Jak ještě na bércové vředy? Lokální léčba ulcerací bérce žilní etiologie podtlakovou terapií

Overview

Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy, vacuum asisted closure, topical negative pressure aj.) je v České republice používána v léčbě komplikovaných a nehojících se ran více než 20 let. Zpočátku byla indikace k „podtlaku“ více využívána u rozsáhlých komplikovaných chirurgických ran, posttraumatických ran, dekubitů 4. stupně nebo k řešení defektů při syndromu diabetické nohy. S rozvojem přístrojové techniky včetně nabídky jednorázových přístrojů se podtlaková terapie nyní používá i u méně komplikovaných ran. Léčba ulcerací dolních končetin žilní etiologie však náleží k méně používaným. V ambulanci hojení ran při Geriatrické klinice (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2) pacienti s ulceracemi končetin při žilní insuficienci zaujímají více než 70 %. Léčba rozsáhlých defektů při použití terapeutických prostředků trvá i několik let. Použití podtlakové terapie se stalo další možností, jak urychlit hojení defektů. Příspěvek předkládá otázky, které je nutné v průběhu podtlakové terapie řešit u každého pacienta individuálně. Na kazuistice pacientky s diagnózou ulcerace bérce žilní etiologie demonstrujeme vývoj a výsledky léčby s použitím prostředků hojení ran a podtlakové terapie.

Klíčová slova:

ulcerace – podtlaková terapie – NPWT – bércové vředy – žilní etiologie

ÚVOD

V ambulanci hojení ran při Geriatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze 2 pacienti s ulceracemi končetin žilní insuficience zaujímají více než 70 % všech etiologií. Rozsah defektů se pohybuje od velikosti špendlíkové hlavičky až k semicirkulárním a cirkulárním ulceracím. Léčba rozsáhlých defektů, s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta, i při spolupráci s dalšími specialisty z oboru angiologie, angiochirugie, nutrice, fyzioterapie, lymfologie a dalších, trvá i několik let. Nejen pro tyto pacienty, ale zvláště pro ně, je výzvou i nabídkou použití podtlakové terapie k urychlení hojení spodiny rány.

PROJEVY ULCERACÍ BÉRCŮ ŽILNÍ ETIOLOGIE

Ulcerace bérců žilní etiologie jsou charakteristické svou lokalitou začínající od kotníku (obvykle mediální strana) až do podkolenní. Rozsah ulcerací je velmi rozdílný a nabízí se myšlenka, že čím menší rozsah, tím kratší čas hojení. Avšak malé ulcerace, často i vícečetné, velikosti špendlíkové hlavičky, jsou lokální terapií špatně ovlivnitelné, rovněž débridement (mechanický, autolytický) s ohledem na bolest pacienta nepřináší jednorázový efekt. Ne vždy, i při použití škály primárních materiálů, dochází k rychlému hojení a pacienti mnohdy přicházejí s recidivou nálezu.

Jinou problematiku přinášejí pacienti se semicirkulárními a cirkulárními ulceracemi. Tyto defekty jsou charakteristické velkou až profúzní exsudací, často s iritací v okolí vředu, pomalým hojením v závislosti na celkovém zdravotním stavu pacienta a jeho komorbiditách, jako je obezita, anemie, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a další.(2,3,5,19) Reinfekce, dermatitida, další rozšíření ulcerace, přítomnost fibrinového povlaku náleží mezi běžné hodnocení při každém převazu rány. Další problémy, charakteristické pro pacienty s ulceracemi dolních končetin žilní etiologie, můžeme zařadit do skupiny non-compliance: špatný životní režim se zátěží dolních končetin, ponechané prosáklé sekundární krytí, nevhodně naložené kompresivní bandáže, kouření a jiné. To vše dohromady má nejen ekonomický podtext týkající se velké spotřeby materiálu, dlouhodobosti hojení ulcerací, ale i psychické zátěže týkající se setrvalých bolestí pacienta společně s vyčerpáním pečujících i týmu zdravotníků. Je nutné zdůraznit, že verifikace nálezu všech ulcerací a další možnosti ovlivnění léčby jsou prováděny ve spolupráci s angiologem a cévním chirurgem (například miniinvazivní cévní výkon povrchového žilního systému).

