Doporučení pro screening a stratifikaci rizika pádu u seniorů z pohledu nových „Celosvětových guidelines pro prevenci a management pádů u starších osob“

Overview

Pády a poranění s nimi spojená jsou ve vyšším věku časté a nepříznivě ovlivňují funkční nezávislost a kvalitu života. Je dostatek vědeckých důkazů o negativním vlivu pádů na morbiditu a zvýšenou mortalitu a vysoké celospolečenské náklady. Přes množství osvětových akcí a zdravotních programů cílených na snížení rizika a incidence pádů nedošlo za poslední desetiletí v rozvinutých zemích k jejich poklesu.

V článku přinášíme přehled doporučení včetně jejich GRADE klasifikace pro screening a stratifikaci rizika pádů z recentních „Celosvětových guidelines pro prevenci a management pádů u starších osob“. Globální iniciativa, 2022, určený zdravotnickým profesionálům, založený na evidenci a konsenzu expertů. Součástí je i nový algoritmus pro hodnocení rizika pádu. Ten umožní stratifikovat pacienty do tří rizikových skupin (nízké, střední a vysoké riziko pádu), pro něž se liší následný postup a rozsah vyšetření i další doporučení pro účelný a individualizovaný intervenční program. Stratifikace rizika pádu je tak – pokud bude implementována – prvním krokem pro úspěšný management pacientů, který povede ke snížení incidence pádů a jejich zdravotních a celospolečensky nákladných důsledků.

Klíčová slova:

pády – vyšší věk – poranění spojená s pády – stratifikace rizika pádu – prevence a management pádů – mezinárodní guidelines

ÚVOD

Celosvětový doporučený postup pro prevenci a management pádů je v úvodu zahájen citátem britského lékaře Bernarda Isaacse (1924–1995), profesora geriatrie v Birminghamu, který kromě zájmu o problematiku pádů je znám také termínem „geriatric giants“ (geriatričtí obři), kterým v roce 1992 pojmenoval typické geriatrické syndromy: imobilitu, instabilitu, inkontinenci a intelektové poruchy.

”It takes a child one year to acquire independent movement and ten years to acquire independent mobility. An old person can lose both in a day.“

„Dítěti trvá jeden rok získat schopnost nezávislého pohybu a deset let k získání nezávislé mobility. Starý člověk může ztratit oboje během jediného dne.“

I když se pády objevují u všech věkových kategorií, v populaci starší 65 let se jejich výskyt zvyšuje (až 30 % seniorů utrpí pád během jednoho kalendářního roku) a jejich důsledky na zvýšení morbidity, disability, hospitalizací a dlouhodobých ústavních pobytů a úmrtí jsou alarmující se všemi ekonomickými důsledky.(1) Odhaduje se, že ve vyspělých zemích asi 1 % všech zdravotnických výdajů je vynaloženo na zdravotní ošetření spojené s pády.(2) Od roku 1990 v Evropě stoupá počet úmrtí spojených s pády i počet let prožitých s disabilitou a očekává se, že v důsledku demografického stárnutí, ale i narůstající multimorbidity, rizikové polyfarmakoterapie i křehkosti budou počty pádů a s nimi spojených zdravotních komplikací nadále stoupat.(3)

V souvislosti s nahromaděním nových vědeckých důkazů ohledně stratifikace rizika pádů, vztahu mezi kognitivní poruchou a pády, využívání e-health – na těle nositelných senzorů, virtuální reality a environmentálních monitorovacích systémů, které dosud nebyly v doporučených postupech zohledněny, bylo třeba aktualizovat doporučené postupy tak, aby reflektovaly nové poznatky, zohledňovaly také regionální potřeby a ekonomické možnosti jednotlivých zemí.(3,4)

