Prevence srdečního selhání u seniorů

Overview

Za zásadní primární prevenci srdečního selhání u seniorů lze považovat řádnou léčbu arteriální hypertenze. Léčba hypertenze v seniorském věku je potřebná až u 80 % jedinců, není však jednoduchá a má řadu specifik. Musí být individualizovaná a je třeba věnovat zvláštní pozornost polypragmazii, lékovým interakcím a riziku ortostatické hypotenze. Lékové skupiny a cílové hodnoty se od obecné populace zásadně neliší, jejich dosahování však musí být postupné, a ne vždy absolutní. V sekundární prevenci hraje zásadní roli stanovení hladin natriuretických peptidů.

Klíčová slova:

srdeční selhání – ortostatická hypotenze – natriuretické peptidy – geriatrická kardiologie – léčba hypertenze u seniorů

Publikace je výstupem projektu „Partnerství“, spolupráce České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP se sekcí Geriatrické kardiologie České asociace ambulantních kardiologů ČKS.

Definice a šíře problému

Prevencí se obecně rozumí soustava opatření, která mají zabránit výskytu nějakého nežádoucího jevu či alespoň snižovat pravděpodobnost jeho výskytu. V medicíně se za nežádoucí jev považuje vznik (prevence primární) či progrese (prevence sekundární) nemoci. Výraz pochází z latinského praevenire, předcházet.

Srdeční selhání je podle poslední evropské definice z roku 2021, resp. českého souhrnu,(1) klinický syndrom sestávající z hlavních příznaků (např. dušnost, únava), které mohou být doprovázeny fyzikálními známkami (např. zvýšeným tlakem v krčních žilách, plicními chrůpky, periferními otoky). Je způsobeno strukturální a/nebo funkční abnormalitou srdce, která vede ke zvýšeným intrakardiálním tlakům a/nebo nedostatečnému srdečnímu výdeji v klidu a/nebo během zátěže. Definice se postupně, vydání od vydání nových doporučení rozšiřovala („bobtnala“). Nejprve o informaci, že k uspokojení potřeb orgánů a tkání je zapotřebí ustanovení nové rovnováhy na vyšší úrovni plnicích tlaků, a posléze i o konstatování, že srdeční selhání se může manifestovat jen při zátěži.(2)

Srdeční selhání se podle aktuální definice rozděluje na selhání se sníženou ejekční frakcí, selhání s lehce sníženou ejekční frakcí a selhání se zachovanou ejekční frakcí, s hranicemi hodnot ejekční frakce 40 a 50 %. U seniorů se vyskytují všechny typy srdečního selhání. Příčin srdečního selhání je řada, nejčastější příčiny se liší i geograficky. V našich zemích mezi ně patří ischemická choroba srdeční (ICHS) a její následky spolu s arteriální hypertenzí. Arteriální hypertenze vede typicky k selhání se zachovanou ejekční frakcí, které je o něco častější u žen a časté v seniorské populaci. S pokračujícími úspěchy onkologické léčby, a to i ve věku, v němž se dříve onkologická léčba ani nezahajovala, přibývá nemocných se srdečním selháním jako následkem předchozí onkologické léčby. Proto dodržování specifických kardio-onkologických doporučení – tak jak byla publikována v loňském roce – v sobě zahrnuje i prevenci vzniku a rozvoje srdečního selhání.(3)

Význam léčby arteriální hypertenze u seniorů

Arteriální hypertenze je nejen nemocí, jejíž výskyt stoupá s věkem, ale i nemocí, kterou má mimořádný význam léčit v seniorském věku. Zatímco reálná potřeba farmakoterapie blokátory protonové pumpy (PPI) se v této skupině odhaduje na 20 až 30 %, antihypertenzivum má indikovaně užívat až 80 % jedinců. Je to více než v případě antitrombotik a hypolipidemik a zdá se, že význam léčby hypertenze je nejdůležitějším opatřením v rámci terapie kardiovaskulárních rizikových faktorů.(4)

Jak tomu v geriatrii a gerontologii bývá, není v případě léčby hypertenze u seniorů mnoho dat s medicínskou evidencí.( 5) Pro věk nad 80 let máme prakticky jen jednu zásadní a přesvědčivou studii HYVET již z roku 2008.(6) V této studii nemocní užívali perindopril a indapamid se snahou o dosažení cílového tlaku 150/80 mmHg a méně, přičemž v léčené skupině došlo k poklesu tlaku o 15, resp. 6 mmHg. Nejpříznivější vliv měla léčba právě na zabránění vzniku srdečního selhání, kde bylo dosaženo poklesu o 64 %, to je více než u cévních mozkových příhod (30 %) a v kontextu snížení celkové mortality o 21 %.