PODTLAKOVÁ TERAPIE A JEJÍ EFEKT HOJENÍ ULCERACÍ ŽILNÍ ETIOLOGIE

 Podtlaková terapie (NPWT) je metoda, při které kontrolovaně dochází k vytváření subatmosférického tlaku na spodinu rány za účelem urychlení tvorby tkáně.(11,21) Podtlak je vytvářen přístrojem (i jednorázovým) s dalšími jednotlivými komponenty, které zprostředkují kontakt přístroje s ránou (terčík, materiál na spodinu rány, kanystr, filmové a fixační krytí).

Podtlaková terapie poskytuje zvýšený průtok krve v mikrocirkulaci, usnadňuje eliminaci nekrotické tkáně, snižuje periferní edém rány a pomáhá v odstranění exsudátu. Udržuje vlhké prostředí v ráně. Všechny tyto faktory podporují hojení ran na úrovni buněčné proliferace, angiogeneze, tvorby granulační tkáně a epitelizace, způsobují stimulaci růstových a dalších faktorů.(15,17,19,21) Mezi výhody podtlakové terapie zařazujeme nejen urychlení hojení, komfort pacienta při vysoké a profúzní exsudaci (prosáknutí obvazů, časté převazy), ale i časový prostor pro ošetřující personál.(4)

OTÁZKY A ŘEŠENÍ V PRŮBĚHU PODTLAKOVÉ TERAPIE ULCERACÍ BÉRCŮ

Aplikace „podtlaku“ u ran a defektů různých etiologií zahrnuje standardní kroky, které je možné v rychlém sledu popsat jako příprava spodiny rány, ochrana okolí ulcerace, aplikace polymerového materiálu (například pěny na ránu), přiložení filmového krytí a terčíku, který je následně spojen s přístrojem určeným k podtlakové terapii. Následuje zapnutí přístroje (Vivano), zvolení typu podtlaku (kontinuální, přerušovaný), intenzity podtlaku a časového sledu při cyklickém režimu. Po období, kdy se aplikace podtlaku stala již standardním výkonem, současně s přibývajícím množstvím pacientů na NPWT (při ulceracích dolních končetin žilní etiologie) vyplynuly postupně ještě další otázky, které se týkaly:

1. zvolení ochranných nebo terapeutických prostředků na kůži v okolí ulcerace,
2. adherence polymerové pěny ke spodině rány,
3. kolonizace patogenů a s tím spojeného zápachu v průběhu podtlakové terapie,
4. bolesti pacienta v průběhu podtlakové terapie a při snímání polymerové pěny,
5. intenzity podtlaku a zvolení typu režimu,
6. komprese dolní končetiny v průběhu podtlakové terapie,
7. doby, za jak dlouho se dostaví efekt léčby (otázka z obou stran – pacient, zdravotník).

Ad 1. Zvolení ochranných nebo terapeutických prostředků na kůži v okolí ulcerace

K ochraně kůže v okolí ulcerace je používán bariérový film ve spreji (Cavilon barrier film, Secura no-sting barrier film, Cutimed Protect Spray aj.), který musí být před další intervencí ponechán alespoň 30 sekund do zaschnutí.(10) Při iritaci nebo maceraci aplikujeme na okolí pastu s obsahem ionizovaného stříbra (Silvertan pasta) a ponecháme vstřebat do pokožky (10 a více minut). Nález dermatitidy v okolí lokálně řešíme magistraliter (například Belogent krém) a teprve po odeznění nálezu za více dnů je aplikováno NPWT. Naše zkušenosti z praxe u pacientů s diagnózou psoriasis vulgaris ukazují, že aplikace celoplošného filmového krytí na kůži nezhoršuje nález v okolí ulcerace.

