Nezastupitelná role rehabilitace u geriatrického pacienta na lůžkách následné péče

V době, kdy se prodlužuje střední délka života a lékaři úspěšně zasahují i u pacientů, kteří by dříve své chorobě či prodělanému úrazu podlehli, se stále častěji setkáváme i se seniory, jimž lékařská věda zachránila život, ale nadchází zde otázka kvality tohoto života a návratu k soběstačnosti. Na třech kazuistikách z praxe demonstruji nezastupitelnou roli rehabilitační péče u geriatrického pacienta.

Klíčová slova:

rehabilitace – geriatrický pacient – kompenzační pomůcky – soběstačnost

Úvod

Geriatrický pacient, ať už po prodělaném úrazu či závažné nemoci, se snadno dostává do situace, kdy se z původně soběstačného člověka stává člověk ležící, vyžadující dopomoc druhé osoby, nezřídka včetně všech základních úkonů sebeobsluhy. Rodina se velmi často zříká péče o takového pacienta, lékaři pak slýchají: „Vezmeme si dědečka domů, jenom když se rozchodí, my bychom to jinak nezvládli.“

Dnes na odděleních následné péče standardně působí fyzioterapeut, na některých pracovištích i ergoterapeut, logoped apod., také jsou k dispozici nejrůznější pomůcky. Bohužel veškerá péče a snaha bývá poznamenána nedostatkem personálu na odděleních. V době dovolených či při pracovní neschopnosti fyzioterapeuta není často reálné najít náhradu. U pacientů, kteří nejsou bez dopomoci dostatečně mobilní a s kterými se pravidelně necvičí, stoupá riziko progrese do imobilizačního syndromu se všemi jeho důsledky. Zejména je patrný úbytek svalové tkáně, ztuhlost kloubů, kontraktury, obtíže s obstipací, častá je hypostatická bronchopneumonie, vznik dekubitů a v neposlední řadě i neuropsychické změny ⁽¹⁾. Tomu všemu může do značné míry předejít kvalitně prováděná rehabilitace.

Naprostá většina seniorů nemá potřebu věnovat se fyzicky náročným aktivitám. To, co potřebují, je být co nejsoběstačnější v běžných aktivitách každodenního života. A cílem rehabilitační péče je jim toto v maximální míře umožnit. Kromě vlastního cvičení máme k dispozici četné pomůcky, které nahrazují či kompenzují ztracenou funkci, modifikují anatomické struktury nebo fyziologické procesy, přispívají ke zlepšení či stabilizaci zdravotního stavu nebo zabraňují jeho zhoršení ⁽²⁾. Na lůžkách následné péče se setkáme zejména s nejrůznějšími typy pomůcek pro pohyb (chodítka, hole, berle, vozíky), pomůckami k polohování, k usnadnění hygieny, k senzorické stimulaci, s ortopedickými či protetickými pomůckami. V širším slova smyslu sem patří i naslouchadla, brýle a další pomůcky pro zrakově či sluchově postižené. Důležité je správné nastavení či přizpůsobení pomůcek s ohledem na tělesné parametry.

Kolem 73 % pacientů nad 60 let trpí alespoň jedním chronickým onemocněním, nad 70 let už je to 84 %. S každou chorobou stoupá riziko, že bude pacient dřív či později hospitalizován pro její dekompenzaci ⁽³⁾. Uvádí se, že u 1/3 pacientů, porovnáme-li soběstačnost při přijetí a při dimisi, dojde během hospitalizace k poklesu funkčních schopností. S věkem stoupá procento takto zhoršených pacientů, u 90letých a starších je to až 60 % ⁽⁴⁾. Jako nejrizikovější skupina z hlediska rozvoje disability se jeví ženy s chronickým onemocněním, pocházející ze slabších sociálních podmínek ⁽⁵⁾. Při akutní hospitalizaci je samozřejmě nutné zvládnout akutní stav, pro který byl pacient přijat. Nicméně každý senior by si zasloužil „více geriatrický“ přístup s cílem minimalizovat dopad hospitalizace na jeho soběstačnost. Tedy nikoli „jen“ stabilizovat základní onemocnění a pacienta ležícího a zcela odkázaného na péči druhé osoby umístit do ústavního zařízení ⁽⁴⁾.