Velmi zajímavý je i literární údaj z metaanalýzy Wanga se spoluautory, že k zabránění jedné aterotrombotické příhody za rok je potřeba léčit celkově 28 hypertoniků, ale jen 19 starších 70 let, u mladších není význam léčby tak výrazný. Vyšší věk se u těchto nemocných jeví prakticky stejně významným rizikovým faktorem jako již prodělaná aterotrombotická příhoda v anamnéze. Výsledky jsou znázorněny na obrázku 1.(7)

Hlavní praktické problémy léčby hypertenze u seniorů

Zdá se tak, že pro léčbu seniorů obecně máme jednoznačnou podporu v literatuře a rozhodně není žádný důvod k (farmako) terapeutickému nihilismu u seniorů, minimálně v případě této choroby. Přesto je nutno připustit, že léčba hypertenze ve skupině „elderly“ a „very elderly“ má řadu otazníků, kontroverzí a úskalí. Potřebu indivizualizace léčby zmiňují i aktuálně platná doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2022.(8)

Již otázka samotného zahájení léčby je hodně diskutabilní. Jasné je, že je namístě zahájit léčbu při hodnotách systolického tlaku 160 mmHg a více. Hodnoty mezi 140 a 160 mmHg jsou diskutabilní a rozhodování musí být individualizované, s rozlišováním mezi 70–75letým křehkým seniorem a stejně starým, biologicky zachovalým, aktivním a dosud pracujícím rekreačním sportovcem. Zdá se také jasné, že obecně léčbu zavedenou v mladším věku nevysazujeme.

Kontroverzní jsou i cílové hodnoty. Dosažení cílových hodnot platných pro obecnou populaci může být a pravděpodobně i je přínosem pro řadu geriatrických nemocných, ale:

• snaha o jejich dosažení musí být postupná,

• nesmí být násilná („za každou cenu“),

• v řadě případů se musíme spokojit s hodnotami 140/90 mmHg,

• ještě nedávno doporučovaná poučka „130 is good, 120 is better“ u seniorů neplatí,

• pozornost je třeba věnovat i diastolickému tlaku, který by neměl být nižší než 70 mmHg.

Pokud se týče farmakokinetiky léčiv u seniorů, mění se absorpce (změny dané věkem malé, ale možné), distribuce (význam obecně malý), metabolizace (ta je obecně zpomalena, zásadní jsou změny dané farmakogeneticky), a zejména eliminace, a to jak hepatální, tak renální. Zde je třeba myslet nejen na snížení glomerulární filtrace, ale i změny v tubulární sekreci. Zásadní je role lékových interakcí, která v seniorském věku nabývá na významu. Zatímco interakce na farmakodynamické bázi (např. komedikace antikoagulancií s antitrombotiky) jsou očekávatelné (a často mohou být i iatropatogenní), interakce na farmakokinetickém podkladě jsou mnohdy obtížně předvídatelné. Někdy může pomoci stanovení hladin léků a markerů jejich účinnosti a/nebo konzultace klinického farmakologa. Lékové interakce představují častou příčinu hospitalizaci, mnohdy s letálním koncem, a jsou závažným zdravotnickým problémem.(9) U pacienta seniorského věku je vzhledem k často vysokému počtu ošetřujících lékařů (praktik, geriatr, internista, kardiolog…) vysoké riziko lékových duplicit. Jejich obecnou prevencí je kromě kontinuálního vzdělávání i boj proti polypragmazii, který je však i podle vlastních zkušeností autora často „bojem s větrnými mlýny“.

Zcela specifickým a důležitým problémem nabývajícím u seniorů zvláštního významu je fenomén ortostatické hypotenze, která se vyskytuje až u 20 % nemocných starších 65 let.(10) Její odhalení je jednoduché, postačuje měření krevního tlaku nejen vsedě, ale také po 3 minutách stání. Za pozitivní je považován pokles systolického tlaku o 20 a více mmHg a/nebo diastolického o 10 mmHg. Čtyřiadvacetihodinová ambulantní monitorace tlaku (AMTK) je dražší a možná i méně výtěžnou variantou. Prevencí ortostatických potíží je adekvátní terapie bez přehnané snahy o dosažení příliš nízkých („ideálních“) hodnot a konečně vyhýbání se lékům, o kterých je známo, že ortostatickou hypotenzi často způsobují – zejména alfablokátorům a kličkovým diuretikům.

