Bariéry a možnosti integrace zdravotní a sociální péče v České republice

Overview

Úvod: Fragmentace v oblasti zdravotní a sociální péče vyžaduje cílenou koordinaci mezi různými poskytovateli a aktéry proto, aby bylo dosaženo kontinuity péče, která reflektuje potřeby pacientů, zejména pak těch s komplexními potřebami. Téměř dvě dekády trvající snahy vyřešit problémy spojené s fragmentací péče a špatnými zkušenostmi pacientů v ČR nevedly zatím k podstatnějším systémovým změnám v poskytování péče. Cílem výzkumu bylo identifikovat postoje klíčových aktérů k integrované péči (dále jen IP), bariéry a příležitosti bránící/podporující efektivní integraci zdravotní a sociální péče v ČR.

Metoda: Výzkum byl postaven na smíšeném výzkumném designu. Na rešerši literatury vztahující se k tématu integrace/koordinace péče z let 2000 až 2016 navázaly polostrukturované hloubkové rozhovory s klíčovými aktéry zdravotní a sociální politiky, doplněné o rozhovory s příjemci péče (pacient/pečující). Pro hodnocení postojů aktérů k různým atributům integrované péče, jejich důležitosti a stupni rozvoje v ČR byla použita typologie P. Valentijn a kol. (6).

Výsledky: Koncept IP není v ČR zatím etablován. Nejvíce výroků (ať již jako bariér či motivací) se týkalo financí (130), změny (96), (ne)schopnosti spolupracovat (94), komunikace (86), participace (85), ochoty daný problém řešit (64), „resortismu“ (47), zdravotních pojištoven (45). Aspekty IP, které čeští aktéři považují za nejdůležitějši a nejvíce rozvinuté v ČR, jsou: důvěra (9,2/4,9), komplexní hodnocení potřeb (9,1/4,1), spolupráce v týmu v rámci jednoho poskytovatele (8,6/4,7). Za nejméně rozvinuté atributy IP v ČR jsou považovány: jednotná zdravotní a sociální strategie a financování (1,8; 1,6), financování koordinace péče (2,0), podpora nových modelů péče, management změny, vizionářské vedení, sdílení informací a využití ICT pro komunikaci mezi aktéry (2,5–2,9).

Závěr: Oddělený systém financování/legislativy ve zdravotnictví a sociální péči je uváděn jako hlavní překážka integrace zdravotní a sociální péče. Za největší bariéry byly nicméně považovány neschopnost komunikace, spolupráce a strach ze změny, stejně jako rezortní způsob myšlení a kultura, absence vizí a partikulární zájmy aktérů, které znemožňují konsensus na systémové úrovni. I přes tyto bariéry je lepší koordinace péče možná, existují pozitivní příklady s integrací péče na lokální/regionální úrovni, které jsou dávány do spojitosti s proaktivním přístupem a vůdčími schopnostmi místních aktérů.

Klíčová slova:

bariéry – aspekty integrované/koordinované péče – zdravotně-sociální péče – pacienti s chronickým onemocněním – Česká republika

Úvod

Přibližně od poloviny 90. let minulého století je ve vyspělých státech intenzivně řešena problematika potřeby zajištění užší spolupráce různých poskytovatelů a systémů za účelem zlepšení výsledků péče (klinických, ekonomických, efektivita) a zkušeností pacientů s procesem péče. Tato témata se řeší nejen v návaznosti na změny demografického vývoje a stárnutí populace, zvýšení počtu chronicky nemocných a osob s těžší disabilitou, ale také kvůli fragmentaci péče a služeb a jejich obtížné dostupnosti pro určité typy pacientů ⁽¹⁾. Integrovaná a na člověka zaměřená péče je současně vnímána Evropskou komisí i Světovou zdravotnickou organizací jako jedna z priorit pro řešení problémů současných systémů péče o zdraví. Protože existuje celá řada definic integrované péče (dále jen IP) tak, jak se její pojetí vyvíjí v čase, a také dle toho, na které aspekty chce dát konkrétní autor důraz, pro účely výzkumu bylo vycházeno z definic IP dle Kodnera ⁽⁴⁾ a Leutze ⁽⁵⁾, kdy se jedná o „systematickou snahu o propojení a spolupráci uvnitř a mezi sektory léčby a péče skrze zajištění vazeb a plynulého přechodu pacientů v různých místech a fázích kontinua péče za účelem dosahování lepších výsledků (klinických výsledků, zkušeností, efektivity) a zkušeností pacientů “.

