Plicní nokardióza u geriatrické pacientky

Nokardióza je vzácné infekční onemocnění zejména imunokompromitovaných pacientů. Onemocnění způsobené rodem Nocardia se vyskytuje jak u zvířat, tak u lidí. Tento rod obsahuje více než 80 druhů, z čehož jich 33 způsobuje lidské infekce. Nejčastějšími původci ve světě jsou Nocardia asteroides complex. Nokardióza může probíhat v několika formách, nejčastější je forma plicní. Od nákazy k projevům tohoto onemocnění mohou uběhnout měsíce i roky, klinická manifestace je velmi různorodá podle postiženého systému. Nálezy ze zobrazovacích vyšetření nejsou pro onemocnění příliš specifické a mikrobiologická kultivace je dlouhá. Toto vše dohromady činí diagnostiku velmi svízelnou a ke stanovení diagnózy dochází často velmi pozdě, pokud vůbec. V případě, že je nokardióza odhalena, vyžaduje až několikaměsíční léčbu. Onemocnění má obvykle dobrou prognózu i v případě, že už došlo k diseminaci.

Klíčová slova:
nokardióza – Nocardia veterana – pneumonie u imunokompromitovaných

Úvod

Tato kazuistika popisuje poměrně vzácné infekční onemocnění, které je v současné době na vzestupu, přesto je o něm malé povědomí. Správná a včasná diagnóza má významný vliv na celkovou prognózu nemocného.

Kazuistika

V následující části bude popsán případ pacientky, která byla původně přijata k observaci na geriatrickou jednotku intenzivní péče pro poruchu vědomí.

81letá žena s anamnézou meningeomu tentoria s impresí do pontu po radioterapii kybernetickým nožem, s chronickým vertigem s opakovanými pády, t. č. šest měsíců užívající Fortecortin 4 mg jedenkrát denně, s ložiskem velikosti 11 x 4 x 6 mm v pravém dolním plicním laloku (obr. 1, 2), byla přivezena na oddělení urgentní medicíny (OUM) pro kolapsový stav s krátkodobou poruchou vědomí, bez křečí. Dle ošetřovatele a rodiny se v posledních měsících zhoršovala chůze, soběstačnost i paměť, dále aktuálně léčena pro probíhající močovou infekci Nitrofurantoinem. Na OUM byly monitorovány základní životní funkce (TK 142/78, TF 105/min, SpO₂ 98 % bez oxygenoterapie), na EKG přítomna sinusová tachykardie, z fyzikálního nálezu mírný asymetrický otok levé dolní končetiny, palpačně citlivé lýtko, jinak bez významnějšího nálezu. Laboratorně byly přítomny středně elevované zánětlivé markery (leukocyty 11,01 x 10⁹, CRP 65,7 g/l), dále signifikantně vysoká hladina D-dimerů (8,36 g/l). Toto vše logicky vedlo k podezření na plicní embolii a zároveň pro anamnézu meningeomu bylo provedeno CT mozku, které zobrazilo pouze známý meningeom. CT angiografie plic neprokázala plicní embolii, ale překvapivě ložiskové změny obou plic s maximem v pravém středním a pravém dolním laloku, známé ložisko v pravém dolním laloku v progresi, ostatní ložiska byla nová. Časový rozestup CT vyšetření plic byly tři měsíce (obr. 3, 4). Závěr byl v. s. metastatické postižení plic, v diferenciální diagnóze atypická infekce. Následně byla domluvena monitorace na geriatrické jednotce intenzivní péče. Zde jako pracovní diagnóza byla stanovena krátkodobá porucha vědomí v terénu meningeomu, chronického vertiga a hypohydratace, v. s. ortostatické etiologie. Během hospitalizace na geriatrické JIP byl doplněn ortostatický test, který byl negativní, během monitorace byly zachyceny paroxysmy sinusové tachykardie, které se upravily po přidání malé dávky betablokátoru do terapie. Dále bylo provedeno bronchoskopické vyšetření plic včetně bronchoalveolární laváže. Makroskopický nález byl fyziologický, cytologicky nebyly nalezeny maligní buňky. Následně byl hlášen záchyt rod Nocardia, druh určen Národní referenční laboratoří jako Nocardia veterana. Po domluvě s antibiotickým centrem byla zahájena terapie meropenemem v dávce 1 gram třikrát denně a po odečtení citlivostí byla terapie eskalována o trimethoprim-sulfamethoxazol v dávce 960 mg dvakrát denně. Tato dvojkombinace byla podávána po dobu čtrnácti dnů. Pro postupné zlepšení klinického stavu byl možný převod na perorální monoterapii trimethoprim-sulfamethoxazolem. Pobyt na jednotce intenzivní péče byl komplikován iatrogenním pneumotoraxem po kanylaci vena subclavia dextra s nutností hrudní drenáže po dobu deseti dnů. Po třech týdnech byla nemocná v kardiopulmonálně kompenzovaném stavu, rehabilitující do chodítka, přeložena na standardní oddělení, laboratorně s klesajícími známkami zánětu. Zde byla hospitalizována ještě další tři týdny a poté propuštěna do domova se zvláštním režimem.