Volba antihypertenziva

Antihypertenzní látky doporučované k léčbě seniorů se zásadně neliší od těch užívaných v běžné (mladší) populaci. I v tomto případě je preference látek blokujících renin-aldosteron-angiotenzinový systém (RAAS), tedy jak inhibitorů konvertujícího enzymu (inhibitorů ACE), tak přímých blokátorů angiotenzinu II (sartanů). Obě lékové skupiny se považují za rovnocenné a léčbu je možno zahájit kteroukoli z nich. Naděje vkládané do kombinace obou lékových skupin zklamala publikace studie ONTARGET a následných analýz.(11) Zvláště u pacientů ve vyšších věkových skupinách je třeba se kombinaci obou léčiv důsledně vyhýbat. Samotný telmisartan a perindopril jsou naopak preferovanými molekulami, vhodný je i ramipril.

V dalším kroku se k léčbě přidává blokátor kalciového kanálu a/nebo diuretikum distálního tubulu. Zde je preferovanou molekulou u všech dospělých indapamid pro svou metabolickou neutralitu. Avšak při užití léků, které jej obsahují, je třeba pečlivě sledovat kalemii kvůli riziku hypokalemie. Z blokátorů kalciových kanálů je preferován amlodipin, lerkanidipin a nitrendipin. Tato molekula vykazovala ve studii SYST-EUR příznivý vliv na kognitivní funkce a prevenci vzniku demence. Je však třeba brát v potaz, že dlouhodobě příliš nízký systémový tlak může naopak ke vzniku demence přispívat.

Zajímavá a složitá je otázka fixních kombinací, které jsou, zejména s využitím výše uvedených lékových skupin, obecně preferovány, protože zvyšují adherenci k léčbě. Adherence k léčbě je výhodná a důležitá i v seniorském věku, přesto je třeba fixní kombinace v této věkové skupině používat z řady důvodů (častá polypragmazie, lékové interakce, zpomalené vylučování…) s rozmyslem a spíše jednotlivé léky přidávat postupně za kontroly klinického stavu a laboratorních výsledků.

Betablokátory nepatří mezi vysloveně preferované skupiny léčiv, ale stejně jako v jiných věkových skupinách mají u seniorů své místo, zejména u nemocných s koincidující ICHS a/nebo srdečním selháním. Preferován je bisoprolol, metoprolol sukcinát a nebivolol.

Zapomínat nesmíme ani na mineralokortikoidní antagonisty (spironolakton) pro jejich poměrně mocný antihypertenzní účinek a výhodnou synergii s ostatními („kalium nešetřícími“) diuretiky. Od ní je však jen krůček k nechtěné hyperkalemii, která může být život ohrožující iontovou poruchou. Bez alfablokátorů se někdy neobejdeme, ale riziko posturální hypotenze je při jejich užití veliké. K užití centrálních antihypertenziv u seniorů se literatura příliš nevyjadřuje.

Specifika léčby arteriální hypertenze v seniorském věku

Léčba arteriální hypertenze u seniorů je specifická a v mnohém odlišná od léčby mladších pacientů. Zásady jsou uvedeny v tabulce 1.

Sekundární prevence srdečního selhání

Sekundární prevenci srdečního selhání představují všechny léčebné snahy zabraňující dalšímu zhoršení funkce levé komory, nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání či nutnosti intravenózního podání diuretik. Patří sem respektování zásad správné léčby srdečního selhání a režimové, farmakologické i nefarmakologické přístupy.

K zabránění progrese srdečního selhání může přispět léčba založená na longitudinálním sledování hladin natriuretických peptidů jako markerů srdečního selhání. Tato „NP-guided“ strategie může snížit riziko progrese srdečního selhání o více než polovinu. Stanovení hladin natriuretických peptidů je dnes dostupné nejen v každé zavedené laboratoři, ale díky metodám POCT rovněž u lůžka nemocného, resp. v ordinaci lékaře (geriatra).

Závěr

Srdeční selhání představuje u seniorů častý a závažný problém a jeho význam bude pravděpodobně ještě vzrůstat vzhledem k prodlužujícímu se lidskému věku a také většímu počtu seniorek oproti seniorům. Právě u žen je časté srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí, a proto je nejdůležitějším primárně preventivním opatřením adekvátní léčba arteriální hypertenze. Zapomínat nesmíme ani na sekundární prevenci, spočívající ve využívání možností moderní diagnostiky a léčby srdečního selhání. 

Korespondenční adresa:

doc. MUDr. Vilém Danzig, Ph.D.

II. interní klinika 1. LF UK VFN Praha

Karlovo náměstí 32, 128 08 Praha 2

e-mail: danzig@centrum.cz