Témata spojená s IP jsou bezesporu aktuální i v České republice, kde je oblast léčby a péče rozdělena mezi gesci Ministerstva práce a sociálních věcí a Ministerstva zdravotnictví. Každý sektor má vlastní legislativní a organizační zakotvení, jiný systém financování, vzdělávání, hodnocení kvality, kulturu spolupráce a samozřejmě také aktéry, kteří mohou ovlivňovat jeho nastavení a modely spolupráce. Témata spojená s potřebou užší spolupráce poskytovatelů či propojení určitých oblastí péče na systémové úrovni (zejména v oblasti rehabilitace a dlouhodobé péče) jsou řešena odbornou komunitou již téměř dvě dekády bez větších systémových změn. Existovala například meziresortní pracovní skupina k integraci péče již v roce 2002–2003. Její činnost byla záhy ukončena bez konkrétních výsledků. Další snahy o větší propojení sektorů zdravotnictví a sociální péče prostřednictvím pracovních skupin dotčených ministerstev od skupiny k „ucelené rehabilitaci“ (2007 a dál) nebo dlouhodobé péči (opakovaně od roku 2009) až přes současnou pracovní skupinu k definování zdravotně-sociálního „pomezí“ (2016, znovu 2018) nevedly zatím k dosažení konsensu, který by se promítl do nějaké konkrétní koncepce, strategie či zásadnějších změn v poskytování péče dotčeným skupinám pacientů. Nehledě na duplicity a neefektivitu systému jako celku, jsou pak obětí pacienti a zejména jejich pečující, kteří „v tom systému tady úplně plápolají“. Určité problémy jsou tedy klíčovým aktérům známy, současně je však evidentní, že změna je obtížná a bude v ní hrát roli podstatně více faktorů než jen shoda a technická řešení na systémové úrovni.

Hlavním cílem výzkumu tedy bylo poskytnout hlubší porozumění situaci „proč se to stále nedaří“ a faktorům, které vývoj IP a systematickou spolupráci uvnitř a mezi sektory péče mohou ovlivňovat. Otázky, na které jsme hledali odpovědi, jsou pak zejména: Jak čeští aktéři vnímají pojem integrované péče a jaké s ní mají praktické zkušenosti? Jaké bariéry brání efektivnější integraci/koordinaci péče v ČR a co by ji naopak podpořilo? Jaké aspekty IP hodnotí jako důležité a které nikoli a jaký je jejich aktální stav rozvoje v ČR? Existují lokální příklady dobré praxe a jaké klíčové faktory přispívají k jejímu fungování?