Diskuse

Nokardióza je vzácná bakteriální nákaza, která je způsobena rodem Nocardia z řádu Actinomycetales. Jde o grampozitivní až gramlabilní a částečně acidorezistentní mikroorganismy. Příbuzné mikroorganismy jsou rody Mycobacteria, Corynebacteria, Actinomyces a jiné. Mikroskopicky se podobají zejména Actinomyces, na rozdíl od nich však rod Nocardia roste v aerobních podmínkách. Rod Nocardia zahrnuje více než 80 druhů, z nichž minimálně 33 druhů způsobuje lidská onemocnění^{(1, 2)}. Nejčastějšími původci ve světě jsou N. asteroides sensu stricto, N. farsinica, N. nova, N. transvalensis a Nocardia brasiliensis⁽¹⁾. Prevalence druhu je rozdílná dle zeměpisného regionu. Přirozeně se nacházejí v půdě, kde rozkládají rostlinnou hmotu, a ve vodě. Nejčastější bránou vstupu je inhalace nebo přímá inokulace do kůže. Sekundárně se pak může onemocnění šířit hematogenně a má schopnost pronikat prakticky do jakékoliv tkáně. Toto onemocnění postihuje zejména imunokompromitované nemocné. Rizikovými faktory jsou užívání glukokortikoidů, transplantace orgánů, malignity, HIV, diabetes mellitus, alkoholismus, chronické granulomatózní onemocnění, chronická obstrukční plicní nemoc, tuberkulóza a další. Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů v těchto kategoriích je toto onemocnění na vzestupu. Podle postižených orgánů se onemocnění rozděluje na plicní, postihující centrální nervovou soustavu, kožní a diseminovanou formu. Toto onemocnění je velmi zrádné, neboť neexistuje specifický klinický obraz, a měli bychom na něj pomýšlet u imunokompromitovaných pacientů, zejména u těch, kteří mají současné postižení CNS a kůže nebo plic. Onemocnění má sklon k relapsům. Plicní forma tvoří více než dvě třetiny případů, obvykle jde o primární místo infekce. Projevy jako horečka, kašel, dušnost, únava, úbytek na váze, hemoptýza či pleurální bolesti jsou běžnými projevy širokého spektra plicních onemocnění. Zobrazovací metody mohou ukázat různorodé nálezy od lobární konsolidace, subpleurální plaky po jedno- či mnohočetné nodulární postižení. V počátku je tak nokardióza často misinterpretována jako tuberkulóza, invazivní mykotické onemocnění či malignita. Téměř polovina plicní nokardiózy diseminuje mimo plíce, nejčastěji do mozku. CNS forma je málokdy izolované postižení nokardiózou, vždy je nutné pátrat po plicním nebo kožním ložisku, ačkoliv primární zdroj může být již zhojen. Nocardia typicky vytváří absces v kterékoliv části mozku. Příznaky se neliší od abscesů jiné etiologie, tedy horečka, cefalea, meningismus, křeče, neurologické příznaky. U pacientů, kteří jsou imunokompetentní, může být CNS forma klinicky němá, perzistující i roky, a u těchto pacientů může být absces chybně diagnostikován jako novotvar špatně přístupný k biopsii. Mnohem vzácněji se CNS forma prezentuje jako meningitida. V tomto případě je nález v mozkomíšním moku stejný jako při purulentní meningitidě. Kožní forma může postihovat kůži, lymfatické uzliny a může se také prezentovat formou mycetomu. Bránou vstupu je přímá inokulace do kůže, nejčastěji na dolních končetinách a na zádech. Zdrojem může být nejčastěji poranění se o trn, kousnutí hmyzem či zvířaty. Jsou známy případy přenosu nákazy u pacientů po