Pokročilý věk bývá svázán s dekondicí, poruchami mobility, zhoršenou stabilitou, svalovou atrofií. Často je přítomna i malnutrice, smyslové poruchy či poruchy kognitivních funkcí. S malnutricí se setkáme nejvíce u hospitalizovaných pacientů. Přitom víme, že porucha výživy výrazně nepříznivě ovlivňuje celkovou fyzickou zdatnost. Důsledkem je pokles soběstačnosti až disabilita ⁽⁶⁾. Kombinace cvičení a cílené nutriční podpory, s dostatečným příjmem bílkovin, je velmi efektivní způsob, jak bránit sarkopenii ⁽⁷⁾. Mnoho seniorů se snadno dostane do začarovaného kruhu, kdy z nejrůznějších důvodů (akutní onemocnění, úraz, bolest, ale třeba i deprese) upustí od svých každodenních aktivit a ulehnou na lůžko. Při takto vzniklé hypomobilitě následuje další progrese dekondice, nejistota při vertikalizaci, strach z pádu – mnohdy oprávněný. Udává se, že asi 1/3 lidí nad 65 let utrpí alespoň 1krát ročně pád. Každý pád zvyšuje obavy z dalšího pádu, pacient může mít tudíž tendenci vyhýbat se některým aktivitám každodenního života, čímž se dále snižuje jeho schopnost tyto aktivity vykonávat ⁽⁸⁾.Práce s takovým pacientem vyžaduje multioborovou spolupráci a spoustu času. A ani tak se nemusí dostavit úspěch. Základní předpoklad je spolupráce ze strany pacienta. Po člověku s demencí nemá smysl chtít cvičení náročnější na pochopení, u pacienta s poruchou sluchu se musíme přesvědčit, zda pochopil, co po něm chceme, u pacienta s depresí budeme očekávat neochotu k rehabilitační aktivitě. Také pozor na chronickou bolest: není-li dobře léčena, zejména u křehkých seniorů se může podílet na snížení fyzické aktivity ⁽⁹⁾. Další problémovou skupinu představují pacienti onkologicky nemocní – zde může rehabilitace přispět ke komfortu pacienta, úlevě od bolesti i jako určitá forma prevence úzkostných a depresivních stavů. Studie, v níž se pacientky podstupující radioterapii nebo chemoterapii pro karcinom prsu pravidelně účastnily kombinovaného cvičení (aerobní, silové i protahovací), ukázala efekt na snížení bolesti, zvýšení maximální aerobní kapacity a svalové síly a zejména na zvýšenou kvalitu života ⁽¹⁰⁾. Samozřejmě že u nevyléčitelně nemocných (nejen onkologických) pacientů respektujeme nutnost odpočinku, pacienta nebudíme, nenutíme k aktivitě, která je mu nepříjemná ⁽²⁾. Nejlépe se pracuje s pacientem, který byl po celý život zvyklý na pohyb a je motivovaný se k aktivnímu životu navrátit. Důležitou roli hraje také rodinné zázemí.

Na lůžku následné péče je potřeba s pacientem pracovat komplexně – kromě léčby základního onemocnění spolupracujeme s rehabilitačním konziliářem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, logopedem, psychologem, protetikem a nutričním terapeutem. A samozřejmě respektujeme limity stanovené například traumatologem u pacientů po osteosyntéze apod. Další limity intenzivní rehabilitace může představovat například kardiální stav pacienta a jiná onemocnění.

Kazuistika 1

Pacientka H. H., 81 let, do hospitalizace se s ničím neléčila, plně soběstačná. V lednu 2017 prodělala ischemickou cévní mozkovou příhodu, jejímž následkem byla levostranná hemiparéza, dysartrie a centrální paréza n.VII l.sin.