Metody

Smíšený výzkumný design kombinující kvalitativní a kvantitativní data. Samotnému výzkumu mezi aktéry předcházela narativní rešerše literatury, která se zaměřila na publikace z období 2000–2016 zabývající se tématy spojenými s IP z ČR z databází Medvik, Medline, Google Scholars, dále byly dohledávány analytické a koncepční materiály dotčených ministerstev. Pro samotné rozhovory byli identifikováni aktéři a instituce, které se mohou podílet na nastolování agendy nebo ovlivňovat možnosti řešení daného problému, tj. vedoucí pracovníci dotčených ministerstev, poskytovatelů zdravotní a zdravotně-sociální péče, profesní a odborné společnosti, zdravotní pojišťovny, kraje a organizace hájící zájmy pacientů či asociace sdružující výše uvedené. Osloveno bylo 51 osob a realizováno bylo 16 polostrukturovaných hloubkových rozhovorů s experty, doplněno o 2 rozhovory s pacientem/pečující. Součástí rozhovoru s experty bylo i zhodnocení 37 aspektů IP z hlediska jejich důležitosti a aktuálního stavu rozvoje v České republice pomocí hodnoticího dotazníku, který byl expertům předložen na konci rozhovoru s následnou reflexí aspektů IP a zkušeností aktérů s jejich rozvojem v ČR. Tyto aspekty vycházejí z Taxonomie integrované primární péče Valentijna a kol. ⁽⁶⁾ a reprezentují komponenty a kontextuální faktory, které mohou ovlivňovat implementaci IP na různých úrovních (klinická, profesionální, organizační a systémová) a na kterých se shodli nizozemští experti jako na zásadních pro IP (shoda v 70 % a více). Jednotlivé aspekty jsme doplnily o česká specifika (týkající se systému zdravotní a sociální péče v ČR a jeho financování, který je odlišný od Nizozemí). Sběr dat probíhal v roce 2016 a všichni respondenti podepsali informovaný souhlas.

Analýza dat

Rešerší bylo nalezeno 510 dokumentů, které indikovaly analyzované téma, pouze 59 z nich bylo z hlediska IP relevantní. Google Scholars nezobrazil žádné výsledky pro termín „integrovaná péče”. Nepodařilo se dohledat výstupy meziresortních pracovních skupin, které témata spojená s IP alespoň částečně řešily. Rozhovory byly analyzovány pomocí metody zakotvené teorie (grounded theory), zejména pak byla analyzována četnost výskytu jednotlivých témat a jejich vzájemné vztahy.

Výsledky

Z rešerše literatury je patrné, že témata spojená s integrací péče se zatím v České republice spíše etablují a nejsou tak v daném kontextu příliš běžná. Většina publikací zmiňovala potřebu zajištění komplexní nebo ucelené péče, v podstatě žádný výzkum či odborný článek se nezabýval tím, co to komplexní péče vlastně je, či systematičtěji mechanismy, jak takovou péči nastavit, či co tomu brání. Pojem IP byl využíván zejména kolem roku 2003 v souvislosti s pracovní skupinou k integrované péči na MPSV, nyní se spíše využívá zdravotně-sociální či sociálně-zdravotní péče (zde podle toho, kterou část autor považuje za důležitější), nicméně ani tyto termíny nejsou autory nijak definovány (stejně jako například komplexní péče). Nejvíce publikací a výzkumů definovalo potřebu komunitní péče (186, relevantní 5) a multidisciplinární spolupráce (146, relevantní 1).

Z hlediska publikací výsledků výzkumů realizovaných v ČR byla nejčastěji řešeným výzkumným tématem spolupráce sester a různých pracovníků v rámci multidisciplinárních týmů (především v nemocnicích), které jistě odráží uvědomovanou potřebu spolupráce na poskytování péče na klinické úrovni (v rámci jednoho poskytovatele péče). V podstatě žádný výzkum se nezabýval systematickou spoluprací více poskytovatelů (např. akutní, následné, dlouhodobé a komunitní péče) na zajištění kontinuity péče, což odráží i zkušenosti vyplývající z expertních rozhovorů, kdy aktéři hodnotili motivaci různých poskytovatelů systematičtěji spolupracovat jako něco, co buď „prostě nejde“, nebo „o co v současném systému nemá zatím nikdo moc zájem“. Ani jedno z dotčených ministerstev nemělo zpracované, respektive veřejně přístupné, analytické nebo koncepční materiály, které by se daným tématem zabývaly (výjimku tvoří analytický materiál k dlouhodobé péči MPSV z roku 2009, který se tématu dotýká) ⁽⁷⁾.