Ad 2. Adherence materiálu ke spodině ulcerace

Doporučený průměrný interval výměny podtlakové terapie je 3–5 dnů.(10) I za tak poměrně krátkou dobu granulační tkáň může „prorůstat“ nebo adherovat k polymerové pěně. Literatura(10,11) doporučuje použití silikonových a dalších neadherentních materiálů nebo neadherentních antiseptických krytí.(19) Z výběru neadherentních materiálů bylo po zkušenostech zvoleno terapeutické krytí s obsahem metalického stříbra (Atrauman Ag), které poskytuje minimálně traumatické odstranění polymeru i baktericidní účinnost.(12) Vowden(9) doporučuje vypnutí přístroje půl hodiny před odstraněním polymerového krytí s aplikací fyziologického roztoku pod polymer. Naše zkušenosti z klinické praxe však ukazují, že je potřeba delší čas, alespoň 2–4 hodiny, u víceplošných ulcerací k netraumatickému odstranění polymerového krytí i v kombinaci s neadherentním krytím.

Ad 3. Kolonizace patogenů a zápach v průběhu podtlakové terapie

Ulcerace dolních končetin žilní etiologie jsou primárně kolonizovány různými typy patogenů. Chronické rány se vyznačují různorodou mikrobiální flórou a zvýšeně se vyskytují u jedinců a tkání, které jsou vystaveny zvýšenému riziku v důsledku lokální žilní insuficience.(7) Všechny otevřené rány se kontaminují mikroorganismy, které mohou rychle progredovat do kolonizace a mohou se vyvinout v lokalizovanou nebo systémovou infekci.( 16) Biofilm rovněž uvolňuje planktonní bakterie, které způsobují přetrvávající infekce.(13,14) Biofilm, který se vyskytuje na spodině tzv. nehojících se ran, má za úkol chránit patogeny před účinkem antiseptik nebo antibiotik. Tradiční způsoby inhibice patogenů aplikací antiseptik nejsou dostatečně účinné. Různé způsoby débridementu (ostrý, mechanický, autolytický a další) jsou schopny částečně odstranit mikroorganismy.(15) Vzhledem k tomu, že biofilm je schopen produkce = dozrání během 24–48 hodin,(16) je nutné débridement provádět při každém ošetření rány.(18) Spolu s dekontaminačními nebo antiseptickými roztoky ve formě obkladu a s dodržením expoziční doby dochází k narušení biofilmu a tím i k ovlivnění množství patogenů v ráně. Surfaktanty, které jsou součástí některých roztoků, snižují povrchové napětí mezi kapalinou a pevnou látkou a pomáhají při odstraňování devitalizované tkáně ze spodiny rány. Snížením kolonizace patogenů dochází v ulceraci k eliminaci zápachu. Pilotní studie prováděná Khashram a kolegy, ukázala, že terapie podtlakem zvyšuje mikrobiologickou flóru chronických ran během prvních šesti dnů léčby.(6) Je to jeden z důvodů k výměně cyklu NPWT za 3–5 dnů.

Použitím antiseptického neadherentního krytí Atrauman Ag dochází k degradaci patogenů, jako jsou Staphylococcus aureus a Pseudomonas aeruginosa, které často kolonizují v bércových ulceracích a způsobují zápach.(2,19)

S ohledem na předchozí informace je před každou novou aplikací NPWT u pacienta prováděn důsledný débridement a následně aplikace obkladu s roztokem na minimální dobu 20 minut (například HydroClean). HydroClean roztok obsahuje antiseptický roztok s 0,1% polyhexanidem a poloxamerem.

Ad 4. Bolest při aplikaci NPWT

Bolest, jako doprovázející intenzivní negativní pocit při podtlakové terapii, předkládají mnohé příspěvky.(8,10,11) Ve studii Andrews a Upton(8) jsou vyjmenovány důvody bolesti deklarované pacienty spojené s podtlakovou terapii. Jako nejsilnější intenzitu bolesti pacienti určili odstranění polymeru při ukončení jednoho cyklu NPWT. Mezi další příčiny, řazeno sestupně k menší intenzitě bolesti, patřilo odstranění celoplošného filmového krytí, začátek NPWT při vysávání vzduchu, aplikace polymeru na spodinu rány, čistění spodiny rány, čas následně po odstranění NPWT, bolest v průběhu podtlaku, čištění okolí rány a aplikace filmového celoplošného krytí. Jednou z cest, jak snížit intenzitu bolesti při snímání, je použití silikonového krytí na spodinu rány.(9,10) Vzniká ale obava, že krytí částečně brání plnému působení podtlaku. Současně ale zmenšením rozsahu poškození, tzn. hojením rány, dochází postupně i ke zmenšení bolesti.(10)