K rehabilitaci byla přeložena do Rehabilitační nemocnice Beroun v únoru 2017. Vstupně krom výše uvedeného neurologického nálezu kardiopulmonálně kompenzovaná, orientovaná, spolupracující, s dopomocí fyzioterapeutky schopna stoje ve vysokém chodítku. Jako nejvýraznější subjektivní obtíž udává bolest levé kyčle, kde vzápětí potvrzena artróza IV. stupně. V průběhu hospitalizace absolvovala rehabilitační program se zaměřením na zlepšení hybnosti levostranných končetin a na úpravu svalové dysbalance v oblasti pánevního kruhu a dolních končetin, reedukaci stereotypu chůze, léčebný tělocvik podle kineziologického rozboru, byly využity měkké, mobilizační a myofasciální techniky, cvičení dle Gracies konceptu. Pacientka rovněž v péči ergoterapeutky. Dbáno na prevenci subluxace ramenního kloubu paretické končetiny. Částečná regrese algických obtíží při koxartróze po využití magnetoterapie a motomedu. Dysartrie se spontánně upravila, logopedické péče nebylo třeba. Postupně výrazné zlepšení hybnosti levostranných končetin, zlepšena koordinace pohybu, pacientka schopna samostatné chůze s oporou francouzské hole, zvládá i pár schodů. V době dimise (6/2017) přetrvává pouze frustní levostranná symptomatologie. S odstupem minimálně 6 měsíců od mozkové příhody pacientka plánována k TEP levé kyčle. Tato provedena v září 2017, po nekomplikovaném perioperačním období pacientka opět přeložena do Rehabilitační nemocnice Beroun. Hojení operační rány per primam, pacientka neguje bolesti, je schopna plně dodržovat antiluxační režim (tj. v kyčelním kloubu zákaz rotací, abdukce a flexe nad 90°). Povolena chůze s plnou zátěží operované končetiny. V rámci rehabilitačního programu opět úprava svalových dysbalancí, reedukace stereotypu chůze zprvu o francouzských holích, později o holích trekových, využívána motodlaha. V době dimise již znovu schopna chůze i po schodech, soběstačná.

Kazuistika 2

Polymorbidní pacientka, L. E., 92 let, byla přijata do Rehabilitační nemocnice Beroun v 7/2017 po osteosyntéze dislokované fraktury femuru l.sin. Pooperační období navíc zkomplikováno akutní pankreatitidou biliární etiologie. V době přijetí pacientka ležící, apatická, obtížně spolupracující, příjem potravy a tekutin nedostatečný, noční zmatenost. Prognóza se jevila jako nepříznivá.

Zajištěna parenterální rehydratace, nutriční podpora, dostatečná analgetická terapie a podle možností pacientky zahájena rehabilitace. Zprvu zejména pasivní cvičení na lůžku, s využitím motodlahy. Kladen důraz na respirační fyzioterapii. Na základě psychiatrického konzilia posílena antidepresivní terapie. Přes jistou nevůli pacientky nasazováno naslouchadlo. Daří se pacientku posazovat a stabilizovat sed do té míry, že je brzy schopná účastnit se skupinového cvičení. Díky této „resocializaci“ a motivujícímu přístupu fyzioterapeutky, jistě v kombinaci s nástupem účinku antidepresiva, se u pacientky zásadně začíná měnit přístup k rehabilitaci na aktivní. Má zájem o okolní svět, komunikuje, účastní se kognitivního tréninku, čte, v MoCA testu dosahuje úrovně lehkého kognitivního deficitu, výrazné zlepšení v Barthel indexu.