Tyto nové celosvětové doporučené postupy pro prevenci a management pádů u starších osob („World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative“, dále jen w-DP) byly publikovány mezinárodní pracovní skupinou v září 2022 v časopise Age and Ageing jako jedna z iniciativ pro Dekádu zdravého stárnutí vyhlášenou pro léta 2021–2030 Spojenými národy.(5) Cílovou skupinou uživatelů jsou nejen lékaři, ale i další nelékařští zdravotničtí pracovníci – zdravotní sestry, fyzioterapeuti a ergoterapeuti, farmaceuti a další profese. w-DP naplňují hlavní zásady tzv. personalizované medicíny.(6)

1. Být prediktivní – u seniora vyhodnotit individuální riziko pádu a s pádem spojených poranění.

2. Být zaměřené na prevenci pádů, úrazů a poranění a na optimalizaci funkčních schopností.

3. Být personalizované, tj. využívat všech informací o individuálních rizikových faktorech pádu, údajů z klinického vyšetření a e-health informací k navržení vysoce individualizovaného plánu prevence.

4. Podporovat participaci pacienta při návrhu a realizaci preventivních opatření.

Očekává se, že implementace těchto w-DP do širší klinické praxe může u seniorské populace snížit incidenci nových pádů a úrazů, zejména fraktur a úrazů hlavy, umožní zachovat funkční mobilitu a sníží u nemocných strach z pádu. w-DP je určen pro používání u seniorů žijících nezávisle v komunitě, ale i pro akutní nemocniční péči, rehabilitační, následnou a dlouhodobou péči.

Na tvorbě doporučení se podílelo 96 expertů ze 39 zemí v 11 pracovních skupinách, kteří reprezentovali 36 odborných a vědeckých společností. Každé doporučení má uvedenou sílu důkazu (1 silná, 2 slabá) a kvalitu vědecké evidence (A–C, vysoká – nízká) podle GRADE kritérií (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). V tomto článku přinášíme doporučení pro screening rizika pádu v populaci seniorů žijících nezávisle v domácím prostředí a dále u seniorů v akutní nemocniční péči a v institucionální (dlouhodobé) péči.

Stratifikace rizika pádu a algoritmus jeho vyhodnocení u seniorů žijících ve vlastní domácnosti

Stratifikace rizika je standardizovaný proces, který umožňuje u pacienta odhadnout riziko pádu, aby mohl být proveden potřebný rozsah vyšetření a navržena opatření úměrná výši rizika a co nejefektivnější. Následující algoritmus (schéma 1) určený pro starší osoby žijící ve vlastní domácnosti stratifikuje riziko pádu do tří kategorií:(7)

1. Starší osoby s nízkým rizikem pádu, které nevyžadují intervenci nad rámec edukace o prevenci pádů a o obecných cvičebních aktivitách zlepšujících celkové zdraví a – pokud mají zájem – i o cvičeních snižujících riziko pádu.

2. Starší osoby se středním rizikem pádu, kterým by navíc mělo být nabídnuto cílené cvičení nebo by měly být odeslány na rehabilitaci/k fyzioterapeutovi s cílem zlepšit rovnováhu a svalovou sílu.

3. Starší osoby s vysokým rizikem pádu, u nichž by mělo být provedeno multifaktoriální zhodnocení rizikových faktorů podílejících se na vysokém riziku jako východisko pro následnou cílenou intervenci.

Doporučuje se, aby zařazení do jedné z uvedených kategorií rizika bylo u seniorů žijících ve vlastní domácnosti provedeno při pravidelné preventivní prohlídce 1× ročně a také vždy, když pacient vyhledá pro pád ošetření ve zdravotnickém zařízení. Doporučení pro stratifikaci rizika jsou sumarizována v tabulce 1.