Ad 5. Intenzita podtlaku a výběr typu režimu

Horní doporučená intenzita podtlaku při NPWT bývá –125 mmHg.(10,19) Tato hodnota je považována za optimální pro kontrakci rány, místní cirkulaci krve a proliferaci tkáně. Současně je ale tato hodnota spojena s možnou bolestí.(10) Nabízí se řešení snížením podtlaku až na hodnotu –75 mmHg.(10,11) Dowsett(19) shrnuje názory odborníků v NPWT s tím, že neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval optimální úroveň podtlaku, avšak hodnoty od –80 mmHg až k –125 mmHg se staly přijatelnými normami. Hodnoty jsou upraveny individuálně, pokud má pacient bolesti nebo je odváděno velké množství exsudátu. Ani výběr kontinuálního nebo přerušovaného režimu nebyl panelem odborníků jednoznačně vyjádřen. Naopak k podpoře tzv. zóny vlivu (viz ad 7) je doporučeno odborníky(21) použití kontinuálního režimu.

Ad 6. Komprese končetiny a NPWT

Kompresivní terapie by měla být první volbou léčby ulcerací dolních končetin při venózní insuficienci. Autoři(17) doporučují použití kompresivní bandáže společně s podtlakovou terapií. Kompresivní terapie u NPWT může být užitečným doplňkem zejména u těch pacientů, kteří se nezahojí v očekávaném časovém rámci 12 týdnů.(1) Výsledky panelu odborníků ukázaly, že ti, kteří používali NPWT spolu s kompresivní terapií, dosáhli lepších výsledků již po jednom týdnu.(20) U všech pacientů s bércovými vředy byla používána kompresivní terapie při NPWT a žádný z pacientů nehlásil zvýšenou bolest. Současně použití kompresivních obinadel pomohlo k lepší fixaci terčíku.

Ad 7. Kdy očekávat výsledek hojení ulcerace?

Kucharzewski a kolektiv(16) prezentovali ve své studii výsledky 15 pacientů s ulceracemi bérce a s použitím podtlaku, kdy průměrná doba do zhojení byla 9 týdnů. Fibrinový povlak byl po dvou týdnech nahrazen čistou granulační tkání. První tři týdny docházelo k pomalému zmenšování ulcerací, další týdny naopak se efekt hojení zvýšil. U všech pacientů došlo ke zhojení. Kieser a kolektiv(1) popisují stejné výsledky s dokonce kratší dobou zhojení již po čtyřech týdnech. Vuerstaek a kolektiv v randomizované kontrolované studii prokázali, že NPWT byla schopna připravit spodinu bércového vředu rychleji než dehiscence chirurgické rány.(18)

Novou teorií(21) v používání NPWT se stává tzv. zóna vlivu. Jde o kvantitativní bioinženýrské měřítko výkonnosti systémů NPWT, které ukazuje jejich účinnost, konkrétně jak daleko od okrajů spodiny rány je systém NPWT schopen dodat účinnou mechanostimulaci do okolí rány a při jaké intenzitě. Na mikroskopické a makroskopické úrovni se jedná o mechanickou deformaci, která má za úkol ovlivnit aktivaci buněk odpovědných za opravu tkáně (myofibroblasty).(21) Uvažuje se i o působení kontinuálního tlaku v systému NPWT.

KAZUISTIKA

Žena, 69 let, s recidivující ulcerací cirkulárně na bérci pravé dolní končetiny a s dva roky nehojícím se defektem s postupným rozšířením do cirkulárního defektu i přes miniinvazivní cévní výkon, s chronickou žilní insuficiencí IV. stupně, diabetes mellitus 2. typu na PAD, obézní, st. p. erysipelu, celkem již 5×, naposledy 2/2023, v dlouhodobě stresové situaci – manžel ethylik, byla doporučena k hospitalizaci s cílem kompenzace zdravotního stavu a k podtlakové terapii ulcerace bérce pravé dolní končetiny.