Koncem 9/2017, při dobrém hojení fraktury, povolena plná zátěž operované končetiny, do bolesti. Toho času již spolehlivě zvládá vysoké chodítko a začíná nacvičovat chůzi v chodítku nízkém. Nadále motodlaha, motomed s nízkou zátěží, respirační fyzioterapie, prvky Bobath konceptu, stimulace plosek na „ježkovi“ a zejména další zlepšování soběstačnosti v denních aktivitách. V říjnu 2017 pacientka navrácena do domova seniorů jako relativně soběstačná seniorka s aktivním přístupem k životu.

Kazuistika 3

Pacient G. H., 66 let, po disekci aneurysmatu aorty s provedenou plastikou aortální chlopně a náhradou ascendentní aorty a oblouku byl hospitalizován v Rehabilitační nemocnici Beroun od 10/2014. Vstupně dominují projevy zmatenosti a psychomotorického neklidu, podle CT mozku v terénu pokročilých aterosklerotických změn. Pacient ležící, s rozsáhlým sakrálním dekubitem, hypobulický. V Barthel testu dosahuje pěti bodů. Z kardiologického hlediska sice není námitek k zahájení intenzivní rehabilitace, pacient jí ale není schopen. Spolupráce s pacientem limitovaná kognitivním deficitem, hypakusí, dekondicí.

Zpočátku prováděno pasivní a částečně i aktivní cvičení na lůžku, respirační fyzioterapie, ACBT (aktivní cyklus dechových technik), péče o jizvu po kardiochirurgické operaci, posléze zahájena vertikalizace do sedu. Vertikalizaci do vysokého chodítka bylo možno nacvičovat až s odstupem od sternotomie – při omezení zátěže i rozsahu pohybu horních končetin pacient do té doby nezvládal. Ve spolupráci s chirurgem ošetřován dekubitus, bolest korigována analgetikem. Pacient v péči psychologa i psychiatra. Dochází i nutriční terapeutka. V 1/2015 již zkoušen přechod z vysokého chodítka na nízké čtyřkolové, pacient se účastní skupinového cvičení, nácviku aktivit denního života, zlepšuje svalovou sílu, stabilitu sedu, též se zlepšuje komunikace s pacientem. V 3/2015 propuštěn. Tou dobou už schopen se ze sedu sám postavit, nízké chodítko zvládá s doprovodem.

V 1/2016 opět přijat do Rehabilitační nemocnice Beroun, tentokrát již k intenzivní rehabilitaci. V mezičase docházela fyzioterapeutka domů, zvládal chůzi o jedné francouzské holi. Chůze lehce nestabilní, se špatným stereotypem. Cvičení zaměřeno na zlepšení stability, rovnováhy, koordinaci končetin, reedukaci stereotypu chůze, s ergoterapeutem nácvik aktivit denního života, motoriky levé horní končetiny a grafomotoriky pravé horní končetiny. Po ukončení rehabilitačního programu dimitován domů v 4/2016; schopen chůze o vycházkové holi i na delší vzdálenost, sám se nají, hygienu a oblékání provádí s lehkou dopomocí, dokáže psát tiskacím písmem.

Diskuse

Z prezentovaných kazuistik je zřejmé, že všichni 3 zmínění pacienti značně profitovali z pobytu na geriatrickém lůžku následné péče, jehož součástí byla plnohodnotná péče rehabilitační, a to včetně spolupráce s dalšími lékařskými i nelékařskými odbornostmi. Optimální by bylo takovou komplexní péči poskytnout všem pacientům. Zdaleka ne všechna zdravotnická zařízení tohoto typu však disponují dostatečným personálním zajištěním a širokého spektra rehabilitačních metod se využívá nedostatečně⁽¹²⁾. Také ze strany pacienta mnohdy narážíme na nemožnost rehabilitace; jedná se o pacienty s vyčerpanými kompenzačními mechanismy, bez funkční rezervy. Do značné míry je odhalí funkční geriatrické vyšetření provedené na začátku hospitalizace a vzápětí se neschopnost spolupráce potvrdí při pokusu o rehabilitaci. Zde je pak na místě rehabilitační ošetřovatelství.