Navržený algoritmus (schéma 1) má dva vstupy pro screening.(5) První zahrnuje celou starší populaci (oportunistický, populační screening u osob 65+), u níž provádíme cílené vyhledávání osob ohrožených rizikem pádu. Obvykle se tak děje během pravidelné každoroční preventivní prohlídky nebo s využitím informací z elektronického zdravotního záznamu. Důvodem je, že pády u starších osob jsou časté, ale významná část nemocných pády v anamnéze lékaři spontánně nesděluje (zvláště muži nebo pokud byl pád bez poranění a nevyžadoval ošetření). Druhý vstup v algoritmu pak zahrnuje osoby, které po pádu vyhledají kontakt se zdravotnickým zařízením. Doporučený postup tedy předpokládá pro populační screening osob samostatně žijících ve vlastní domácnosti vyhledávání rizikových osob v ordinaci praktického lékaře během preventivních prohlídek každý rok. Implementace tohoto doporučení je zatím v ČR obtížná, protože preventivní prohlídky jsou hrazeny pouze 1× za 2 roky a ani tak systematický screening pádů nezahrnují.

Při screeningu položená otázka „Upadl jste v uplynulých 12 měsících?“ je vysoce specifická pro predikci nových pádů, má ale nízkou senzitivitu (a tedy vysoký podíl falešně negativních nálezů).(7) Proto w-DP algoritmus využívá tzv. „tři klíčové otázky“ v algoritmu označené jako 3KQ (3 key questions), které umožňují zachytit i další rizikové faktory pádu a zvyšují senzitivitu záchytu.(8) Kromě otázky „Upadl jste v posledním roce?“ se dále ptáme „Cítíte se nestabilní, když stojíte nebo chodíte?“ a „Máte obavy z pádu?“ Při výběru nástroje pro screening hraje roli i věk sledované populace. Použijeme-li pouze jednu otázku, je senzitivita 43 % u osob 65–74letých, ale již 67 % u osob starších 85 let. Pokud je pozitivní odpověď alespoň na jednu ze tří klíčových otázek, doporučuje se doplnit vyšetření chůze a rovnováhy.(7) Pro vyšetření chůze se doporučuje provést vyšetření rychlosti chůze. Jako patologická je rychlost chůze nižší než < 0,8 m/s, která má dobrou predikci rizika pádu.(9) Alternativou je provedení testu „Vstaň a jsi“ (Timed Up and Go, TUG) v časovém limitu do 15 sekund, který však má ve srovnání s předchozím méně důkazů pro stratifikaci rizika.

Porucha chůze nebo rovnováhy jsou oblasti, které podle recentního systematického přehledu nejkonzistentněji predikují budoucí pády.(10) Chůze byla zvolena pro největší množství důkazů, ale také pro svou jednoduchost provedení. Pro další doplnění vyšetření je k dispozici řada dalších standardizovaných testů, například stoj na jedné noze, Škála pro hodnocení rovnováhy podle Bergové (Berg Balance Scale), Test vstávání ze židle (Chair Stand Test) nebo komplexnější Krátká škála pro hodnocení fyzické zdatnosti seniorů (Short Physical Performance Battery, SPPB).(11,12) Pro jednotlivé nástroje není konzistentní evidence, že predikují riziko pádů. Jejich význam spočívá v podrobnějším hodnocení možných příčinných faktorů pádů. Jejich rozpoznání umožní navrhnout individuálně prospěšné intervenční programy – nejvhodnější cvičení, určení stupně obtížnosti balančních cvičení apod. Timed Up and Go a SPPB jsou oblíbené nástroje pro svou citlivost k monitorování změn při hodnocení efektu intervenčních programů. Výběr nástrojů je také ovlivněn celkovou zdatností a mobilitou pacienta. Pro zdatnější lze využít Berg Balance Scale, stoj na jedné noze, pro pacienty s limitovanou soběstačností nástroje hodnotící například pohyblivost v lůžku a transfery. Může být také užitečné ověřit schopnost pacienta postavit se z lehu na zemi (Floor Transfer Test) a nástroje hodnotící chůzi při kognitivní zátěži (např. Dual Task Test), který je vhodný pro pacienty se suspektní nebo již přítomnou poruchou kognice. Pro zájemce může být zajímavý podrobnější odkaz na databázi rehabilitačních testů (www. sralab.org/rehabilitation-measures).