Před pěti lety byla aplikována NPWT na ulceraci na bérci levé dolní končetiny semicirkulárního rozsahu, kdy během 6 týdnů hospitalizace došlo ke zmenšení defektu o 90 %. Pacientka má nyní zájem o použití NPWT i na druhé končetině (pravé noze).

Při příjmu zjišťujeme další rozšíření ulcerace (oproti poslední kontrole v ambulanci) na přední straně bérce pravé dolní končetiny s povleklou spodinou, profúzní sekrecí, v okolí chronická dermatitida. Vzhledem k erytému v okolí vředu byla aplikace NPWT odložena o dva dny k dalšímu vyšetření, k vyloučení suspektního erysipelu. Obrázek 1 ukazuje nález ulcerace na mediální straně a na přední straně pravého bérce při příjmu pacientky, obrázek 2 situaci po první aplikaci NPWT, obrázek 3 nález za 1 měsíc. Celkem byla podtlaková terapie aplikována během hospitalizace 3× v intervalu 3–5 dnů. Obrázek 4 předkládá způsob aplikace podkladové terapie po spuštění režimu. Obrázek 5 znázorňuje nález na bérci pravé dolní končetiny po 7 týdnech od zahájení podtlakové terapie s nálezem kvalitní, pevné epitelizace.

DISKUSE

Naše výsledky z klinické praxe týkající se použití podtlaku u dehiscence chirurgické rány nebo u dekubitů 4. stupně ukazují známky hojení již po jedné aplikaci NPWT na rozdíl od hodnocení spodiny rány po jedné aplikaci u bércového vředu. Změnu 4 Ulcerace po aplikaci a spuštění přístroje charakteru spodiny ulcerace se zmenšením rozsahu pozorujeme spíše po třech týdnech bez ohledu na množství aplikací NPWT. Často dochází ke gradaci hojení po dimisi pacienta do domácího zařízení. Současně uvažujeme o možném vlivu kompenzace zdravotního stavu nemocného během hospitalizace a psychické vyrovnanosti pacienta návratem do domácího prostředí. Dosud většina pacientů měla rozsáhlé ulcerace s několikaroční anamnézou a recidivy ulcerací. Mezi komplikující onemocnění patřila obezita, diabetes 2. typu, venózní insuficience 4. stupně. Jako komplikující faktor předchozích méně úspěšných hojení s použitím terapeutických krytí vnímáme non-compliance pacientů. Skupina našich nemocných s použitím NPWT u bércového vředu není velká (18 pacientů) a pro ověření dat je možné se v budoucnu koncentrovat i na pacienty s menším rozsahem ulcerací dolních končetin.

ZÁVĚR

Podtlaková terapie je efektivní variantou léčby akutních i nehojících se ran. NPWT je v České republice používána 20 let a stále se vyvíjí. Komplikace spojené s aplikací podtlaku zahrnující bolest při snímání krytí a zápach spojený s kolonizací patogenů jsou v současné době řešeny adekvátním typem débridementu, antiseptickým roztokem (HydroClean) a neadherentním antiseptickým krytím (Atrauman Ag).

Mgr. Markéta Koutná, Ph.D.

Zabývá se více než 30 let hojením ran různých etiologií. V současné době pracuje v ambulanci hojení ran při Geriatrické klinice a na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze 2. Je členkou výboru České společnosti pro léčbu rány. Pravidelně přednáší na odborných akcích v České republice, pořádá semináře na téma hojení ran pro lékaře a nelékaře. Je lektorkou certifikovaného kurzu hojení ran. Publikuje v odborném písemnictví.

Korespondenční adresa:
Mgr. Markéta Koutná, Ph.D.
ambulance hojení ran
Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN
Londýnská 15, 120 00 Praha2
e-mail: Marketa.Koutna@vfn.cz

Geri a Gero 2023; 12(2): 88–93