Rozhovory s experty a hodnoticí dotazník

Z výpovědí respondentů byla vytvořena myšlenková mapa nejčastěji řešených témat (Graf 1). Nejvíce výroků (ať již jako bariér či motivací ke změně) se týkalo financí (130), změny (96), (ne)schopnosti spolupracovat (94), komunikace (86), participace (85), ochoty daný problém řešit (64), „resortismu“ (47), zdravotních pojištoven (45). Při hlubším pohledu na vzájemné souvislosti mezi jednotlivými tématy byly patrné zejména vztahy mezi bariérami na straně úhrad/financování péče, resortismem, rolí zdravotních pojišťoven a celkovou schopností spolupracovat a dosáhnout nějakého konsensu, který shrnuje tato citace: „Myslím, že tam je skrytý hlad po penězích, a to prostě až do nepochopitelných rovin, kdy ty oba systémy mají pocit, že ten druhej systém jede na jejich úkor... je to až takový dětský hašteření na písečku, ale bohužel prostě to znemožňuje udělat konsensus.“ Na praktické úrovni shrnuje rozdělení oblasti poskytování péče do dvou „soupeřících“ sektorů jeden z aktérů: „Ona (přednášející na konferenci) rozdělovala pleny na zdravotní a sociální“… „to ilustruje, kam až jsme to dopracovali, budeme rozdělovat, jestli se člověk počůrává zdravotně nebo sociálně.“ Druhým nejčastěji zmiňovaným tématem byla změna (její potřeba, nemožnost, strach z ní, potřeba podpory změny realizovat apod.) následována témáty spojenými s (ne)schopností spolupracovat.

Tam, kde se spolupráce daří, aktéři zdůrazňují možnosti spolupracovat i v současném systému (i když s řadou omezení, která se týkají zejména rozdílného financování a legislativy), kdy předpokladem je ochota místních aktérů a personální nastavení pracovníků to „kreativně“ řešit, spolupracovat, komunikovat a testovat nová řešení. Za nejdůležitější považovali tito aktéři lidský faktor (mít vize a dobré vedení nebo jeho podporu, schopnost spolupracovat, komunikovat, zapojit ostatní) a zasazení do „lokálního kontextu“ (tj. pracovat s motivací dotčených aktérů na změně participovat, protože to bude mít i pro ně výhody).

Fragmentace péče a omezená schopnost spolupráce není nicméně vlastní pouze „mezisektorové debatě“, ale dle výpovědí respondentů se jedná o jev vlastní celému českému systému péče (tj. i mezi poskytovateli v rámci jednoho systému péče). Mezi nejčastěji zmiňované bariéry patří ve zdravotnictví neexistující systém, který by definoval spádovost a „cesty pacientů“: „Teďka, když máte pacienta někam přeložit, tak to je čistě na osobních kontaktech a ochotě toho druhýho ho převzít...“ „Pacienti občas objíždějí celou republiku“... Přílišná specializace, úhrady za výkony v rámci jednoho poskytovatele a absence bonifikace za spolupráci (chybějící úhrady za koordinaci péče, která zabírá čas, jenž nikdo nezaplatí), z čehož pramení nezájem poskytovatelů či lékařů se tomu systematičtěji věnovat. Není také jasné, kdo by koordinátorem péče měl vlastně být.

Aktéři dále hodnotili 37 aspektů IP pomocí hodnoticího dotazníku z hlediska jejich důležitosti (druhý sloupec tabulky) a vnímání aktuálního stavu rozvoje v ČR (třetí sloupec). Uvedená čísla jsou aritmetickými průměry škály od 1 do 10. Platí, že čím vyšší číslo, tím vyšší přikládaná důležitost, respektive větší rozvoj v ČR v reálné praxi.

Dotazovaní odborníci hodnotí jako nejdůležitější aspekt v rámci snah o integraci péče důvěru mezi aktéry (9,2). Důležitým aspektem integrace péče je ale i komplexní potřeba pacienta a jeho hodnocení (9,1) společně s plánováním a koordinací péče okolo potřeb konkrétního pacienta (9,1). Odborníci zdůrazňují i holistický přístup k pacientovi (8,9). Uvědomují si i důležitost péče v komunitě (8,9), a to co nejblíže domovu. Jako nejméně důležité byly pak odborníky hodnoceny formální dohody mezi spolupracujícími subjekty (6,3) a přidaná hodnota pro odborníky (6,8) následované koordinací péče na základě neformálních vazeb (7) a sdílenou zodpovědností za kvalitu péče a její výsledky (7,2). Jako relativně méně důležité je hodnoceno i zacílení na určitou populaci pacientů (7,1).