Senioři, kteří nemají pád v anamnéze nebo měli pouze jeden nezávažný pád a nemají potíže s rovnováhou nebo chůzí, jsou zařazeni do nízkého rizika pádu. To však neznamená „žádné riziko“, a proto w-DP doporučuje primárně preventivní strategie (zdravý životní styl) a kontrolu po roce.

Senioři ve středním riziku pádu (jeden nezávažný pád a potíže s rovnováhou nebo chůzí) budou profitovat z edukačních aktivit a cvičebních programů zaměřených na rovnováhu a posilovací cvičení/ odporový trénink, které podle EBM snižují riziko pádu.(10) Pokud je dostupné, lze odeslat pacienta do péče fyzioterapeuta.

Osoby se závažným pádem jsou zařazeny do skupiny s vysokým rizikem.

Jako závažný pád je definován pád, pokud:

a) je doprovázen poraněním vyžadujícím ošetření lékařem nebo návštěvu urgentního příjmu,

b) je opakovaný (2 pády a více v posledním roce),

c) jde o pád, po kterém není pacient schopen samostatně vstát z podlahy hodinu a více,

d) je u pacienta známa diagnóza křehkosti,

e) je doprovázen přechodnou poruchou vědomí.

Pro diagnózu křehkosti mají být využity validované nástroje (např. Kritéria frailty podle Friedové nebo Frailty Index). U pacientů s vysokým rizikem se doporučuje provést podrobné multifaktoriální zhodnocení rizikových faktorů pádu včetně vyšetření synkopy (je-li podezření). Intervenční programy pak jsou cíleně zaměřeny na tyto rizikové faktory. Rozsah multifaktoriálního hodnocení může být individualizovaný. Doporučuje se však vyšetřit následující oblasti/domény: chůzi a rovnováhu, svalovou sílu, kardiovaskulární onemocnění včetně ortostatické hypotenze, závrať, funkční stav/ soběstačnost, používání pomůcek při chůzi, zrak a sluch, přítomnost muskuloskeletálních onemocnění, podiatrické problémy a vhodnost obuvi, neurokognitivní poruchy, neurologická onemocnění a další akutní a chronické choroby a posoudit užívání léků s rizikem pádu (fall risk increasing drugs, FRID) a nutriční stav (příjem proteinu, vitaminu D, spotřeba alkoholu). Na základě multifaktoriálního vyšetření indikujeme u pacientů v kategorii vysokého rizika cílený plán péče zaměřený na zjištěné ovlivnitelné rizikové faktory pádu (multidoménová intervence).

RIZIKO PÁDU U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ

Vzhledem ke zvýšenému výskytu pádů u akutně hospitalizovaných pacientů, zejména seniorů, jsou hospitalizovaní pacienti řazeni do nejvyšší skupiny rizika pádů. Obvykle se při přijetí (v ČR vždy v rámci vstupní ošetřovatelské anamnézy) provádí různě rozsáhlé zhodnocení přítomnosti vybraných rizikových faktorů pádu. Vědecké studie ukazují, že používání takovýchto zjednodušených skórovacích systémů v nemocničním prostředí neklasifikuje optimálně pacienty s různým stupněm rizika pádu(13) a nevede ani k redukci pádů během hospitalizace.(14) Ani randomizovaná studie, která porovnávala výskyt pádů během hospitalizace při použití „fall risk score“, neprokázala změnu v incidenci hospitalizačních pádů, pokud toto skórování nebylo provedeno.(15)

Na základě této evidence w-DP pro prevenci a management pádů použití těchto skórovacích nástrojů bez podrobného vyšetření pacienta nedoporučuje.

