekce močových cest, které nejsou provázeny poruchami odtoku moči z ledvin a močového měchýře, strukturálními změnami v močových cestách a závažnými komorbiditami, jsou považovány za nekomplikované. U starších pacientů je pravděpodobnější, že se u nich rozvinou komplikované IMC. Vyskytují se při poruchách vyprázdnění močového měchýře a jako komplikace jiného onemocnění: diabetes mellitus, litiázy močových cest či nádoru močového měchýře. Tyto stavy mohou zhoršit průběh infekce nebo vést k neúčinnosti terapie.

Rozvoj IMC u mladších seniorů vyvolávají nejčastěji E. coli, Enterococcus faecalis a S. saprophyticus, ve starším věku dominují spíše multirezistentní kmeny jako Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas či Serratia, a kvasinky, což bývá spojené s častější hospitalizací seniorů a nutností zavedení drenáže do močového systému.

Mezi rizikové faktory IMC u starších pacientů patří instrumentální intervence a katetrizace. Obojí přispívá k rozvoji zánětu močových cest s polymikrobiální bakteriurií s antibiotickou rezistencí. U starších žen je důležitým predisponujícím faktorem pro rozvoj IMC menopauza. Během ní prudce klesá hladina estrogenů, které stimulují vaginální kolonizaci laktobacily produkujícími kyselinu mléčnou a peroxid vodíku. To vede ke zvýšení vaginálního pH a produkci patogenních mikroorganismů. Podávání antibiotik starším pacientům narušuje složení normální periuretrální flóry a přispívá ke kolonizaci oportunními patogeny, jako jsou Enterobacteriaceae a Pseudomonas. S tím souvisí produkce patogenních mikroorganismů v perianální krajině při močové a fekální inkontinenci. Močová retence v důsledku zhoršené inervace močového měchýře ve vyšším věku vede k roztažení jeho stěny, přispívá k jejímu ztenčení a snižuje prokrvení, čímž se blokuje adekvátní přístup leukocytů k ohnisku infekce. Změny moči související s věkem – zvýšení pH, snížení osmolality, snížení koncentrace urey a organických kyselin – rovněž ovlivňují antibakteriální vlastnosti moči a stěny močového měchýře.

Velký význam pro rozvoj infekcí močových cest v geriatrické populaci má věkem podmíněná obstrukce močových cest. Hlavní příčinou obstrukce je hypertrofická prostata, v tomto ohledu se s přibývajícím věkem zvyšuje riziko infekcí močových cest u mužů.

Diagnostika

Klinické projevy IMC u starších osob se liší od projevů u mladší populace. Typické příznaky jako horečka, bolest v bederní oblasti, dysurie, polakisurie se často pokládají za změny spojené s věkem, navíc mnohdy chybí projevy IMC, mezi něž patří svědění, pálení při močení, inkontinence nebo časté močení. Klinický obraz u seniorů může zahrnovat atypické projevy jako nevolnost, zvracení, anorexii, sípání v plicích, letargii, delirium. To vše komplikuje časnou diagnostiku a umožňuje rychlou progresi infekce a rozvoj komplikací. Je důležité mít na paměti, že riziko bakteriemie a šoku u starších osob je vyšší než u mladší populace.

Diagnostika infekce močových cest u starších pacientů zahrnuje fyzikální i laboratorní a instrumentální diagnostické metody. Součástí fyzikálního vyšetření jsou palpace v oblasti podbřišku a břicha, poklep na ledviny, termometrie. Základem pro diagnostiku IMC je makroskopické a chemické vyšetření moči včetně sedimentu, případně stanovení leukocyturie a bakteriurie. Za minimální patologickou hodnotu leukocytů ve všech infekcích močových cest se považuje jejich obsah vyšší než 10 leukocytů v zorném poli bez ohledu na přítomnost příznaků.

Bakteriologické vyšetření moči je zvláště důležité při diagnostice a léčbě komplikovaných infekcí močových cest, protože umožňuje identifikovat původce infekce, určit jeho množství a citlivost na antibiotika. Asymptomatická bakteriurie je diagnostikována v případě přítomnosti signifikantního počtu bakterií v moči ve dvou po sobě jdoucích kultivacích (více než
10⁵/ml) při absenci klinických projevů onemocnění. Přítomnost pyurie v nepřítomnosti bakteriurie může svědčit o infekci Chlamydia trachomatis. Erytrocyturie bývá nejčastěji přítomna při cystitidě.

Laboratorní vyšetření krve zahrnuje KO (leukocytóza, neutrofilní posun doleva) a biochemické vyšetření séra (elevace CRP, kreatininu, urey, snížení glomerulární filtrace).

Důležité je také instrumentální vyšetření zahrnující ultrasonografii močového měchýře a ledvin a cystoskopii. 

Léčba

Při léčbě IMC u starších osob je třeba věnovat pozornost závažnosti infekce a rezistenci patogenů vůči antibiotikům. Doporučuje se vyhnout se užívání aminoglykosidů (gentamicin, amikacin) z důvodu jejich vysoké toxicity. Ve stáří se významně snižuje počet nefronů, kochleárních a vestibulárních senzorických buněk, takže se výrazně zvyšuje riziko nefro- a ototoxicity těchto látek. Asymptomatická bakteriurie nevyžaduje léčbu antibiotiky.

Léky volby při léčbě infekce dolních močových cest jsou trimetoprim a nitrofurantoin užívané 5–10 dnů u žen a 14–21 dnů u mužů (z důvodu častých souběžných zánětů prostaty). Při léčbě infekce horních močových cest jsou lékem první volby beta-laktamová antibiotika II. generace, která jsou netoxická, protože selektivně zasahují do metabolismu peptidoglykanů (látky, která je typická pro bakterie a v lidském organismu se nevyskytuje).

Důležitý je klidový režim a dostatek tekutin. Další možností v léčbě infekce močových cest jsou bylinné přípravky. Doporučuje se užívat brusinky, extrakt z lichořeřišnice, urologický čaj…

Prevencí infekcí močových cest u starších pacientů jsou korekce rizikových faktorů, to znamená častější výměny močových katétrů, výměny nefrostomií, řešení zhoršeného odtoku moči, léčba nádoru včetně chirurgického zákroku, dosažení remise chronických onemocnění, uspokojivá kompenzace diabetes mellitus, léčba střevní dysbiózy, dys-
biózy pochvy apod.

Aby se zabránilo redukci přirozených ochranných faktorů organismu před infekcemi, je nutné pacienta motivovat ke zvýšení fyzické aktivity a vyvarovat se podchlazení.

Závěr

Znalost specifik průběhu IMC u starší věkové skupiny umožňuje vyhnout se zbytečným chybám v péči a zlepšit kvalitu života pacientů s tímto onemocněním. ¡