chirurgických výkonech, při převazech ran nebo u nemocných se zavedenými centrálními žilními katétry^{(3, 4, 5)}. Kožní léze nejsou rozlišitelné od jiných pyogenních infekcí. Mycetom je již chronická forma, kdy po inokulaci do kůže vzniká nebolestivý zvětšující se nodul s chronickou zánětlivou odpovědí. Tato léze se může šířit do přilehlých svalů a kostí a v této fázi často nereaguje na antibiotickou terapii. Diseminovaná forma Nocardia může diseminovat z plicního nebo kožního ložiska prakticky do všech tkání^{(1, 6)}. Předpokládá se, že rozsev probíhá hematogenní cestou, nicméně průkaz rodu Nocardia z hemokultur není příliš častý. Skoro v polovině případů je u diseminované formy postižen CNS. Jak již bylo řečeno, postižena může být téměř jakákoliv tkáň, namátkou srdeční chlopně, oči, ledviny, prostata, štítná žláza aj. Z výše uvedeného je zřejmé, že určení správné diagnózy, pokud není na onemocnění myšleno, je nesnadné. Klinický obraz je nespecifický, zobrazovací metody taktéž nemají charakteristický popis, kultivace je obtížná (dlouhá kultivační doba). Histologicky je nejčastěji přítomna nekróza s abscesovými formacemi, mohou napodobovat tuberkulózní granulomy s centrální nekrózou. Přesný a rychlý výsledek lze zjistit metodou PCR. Přesné určení se v České republice provádí v Národní referenční laboratoři v Trutnově. Prognóza je závislá na formě a tíži onemocnění. U kožní formy je procento uzdravení téměř 100 %, u plicní formy 90 %, u diseminované 60 % a u mozkového abscesu 50 %. Léčba je především anti­biotická. Schéma antibiotické terapie a délka užívání jsou uvedeny v tabulce č. 1 a 2⁽⁶⁾. Chirurgická intervence je nutná u mozkového abscesu a empyému. U pacientů s imunosupresivní terapií je vhodné tuto léčbu ukončit, a pokud to není možné, např. u transplantovaných pacientů, tak alespoň snížit na nejnutnější minimální dávku. V našem případě se jednalo o imunosuprimovanou pacientku, která nevykazovala klinické známky infekce. V úvodu hospitalizace bylo pomýšleno na metastatický proces, a pokud by byl CT nález takto uzavřen, nadále by se nemocné dostalo „pouze“ paliativní léčby. Otázkou však zůstává, zda meningeom tentoria byl opravdu meningeom či absces, vzhledem k věku nemocné a uložení ložiska nebyla indikována neurochirurgická intervence.

Závěr

Cílem této kazuistiky bylo poukázat na vzácné onemocnění, které je v České republice známo spíše neurochirurgickým pracovištím pro několik záchytů v mozkových abscesech (kazuistiky), ačkoliv plicní forma je častější. Onemocnění postihuje zejména imunokompromitované pacienty, kterými křehcí senioři jistě jsou, a může napodobovat různá onemocnění, jako je tuberkulóza nebo ve výše uvedené kazuistice metastatický proces. Na rozdíl od těchto nemocí má však plicní forma v případě adekvátní léčby dobrou prognózu.

MUDr. Michaela Kadlecová,

MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.,

MUDr. Jiří Zajíc

III. interní gerontometabolická klinikaLF UK a 

FN Hradec Králové

Michaela Kadlecová

e-mail: michaela.kadlecova@seznam.cz

Je absolventkou Lékařské fakulty UK v Plzni. Od roku 2012 pracuje na III. interní gerontometabolické klinice LF UK a FN Hradec Králové. V roce 2017 získala základní odbornost v oboru geriatrie.