Neznamená to však, že hospitalizovaným pacientům nebude věnována stran rizika pádů potřebná pozornost. Provedení podrobnějšího a cíleného vyhodnocení rizik umožní u každého pacienta posoudit konkrétní rizika a zaměřit se na ně. Cochrane analýza 24 RCT (97 790 účastníků; průměrný věk 78 let) potvrdila přínos multifaktoriálního vyšetření a z něho vycházející intervence na snížení incidence pádů a poranění.(16) Proto w-DP doporučuje, aby multifaktoriální zhodnocení (rizika) pádu bylo provedeno u všech pacientů po přijetí do nemocnice, optimálně multidisciplinárním týmem, jehož členové by měli ovládat potřebné dovednosti a mít zkušenosti s tímto hodnocením. Tabulka 2 shrnuje doporučený obsah multifaktoriálního vyšetření v nemocničním prostředí. Následně je vytvořen společný plán péče – lékařské, ošetřovatelské a rehabilitační k adresnému ovlivnění rizik pádu. Podobný postup se uplatňuje i u pacientů, u nichž důvodem hospitalizace byl pád a jeho komplikace. V případě změn zdravotního stav nebo pádu během hospitalizace je třeba rizika znovu revidovat. Doporučení w-DP jsou shrnuta v tabulce 3.

Dlouhodobá péče, domovy seniorů

Vysoký výskyt pádů a také vysoký stupeň křehkosti, disability a demence činí rezidenty zvýšeně rizikovými a tato populace má nejvyšší výskyt pádů. Všichni pacienti v následné a dlouhodobé péče a také rezidenti domovů pro seniory jsou proto řazeni do skupiny s vysokým rizikem pádů a jednoznačně profitují z multifaktoriálního vyšetření zaměřeného na rizika pádu. Vyšetření má být realizováno při přijímání seniora do institucionální péče ve srovnatelném rozsahu, který uvádí tabulka 2. Doporučuje se vyšetření opakovat jedenkrát ročně a také vždy v případě pádu anebo při významné změně zdravotního stavu, pokud je to v těchto zařízeních možné.

Podobně jako u hospitalizovaných pacientů skórovací systémy běžně užívané v (ošetřovatelské) praxi nemají postačující senzitivitu ani specificitu v identifikaci nejrizikovějších osob a dosavadní evidence neumožňuje doporučit žádný z používaných nástrojů.(17) To ostatně podporuje i Cochrane review, které uvádí: „Používání nástrojů pro hodnocení rizika pádu v porovnání s posouzením rizika zdravotní sestrou nemělo žádné výhody na výskyt pádů nebo výši rizika.“(16,18) Proto w-DP žádné z necílených nástrojů skórujících riziko pádů nedoporučují (tab. 3). To zatím neodpovídá současné praxi v našich zdravotnických zařízeních ani sociálních institucích, kde se stále provádí a bude potřeba v rámci oboru ošetřovatelství tuto změnu prosadit.

Závěrečné shrnutí

Nově v roce 2022 publikované doporučené postupy World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative reagují na stárnutí celosvětové populace a předpokládaný nárůst pádů a s nimi spojených poranění. Vzhledem k preventabilitě významné části pádů a novým poznatkům EBM přinášejí doporučení pro prevenci a management pádů. Prvním krokem je zhodnocení rizika pádu a stratifikace seniorů podle výše rizika (nízké – pravděpodobnost pádu během kalendářního roku 30 %, střední a vysoké až 70% riziko v následujícím kalendářním roce). Posouzení rizika má být provedeno zdravotníkem u všech seniorů 1× ročně a revidováno vždy po proběhlém pádu. Seniorům se středním, a zejména vysokým rizikem (kam se řadí i všichni senioři akutně hospitalizovaní a žijící v zařízeních dlouhodobé péče) má být nabídnuto (a provedeno) klinické vyšetření zaměřené na individuální posouzení rizik pádu multidisciplinárním týmem (označované v doporučeném postupu jako multifaktoriální s definovaným „minimálním“ rozsahem vyšetřovaných oblastí). Současný způsob hodnocení pro identifikaci pádem ohrožených pacientů v podstatě již „zastaralými“ skórovacími systémy, jak je prováděn v našich zařízeních, se na základě EBM nedoporučuje. Proto je žádoucí, aby byly tyto nové doporučené postupy uváděny do praxe i v ČR. 

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Londýnská 15 120 00 Praha 2

e-mail: eva.topinkova@vfn.cz