Jak jsem již v úvodu zmínila, důležitou roli hraje také účast rodiny. Pacientka v kazuistice 1 rodinu neměla, žila sama a po celou dobu hospitalizace se ona i personál potýkali s otázkou, zda vůbec dokáže dosáhnout takové míry soběstačnosti, aby toto bylo možné i nadále – situace, která zvyšovala riziko rozvoje úzkostných či depresivních stavů. Naopak pacient v kazuistice 3 měl výborné zázemí, žil s manželkou, která byla schopná a ochotná zajistit mu takřka jakoukoliv dostupnou péči, učila se od fyzioterapeutky, jak sama může s pacientem cvičit, a hlavně mu byla psychickou oporou.

V roce 2006 vydala Česká kardiologická společnost doporučené postupy pro rehabilitaci u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním – z demonstrovaných pacientů se týká paní L. E. (ischemická choroba srdeční) i pana G. H. (stav po kardiologické operaci). Česká kardiologická společnost klade u kardiovaskulární rehabilitace důraz krom fyzické aktivity i na dodržování zásad sekundární prevence a zdravého životního stylu ⁽¹³⁾. Vzhledem ke skutečnosti, že kardiovaskulárním onemocněním trpí naprostá většina klientů následné péče, měl by se s doporučeními seznámit každý geriatr a brát je v úvahu.

Intenzitu rehabilitační zátěže stanovujeme individuálně. Zejména u pacientů s kardiologickou anamnézou sledujeme klinický stav, tepovou frekvenci, dechovou frekvenci, saturaci kyslíkem, reakci krevního tlaku na zátěž, klidové i zátěžové EKG. Vhodná je znalost echokardiografického nálezu. K posouzení tolerance zátěže lze využít například bicyklový či pásový ergometr, šestiminutový test chůze apod. Pomocí spiroergometrie lze stanovit tepovou frekvenci při anaerobním prahu (v okamžiku, kdy dochází k tvorbě kyseliny mléčné, přestává růst spotřeba kyslíku a prudce narůstá výdej oxidu uhličitého). Tato frekvence, nebo frekvence těsně pod úrovní anaerobního prahu, odpovídá optimální zátěži pro léčebnou rehabilitaci ⁽¹¹⁾. Bohužel v praxi není reálné takto podrobně vyšetřit všechny pacienty, často se spokojíme s fyzikálním vyšetřením doplněným o EKG a ve zjevně indikovaných případech teprve došetřujeme podrobněji.

I po ukončení hospitalizace doporučujeme pacientům zachovat si pravidelnou fyzickou aktivitu. Při minimálně 30 minutách 3–5krát týdně se udává zlepšení aerobní kapacity už během 4 týdnů. Naopak při ukončení aktivity se ztratí cvičením získaný efekt velmi rychle⁽¹³⁾. Po dimisi je o to důležitější, aby pacient pravidelně prováděl takovou aktivitu, která ho i baví, aby u ní setrval a stala se součástí jeho životního stylu.

Závěr

Cílem článku bylo nahlédnout do širokých možností i úskalí rehabilitační péče o seniory. Byly demonstrovány konkrétní příklady – kazuistiky, kdy kvalitně vedená rehabilitace představovala pro pacienta doslova návrat do života. Z navrácení soběstačnosti, byť i částečné, z kompenzace nejrůznějších funkčních deficitů, z toho všeho profituje pacient jakéhokoli věku. Pro maximální efektivitu rehabilitace s minimem rizik je vždy na začátku nutné individuální zhodnocení s ohledem na komorbidity, celkovou zdatnost, stav pohybového aparátu a psychické schopnosti. Věk jako takový hraje až vedlejší roli. V rámci komplexní geriatrické péče by u hospitalizovaných seniorů měla být rehabilitace automatickou součástí, neboť se prokazatelně podílí na snížení dopadu hospitalizace na funkční stav pacienta a zlepšuje jeho vyhlídky na návrat k původním aktivitám.

MUDr. Jana Sedláčková

e-mail: sedlackova@nember.cz