V případě rozvinutosti daných aspektů v ČR byly nejlépe hodnoceny důvěra (4,9), zaměření na určitou populaci pacientů (4,7) a spolupráce v týmu v rámci jednoho poskytovatele (4,6). Dobře v tomto ohledu aktéři hodnotí i koordinace poskytovatelů na základě neformálních vazeb (4,4) a přidaná hodnota pro odborníky (4,3) v dané oblasti. Nejméně rozvinutým indikátorem v oblasti IP v ČR bylo respondenty logicky hodnoceno propojení úhrad za zdravotní a sociální péči (1,6) a propojení zdravotního a sociálního sektoru péče (1,8) následované neexistencí financování/úhrad za koordinaci péče (2,0). Poměrně nízko hodnotí oslovení odborníci i řízení/managment změny (2,5), sdílenou odpovědnost za kvalitu péče a podporu zavádění nových modelů péče (oba 2,6) a vizionářské vedení/leadership (2,7).

Diskuse

Aktéři vnímají problémy spojené se zajištěním návaznosti péče jako zásadní veřejně-politický problém, který vede k neefektivitě systému jako celku a špatným zkušenostem pacientů a rodin. Koncept integrované péče nicméně není vnímán v současném diskurzu jako téma, které by bylo aktuálně příliš řešeno nebo které by poskytovatelé vnímali jako možnost řešení. Část aktérů vidí problém v komplexnosti a složitosti systémů péče jako celku, které činí poznání a nalézání vhodných řešení komplikované. To je navíc posíleno dřívějším rozdělením oblastí spojených s poskytováním péče mezi dvě ministerstva. Na řešení je tak potřeba spolupráce více institucí (zejména pak ministerstev – MPSV a MZ, a pojišťoven), které mívají protichůdné zájmy a zatím nebyly schopny dosáhnout shody. Aktéři na ně nahlížejí jako na dva rozdílné světy (legislativou, organizací, financováním, systémem kontroly kvality apod.), jejichž jiný jazyk, kultura a hodnoty mohou být jednou z dalších příčin obtížného hledání konsensu v praxi.

Ačkoli by aktéři rádi lépe reagovali na potřeby uživatelů, mají pocit, že jim to systém znemožňuje a že s tím nemohou příliš moc dělat, což je příčinou frustrace většiny zúčastněných. Z hlediska identifikace příčin problémů a jejich řešení pak mají aktéři tendenci svalovat vinu na současném stavu na ty druhé (poskytovatelé na ministerstva a pojišťovny, pojišťovny na politiky a média, MPSV na MZ a pojišťovny, MZ na vládu apod.). V určitém ohledu je patrný přístup „za všechno mohou ti nahoře, a dokud to nevyřeší, nemůžeme nic dělat“. Aktéři mají potřebu situaci řešit, ale domnívají se, že pro současné poskytovatele nejsou užší spolupráce či změny ji podporující jakkoli zajímavé (finančně), nebo jsou dokonce trestány zdravotními pojišťovnami, často take nevědí, jak změnu realizovat, nebo z ní mají z různých důvodů strach.

Nesmyslnost aktéři vnímají zejména pak v definování „zdravotně-sociálního pomezí“, které je dle většiny aktérů prostě nedefinovatelné a není ani účelné: „Vyřešit se to nedá tím, že budeme lépe definovat rozhraní… Záleží naopak na tom, že dáme doprostřed toho pacienta, respektive klienta, jak tomu říkají oni. A soustředíme na něj ty služby, které on potřebuje, a ne na to, že se budeme hádat o tom, jestli dneska máme my tři čtvrtiny toho pacienta a čtvrtku sociálové a zítra oni budou mít tři čtvrtiny a my čtvrtinu.“ Dát doprostřed pacienta a dívat se na jeho potřeby holisticky bez dělení na část sociální a zdravotní bylo také nejčastěji navrhovaným řešením současné „patové“ situace jak na systémové, tak i lokální úrovni.

Současně nám však rozdělení IP na různé aspekty pomohlo identifikovat možné nástroje pomáhající řešit současné bariéry (mít jednu vizi, doplnění úhrad na koordinaci péče, přenastavení úhrad podporující integraci péče apod.) a upozornit na měkčí a méně viditelné aspekty, které by aktéři ocenili, a to například systematičtější podporu při řízení změny, při zavádění nových modelů péče, vizionářské vedení/leadership a v neposlední řadě i více integrovat multidisciplinární spolupráci již do vzdělávání pracovníků tak, aby byli schopni v praxi lépe spolupracovat s jinými odbornostmi a rozumět jejich rolím.

Závěr

Výzkum přinesl hlubší porozumění postojům aktérů a situaci v oblasti integrace péče, zejména pak zdravotní a sociální péče, která vyplynula z rozhovorů jako nejpalčivější problém současného systému, přestože ani integrace péče v rámci zdravotnictví (horizontální integrace) není v ČR zatím příliš rozvinutá. Tomu odpovídají i postoje aktérů, kteří se, pravděpodobně i vzhledem k nedostatku praktických zkušeností s IP, spíše zaměřují na důvody „proč to dosud nešlo“. Vedle technických problémů a možností jejich řešení na povrch vyplynula celá plejáda měkkých dovedností, obav či předsudků, které efektivní spolupráci včetně sdílení dat o pacientech mohou bránit. Kromě definování jasné celospolečenské vize se nabízí testování nových modelů péče na lokální úrovni a jejich následná podpora rozvoje na celonárodní úrovni (včetně nových modelů financování, kompetencí, organizace práce). Také je pravděpodobně nezbytné se více zaměřit i na podporu měkkých dovedností (komunikace, schopnost dosáhnout konsensu, spolupráce), leadership a podporu řízení změny. Zejména je pak nutné přemýšlet o možnostech, jakým způsobem podpořit budování důvěry a porozumění mezi aktéry napříč systémem a zejména pak partnerského vztahu různých poskytovatelů a zdravotních pojišťoven, ostatně pozitivní příklady z praxe existují. Nezanedbatelným aspektem změny bude i větší důraz na multidiciplinární vzdělávání ve zdravotnictví, což by mohlo pomoci profesionálům lépe rozumět rolím ostatních a být více ochoten ke spolupráci.

Za spolupráci na výzkumu děkuji Mgr. Radce Vepřkové a Kristýně Flutkové.Vznik článku byl podpořen z projektu GAUK č. 236216 a SVV č. 260462 Univerzity Karlovy.

---

¹ 25. května 2016 k termínu „integrovaná péče“ nebyly žádné výsledky, pro termín „integrated care“ bylo ke stejnému datu 124 650 výsledků.

---

Mgr. Marcela Janečková

Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče, Fakulta humanitních studií UK, Praha

Fakulta sociálních věd UK

Mgr. Marcela Janečková

e-mail: marcela.janeckova@gmail.com

Studuje doktorský program Veřejné a sociální politiky na Fakultě sociálních věd Univerzity Karlovy, kde se zabývá výzkumem integrace zdravotní a zdravotně-sociální péče a souvisejícími tématy (organizační, finanční a systémové předpoklady integrace péče). Spolupracuje s Centrem pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče FHS UK. V roce 2007 založila občanské sdružení CEREBRUM – Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin, jehož byla ředitelkou do roku 2011. Dále pracovala na Ministerstvu zdravotnictví ČR, kde koordinovala projekty spojené s reformou následné a dlouhodobé péče. V současné době působí na MČ Praha 7 jako poradkyně pro sociální a zdravotní oblast a koordinuje mezinárodní projekt Tringulum – technologie v domácí péči.